Sklerodermie zirkumskripte (Uebersicht)L94.0

Thieial 1845; Gintrac 1847;  

Heterogene Gruppe von chronischen, in Schüben verlaufenden, sklerosierenden Bindegewebserkrankungen der Haut, die je nach Subtyp und Lokalisation unterschiedliche Beteiligungen hautnaher Strukturen wie Fettgewebe, Muskulatur, Gelenke und Knochen aufweisen. Ein Befall innerer Organe wie z.B. Herz, Lunge, Niere oder Gastrointestinaltrakt ist bei der zirkumskripten Sklerodermie eine absolute Rarität; ein Übergang in eine systemische Sklerodermie kommt nicht vor.  

Die klassischen Form (Morphea-oder Plaque-Typ) ist i.A. initial charakterisiert durch eine, unscharf begrenzte, zart gesättigte Rötung, die sich zentrifugal ausdehnt, zentral allmählich abblasst. In der Folge kommt es zur Ausbildung einer plattenartigen, wachs- bis brettharten Verhärtung mit umgebendem, entzündlichem Randsaum (Lilac-Ring), der auf eine weitere entzündliche Progression deutet. Der Verlauf des Plaque-Typs der zirkumskripten Sklerodermie (Morphea) ist heterogen mit Remissionen innerhalb von 2 Jahren, jedoch auch längerfristigem Bestehen, bei rund 15% der Patienten auch noch nach 10 Jahren. Insgesamt zeichnet sich die Erkrankung durch einen wechselhaften Verlauf mit Remissionen und Rückfällen aus. Bei gleichzeitigem Bestehen mehrerer Krankheitsherde können versch. Entwicklungsstufen der Läsionen auch nebeneinander bestehen.

Eine klinische (und wahrscheinlich auch pathogenetische) Besonderheit stellen die lineare/bandförmige Varianten dar. Meist im frühen Kindesalter beginnend, können sie am Capillitium zur kutan-subkutan-ossären Atrophie (en coup de sabre, Parry-Romberg-Syndrom) mit orbitaler oder auch orodentaler Beteiligung führen, an den Extremitäten je nach Ausprägung zu schweren ossären und muskulären Wachstumsstörungen (diese Fälle sind frühzeitig immunusppressiv zu behandeln).  

Man unterscheidet je nach Form, Größe und Sitz der sklerotischen Bindegewebsverhärtung 3 klinische Typen und verschiedene Sonderformen:

Typ I Plaqueförmige zirkumskripte Sklerodermie (ZS) mit Varianten (ca. 70% der Erwachsenen und bei ca. 30% der Kinder):

• Varianten:
  • Plaque- oder Morphea-Typ auch limitierte Form der ZS (etwa 60% des ZS-Gesamtkollektivs) 
  • generalisierte Form der zirkumskripten Sklerodermie (Maximalvariante des Plaque- oder Morphea-Typs)
  • bullöse, zirkumskripte Sklerodermie (bullöse Variante des Plaque-Typs)
  • kleinfleckige, zirkumskripte Sklerodermie (Guttata-Typ)
  • unilaterale, zirkumskripte Sklerodermie
  • Atrophisierender Typ (Atrophodermia idiopathica et progressiva) (etwa 20% des ZS-Gesamtkollektivs)

Typ II Lineare/bandförmige zirkumskripte Sklerodermie (10-30% der Erwachsenen und ca. 65% der Kinder):

• Varianten:
  • Extremitäten-Typ (Sonderform: pansklerotische zirkumskripte Sklerodermie, auch: Disabling pansclerotic morphea als Maximalvariante des Typ II) mit potenzieller Störung des Extremitätenwachstums
  • Sclérodermie en coup de sabre (zusammen mit dem Parry-Romberg-Syndrom, ca. 14% der Kinder)
  • Parry-Romberg-Syndrom (Hemiatrophia faciei progressiva)

Typ III Profunde, zirkumskripte Sklerodermie (ca.12% der Kinder):

• Sonderformen: 
  • Sklerofaszie (deep morphea, Morphea profunda)
  • eosinophile Fasziitis (Typ Shulman).

