Kardiomyopathie hypertrophische I42.1; I42.2

Liouville und Hallopeau, 1869

Häufigste genetische (90% der Fälle), autosomal dominant vererbte, seltener sporadisch auftretende Herzerkrankung bei der das Herzgewicht auf das 2-3fache der Norm erhöht ist, mit Hypertrophie der Kammerwände und des Septums bei eher kleinem Ventrikellumen. 

Inzidenz 19/100.000/Jahr; Prävalenz: 1/500; m: w=1:1; Damit ist die HCM die häufigste durch einen Erbgutfehler ausgelöste Herzerkrankung.

Große heterogene Variabilität (> 1400 Mutationen in  >27 Genloci). Mutationen betreffen in erster Linie Gene, die Proteine des kardialen Sarkomers kodieren. 2/3 aller Mutationen betreffen die Gene MYH7 (Chromosom 14q12 – kodiert die Beta-Myosin-Schwerkette), etwa 35% der Fälle, MYBPC3 (Chromosom 11p11.2 – kodiert das Myosin-bindende Protein C), etwa 30% der Fälle und TNNT2 (Chromosom 1q32 – kodiert Troponin T), etwa 15% der Fälle. Weiter betroffen sind TPM1 (alpha-Tropomyosin), TNNI3 (Troponin I), ACTC (Actin), KLHL24 (=Mitglied der Familie der Kelch-ähnlichen Proteine, die als substratspezifische Adaptoren für Cullin E3-Ubiquitin-Ligasen fungieren. Die Folge sind Anhäufungen von Desmin-Intermediärfilamenten) u.a.

Eine klare Genotyp/Phänotyp-Korrelation ist bisher nicht gelungen.      

Viele Patienten haben keine oder nur milde klinische Symptome. Wenn symptome auftreten ähneln sie auskultatorisch dem systolischen Austreibungsgeräusch der Aortenstenose.

Die Hypertrophe Kardiomyopathie ist charakterisiert durch eine meist asymmetrische Verdickung (Hypertrophie) der Muskulatur der linken Herzkammer. Bei einem Teil der Fälle kommt es zu einer unter Belastung zunehmenden Verengung (Obstruktion) der linksseitigen Ausflussbahn (Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, HOCM) und im Verlauf zu einer Versteifung (mit verminderter Dehnbarkeit) des Herzmuskels (Compliancestörung).

Die entstehende Hypertrophie ist unterschiedlich im Ventrikel verteilt:

• Generelle Hypertrophie (hypertrophe nicht obstruktive  Kardiomyopathie)
• Hypertrophie des Septums im Bereich des Ausflusstraktes mit Obstruktion der Ausflussbahn (hypertroph obstruktive Kardiomyopathie, HOCM)
• Hypertrophie die v.a. die Herzspitze betrifft (apikale hypertrophe Kardiomyopathie)

Bei allen Formen führt die Hypertrophie zu einer diastolischen Dysfunktion mit Füllungsbehinderung des Ventrikels und einer Stauung in das pulmomnalvenöse System hinein. Bei der hypertroph obstruktiven Kardiomyopathie kommt es weiterhin zu einer Mitralinsuffizienz.    

Hauptbeschwerden sind Belastungsdyspnoe Palpitationen und Synkopen. Auskultatorisch: Auftreten eines systolisches Geräusches und eines 3. Herztons möglich. Bei Kindern sollte das Auftreten pektanginöser Beschwerden Anlass zu regelmäßigen Kontrollen hinsichtlich einer HCM sein. Kinder sind lange symptomlos und können plötzlich versterben. Prognose umso ungünstiger, je früher die Symptome eintreten.

Klinik (s.o.)

Auskultation: Bei HOCM spätsystolisches spindelförmiges Geräusch, durch körperliche Belastung verstärkt.  

EKG: Linkshypertrophiezeichen, Pseudoinfarktbilder, ventrikulären Arrhythmien.