In einer AWF-Leitlinie werden  4 Untergruppen unterschieden (limitierte CS; generalisierte CS; lineare CS, tiefe CS; als Sonderformen gelten (s.o): Pansclerotic disabling disease of children (foudroyant fortschreitende generalisierte zirkumskripte Sklerodermie); Parry-Romberg-Syndrom ; Eosinophile Fasziitis.

Die Inzidenz liegt im Gesamtkollektiv bei 2/100.000. Bei Kindern und Adoleszenten werden analoge Inzidenzen angegeben. Die Erkrankung tritt vorwiegend bei Weißen (85%) auf, bei Schwarzen zu 5% und bei Asiaten zu 3%.

Studien mit genomweiter Assoziation wurden an großen multinationalen Patientenkohorten durchgeführt. In einer US-amerikanischen Studie lag das relative Risiko, eine lokalisierte Sklerodermie zu erben, bei < 2 % im Vergleich zu < 0,1 % in der Allgemeinbevölkerung. 10-30 % der Patienten gaben an, eine Autoimmunerkrankung in der Familiengeschichte zu haben (Torok KS et al.2019).

Erkenntnisse über die Pathogenese der Morphea werden häufig aus Studien zur systemischen Sklerose extrapoliert, da die histopathologischen Merkmale der Haut ähnlich sind; klinisch gesehen handelt es sich jedoch um zwei verschiedene Krankheiten, die sich in der Demografie, den klinischen Merkmalen, dem Krankheitsverlauf und der Prognose unterscheiden. Hinsichtlich ihrer Pathogenese werden  genetische (Korrelation mit HLA-B8, DR1, DR5), immunologische, autoimmunologische,  hormonelle, virale, bakterielle, toxische, traumatische, medikamentöse, neurogene oder vaskuläre Faktoren diskutiert. Die "Radiation-induced morphea" wird als eine seltene Komplikation einer Strahlentherapie (Radiation-Recall) interpretiert (Spalek M et al. 2015). Die Lineare zirkumskripte Sklerodermie kann in seltenen Fällen als komplikative Nebenwirkung einer TNF-alpha-Antagonisten-Therapie auftreten.     

• Genetik: Es wird erwartet, dass das Kandidatengen für die Vererbungsanfälligkeit einzelne Nukleotidveränderungen (Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) aufweisen. Die dominante Region, die mit der lokalisierten Sklerodermie assoziiert ist, ist ein Haupthistokompatibilitätskomplex. HLA-Klasse-I- und -Klasse-II-Allele werden mit der Entwicklung der lokalisierten Sklerodermie in Verbindung gebracht, obwohl es bei familiären Fällen keinen gemeinsamen HLA-Haplotyp bei betroffenen Personen in verschiedenen Familien gibt. Innerhalb von Familien haben Patienten mit Morphea mindestens einen HLA-Haplotyp gemeinsam, während andere Familienmitglieder mit identischen HLA-Haplotypen nicht erkrankten. Die Rolle des genetischen Faktors wurde durch den zytogenetischen Nachweis von Chromosomenbrüchen als Folge eines abnormen DNA-Reparaturprozesses untermauert. 

  Bei der linearen ZS werden als Entstehungsursachen neben Traumata, Infektionen, genetischen Faktoren auch embryonale Störungen vermutet; u.a. eine epigenetische Mosaikkonstellation (s.u. Mosaik, kutanes).  Auch beim Plaque-Typ der zirkumskripten Sklerodermie können kutane Mosaikmuster nachgewiesen werden. 
  