Echokardiographie: Das Septum ventriculorum ist häufig stärker als die Hinterwand des linken Ventrikels verdickt. Verhältnis von Septumdicke zu freier Wand (S: P) >1,3:1 bis zu Extremwerten von >3:1. Diese asymmetrische Septumhypertrophie (>13mm) kommt in 90% der Fälle vor und betrifft typischerweise entweder das gesamte trabekuläre Septum oder seinen subvalvulären, mittleren oder apikalen Anteil. Seltener befindet sich die Hypertrophie an der mittventrikulären linken freien Wand oder apikal. Bei Kindern ist die Diagnosestellung anhand der Septumhypertrophie problematischer, da das Septum in sich entwickelnden Herzen physiologisch verdickt sein kann.

MRT: Druckgradient, Anatomie und Funktion des Herzens. Späte Aufnahme von Gadolinium in der MRT als Ausdruck einer extensive Fibrose (>15% des Myokards).

Myokardbiopsie:  Das histologische Bild ist nicht spezifisch. Auffällig sind Verzweigungsstörungen der hypertrophierten Herzmuskelzellen (Durchmessern um die 4o µm) mit Fehlen der normalen parallelen Anordnung durch vermehrte seitliche Verzweigungen. Weiterhin bizarre und vergrößerte Kerne mit perinukleärem Hof sowie teilweise vorliegende Doppelkernigkeit. Auffällige Desorganisation des Myokards mit winklig bis wirbelig zueinander verlaufenden Muskelfasern  und abnormer Seit-zu-Seit-Verbindung. Um die Diagnose HCM stellen zu können, muß die Desorganisation >5% des Gewebes erfassen.

Kardiomyopathien anderer Genese

• Hypertensive Herzerkrankungen (Arterielle Hypertonie)
• Ausschluß einer Aortenstenose
• Speicherkrankheiten (Morbus Fabry, Amyloidose)
• Bei Pat. > 55 Jahren, Ausschluss einer Transthyretin-Amyloidose
• Andere genetisch neurogene Störungen (z.B. Noonan-Syndrom: mit Kleinwuchs, tiefer Haaransatz im Nacken, Café-au-lait-Flecken. Nicht obstruktive hypertrophische Kardiomyopathie teilweise deutlich stärker ausgeprägt)

Meiden schwerer körperlicher Belastung.

Perkutane transluminale septale Myokard-Ablation (PTSMA): Auslösung einer lokalisierten septalen Myokardnekrose durch gezielte Alkoholinjektion.   

Transaortale subvalvuläre Myektomie (TSM): gut dokumentierte Prognoseverbesserung. Durch die Aortenklappe hindurch wird überschüssiges Muskelgewebe im Ausflusstrakt der linken Herzkammer entfernt. Erfolgsquote und Risiken sind ähnlich der Alkoholablation, das Verfahren ist allerdings deutlich invasiver.

Herztransplantation (TX): bei Patienten mit dilatativem Verlauf (NYHA III und NYHA IV)

Jährliche Sterberate bei unselektierten erwachsenen Patienten bei ca. 1%. Aufteten von ventrikulären Arrythmien. Bes. häufig bei jugendendlichen Patienten mit Tropinin-T-Mutationen (TNNT2-Gen).  

Die HCM in ihrer auskultatorisch stummen Form ist eine der häufigsten Ursachen des plötzlichen Herztodes bei jungen Sportlern!

1. Battegay E (2017) Differenzialdiagnose innerer Krankheiten. Georg Thieme Verlag S.273
2. Salman OF et al. (2018) Inherited Cardiomyopathies and the Role of Mutations in Non-coding Regions of the Genome. Front Cardiovasc Med 5:77. 
3. Towe EC et al. (2015) Genotype-Phenotype Correlations in Apical Variant Hypertrophic Cardiomyopathy. Congenit Heart Dis 10: E139-145.