• Infekte: Insbes. bei jungen Pat. können Borrelieninfektionen eine zirkumskripte Sklerodermie initiieren (Borrelia associated early-onset morphea/Borrelien-spezifische Antigene wie OspA oder OspC haben ein hohes antigenes Potenzial und können autoreaktive Prozesse in Gang setzen). S.u. Borrelien.
• Autoimmunologische Komponenten: Zunehmend setzt sich die Meinung durch, dass eine autoimmunologische Komponente pathogenetisch relevant ist (autoimmunologische und rheumatische Erkrankungen in der Familie, begleitende rheumatische oder autoimmunologische Erkrankungen, ANA +). 
• Molekulare Ursachen:  Smad-Proteine scheinen auf Molekularebene eine Rolle bei Fibrosierungs-Prozessen zu spielen. Studien haben gezeigt, dass nach UVA1-Phototherapie die Expression vom Smad7 mRNA in klinisch betroffenen Arealen vermindert ist. Des Weiteren scheinen antimikrobielle Peptide und proinflammatorische Zytokine wie z.B. IL-6 und IL-8 pathogenetisch eine Rolle zu spielen. IL-6-mRNA, IL-8-mRNA und ß-Defensin-mRNA waren nach UVA1-Phototherapie ähnlich wie bei den Smad-Proteinen in klinisch betroffenen Arealen erniedrigt. 

Manifestationsgipfel: 1.-4. Lebensjahrzehnt;  die Subtypen der zirkumskripten Sklerodermie und die extrakutanen -Assoziationen unterscheiden sich bei Erwachsenen und bei Kindern. Umschriebene oberflächliche (Plaque-Typ) und generalisierte Morphea sind bei der zirkumskripten Sklerodermie im Erwachsenenalter häufig, während lineare Sklerodermie, sowohl lineare Subtypen an Rumpf/Extremitäten als auch lineare Subtypen am Kopf, bei der zirkumskripten Sklerodermie im Kindesalter häufiger vorkommen.

w:m= 4:1; dieses Verhältnis trifft sowohl für Erwachsene wie auch für Kinder zu.

Alter bei Erstmanifestation: 

• Kinder v.a. um das 8. LJ., aber auch bereits ab dem 2. LJ. beginnend (bei 35% des Gesamtkollektivs liegt die Erstmanifestation im Kindesalter).
• Erwachsene zwischen dem 20.-50. LJ (bei 65% des Gesamtkollektivs liegt die Erstmanifestation im Erwachsenalter).

Gehäuft werden bei Familienangehörigen Autoimmunerkrankungen wie chronische Polyarthritis oder Lupus erythematodes gefunden.

V.a. sind Stamm (58%), untere Extremitäten (24%), obere Extremitäten (12%) oder Kopf (6%) betroffen. Schleimhautveränderungen sind selten vorhanden. Charakteristisch ist eine Aussparung der perimamillären und der genitoanalen Regionen. Bei Befall der weiblichen Brust, bleiben die areolären Anteile frei. Sie können sich bei Befall der Umgebung hernienartig vorwölben. 

Bei Sitz einer zirkumskripten Skelrodermie im Bereich der Mundschleimhaut oder des Zahnfleiches kann eine Alveolyse auftreten. In den meisten Fällen mit Mundschleimhautbeteiligung stellt diese eine topische Fortsetzung der Hautsklerodermie dar. Analoges findet sich im weiblichen Genitalbereich. Sitz einer zirkumskripten Skelrodermie an der Penisschleimhaut wurde zwar beschrieben. Eine sichere Abgrenzung zum Lichen sclerosus et atrophicus dürfte aber schwierig sein.     

Auffällig ist das Fehlen von Läsionen an Orten die Sitz von apokrinen Drüsen sind. Gelegentlich kommt es zu einer Betroffenheit von Muskeln (Myosklerose - bzw. Muskelatrophie) und Faszien.

In der älteren Literatur schon beschrieben ist das Auftreten der zirkumsripten Sklerodermie in alten Impfnarben, auf postoperativen Narben, an Orten einer abgeheilten Zosterinfektion (s.a. unter isotopischer Antwort), einer Impetigo contagiosa, einer Tinea corporis oder über einer Varikose (zitiert n. Korting GW 1958).    

Beim Typ I der zirkumskripten Sklerodermie (limitierte Form) werden verschiedene Varianten beobachtet:

• Klassischer Plaque- oder Morphea-Typ: Meist schmerzlose, chronisch stationäre oder progressive, an Stamm und Extremitäten lokalisierte, unterschiedlich große (0,5-30,0 cm oder größere), rundliche oder ovale, auch großflächig konfluierte, sich zentrifugal ausdehnende, scharf begrenzte, weiße, rote oder braune flächige Indurationen. Im Zentrum der Indurationen kommt es  häufig zur Ausbildung einer weißen oder gelben, harten, mit der Unterlage verbackenen Platte, in der die Follikelstruktur fehlt (Zerstörung der Haarfollikel). Häufig sind diese plattenartigen Indurationen von einem ringförmigen, blauvioletten bis fliederfarbenen Erythemsaum umgeben = Lilac Ring (Zeichen der Progression). Die Läsionen der zirkumskripten Sklerodermie können rundlich bis oval, auch landkartenartig gegliedert sein. Nachweislich sind auch kutane Mosaikformationen (z.B. Schachbrettmuster - s. Abbn.), die auf postsomatische Mutationen in bisher noch unbekannten Genen hinweisen.   
• Bei der Atrophodermia idiopathica et progressiva handelt es sich um eine primär atrophisierende Variante des Plaque-Typs mit großflächigen, kaum indurierten, rot-braunen oder roten, leicht eingesunkenen atrophischen Arealen.
• Die Guttata-Form (auch Konfetti-Typ) der zirkumskripten Sklerodermie (Morphea guttata) zeigt meist disseminierte, rumpfbetonte gelblich-weißliche, oberflächlich glänzende, wenig indurierte, kaum 1 cm große Flecken, Papeln oder Plaques. Initial können zart rote Flecken imponieren.
• Die "generalisierte Form der zirkumskripten Sklerodermie" liegt nach der AWF-Leitlinie dann vor, wenn mindestens drei anatomische Lokalisationen betroffen sind. Bevorzugt betroffen sind Rumpf, Oberschenkel und die Lumbosakralregion. Die Plaques treten häufig symmetrisch auf und können zu größeren Arealen konfluieren, dann mit Bewegungsstörungen verbunden. Als äußerst schwer verlaufend stellt sich die sehr seltene "Disabling pansclerotic morphea" dar, die als Maximalvariante der generalisierten CS einzuordnen ist (s. Abb.). Die Kombination linearer und disseminierter großflächiger Areale mit nur geringer Regressionstendenz der Fibrose führt häufig schon im Kindesalter zu Kontrakturen und Wundheilungsstörungen.

Typ II der zirkumskripten Sklerodermie (lineare oder bandförmige zirkumskripte Sklerodermie):

• Streifenförmige oder bandartige oder systematisierte Indurationen mit Verlauf in Längsrichtung (segmentale Ausrichtung? Blaschko -Linien?). Lokalisation: v.a. an den Extremitäten (bandförmige zirkumskripte Sklerodermie) oder am Kapillitium (häufig an der Stirn: Sklerodermie en coup de sabre) gefunden. Diese können als milde verlaufende Formen unter Hyperpigmentierungen abheilen. Häufiger jedoch sind derbe sklerotische Streifen, die über Gelenke hinwegziehend zu Bewegungseinschränkungen führen. Die lineare zirkumskripte Sklerodermie vom Typ "en coup de sabre" wird meist frontoparietal, meist paramedian von den Augenbrauen bis in die behaarte Kopfhaut (läsionale Alopezie) hinein gefunden. Hierbei ist eine fokale Beteiligung des ZNS auszuschließen. Als Variante der linearen zirkumskripten Sklerodermie ist die sog. progressive faziale Hemiatrophie (Hemiatrophia faciei progressiva) anzusehen.

Typ III der zirkumskripten Sklerodermie:

• Die profunde zirkumskripte Sklerodermie (deep morphea) ist der seltenste Subtyp der zirkumskripten Sklerodermie (<5% der Patienten). Hierbei lassen sich plattenartige oder knotige Indurationen im subkutanen Fettgewebe und den anliegenden Faszien ( Sklerofaszie, eosinophile Fasziitis) palpieren. Dabei kann die überdeckende Haut unbeteiligt über der Induration verschieblich sein. Die Veränderungen manifestieren sich gelegentlich symmetrisch, bevorzugt an den Extremitäten. Sie kann schon im Kindesalter auftreten und sich teilweise auch ohne eine vorangehende entzündliche Reaktion manifestieren.

Bei etwa 20% wurden in einer Übersichtsarbeit bei Erwachsenen (s.a Sklerodermie, zirkumskripte juvenile) extrakutane Manifestationen beobachtet, wobei diese (abgesehen von Skelett-und Muskelveränderungen bei den linearen Formen) klinisch keine Rolle spielen :

• Skelett (25-44%): Polyarthritis, Osteoporose.
• Magen-Darm-Trakt (ca. 12%): Dysphagie, gastroösophagealer Reflux, Diarrhoe, Obstipation.
• Genitaltrakt: 38% der Pat. leiden unter einem Lichen sclerosus et atrophicans.
• Lunge (7%): Fibrose (Belastungs- und Ruhedyspnoe), Husten, Zyanose.
• Muskel: Myopathie (Schwächegefühl), Schmerzen.
• Herz: Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Perikarderguss.
• Niere: Proteinurie, Insuffizienz, Hypertonie.
• Leber: Primär-biliäre Zirrhose
• Neurologische Symptome: MS (7-10fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung).

Autoimmunologische Begleiterkrankungen: Lupus erythematodes, systemischer (58 fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung); Vitiligo (3,5 fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung; Psoriasis vulgaris (1,4-5fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung).

Antinukleäre Antikörper: Die Angaben sind (schwankend je nach Literatur und Typ). 30–70% der Patienten sind positiv für antinukleäre Antikörper (ANA), auch der Anti-Topoisomerase-II-alpha-Antikörper (76%) ist detektierbar wie auch der Anti-Einzelstrang-DNA-Antikörper (in breiter Streuung je nach Untersuchung zwischen 4% und 60%). Dies könnte ein Hinweis auf eine systemische entzündliche Aktivität sein. Wichtig: die Antikörper korrelieren nicht mit der klinischen Aktivität und Schwere, mit Ausnahme bei der linearen/bandförmigen zirkumskriptenSkelrodermie. 

Jüngste prospektive Untersuchungen von Serumzytokinen bei zirkumskripter Sklerodermie haben potenzielle Blutmarker für die Krankheitsaktivität ermittelt, darunter CXCL9 (Torok KS et al. 2019/s.a. CXCL9-Gen). Die Wertigkeit dieser Marker ist jedoch unklar; sie sind in der klinischen Praxis noch nicht allgemein verfügbar. 

Entzündliches Stadium: Dichtes entzündliches Infiltrat, vor allem aus Lymphozyten. Ödematöse Verquellung der Kollagenfaserbündel. Septale Pannikulitis in den oberen Anteilen des Fettgewebes mit schütteren oder auch knotigen Rundzellinfiltraten, auch Eosinophilen und Plasmazellen  an der dermo-subkutanen Grenze. Selten Bildung von Keimzentren. Umschließung von Fettgewebslobuli durch kollagene Bündel.

Sklerotisches Stadium: Breite Vermehrung des dermalen Bindegewebes zu Lasten des subkutanen Fettgewebes. Homogenisierte verbreiterte Kollagenfaserbündel verlaufen parallel zur Hautoberfläche. Atrophische Adnexe, schlitzförmige verengte Gefäße. Eingemauerte ekkrine Schweißdrüsen. Eher schüttere perivaskuläre und diffuse lymphozytäre Infiltrate. Knotige Verdichtung der Infiltrate an der Grenze zur Subkutis. Breite, homogenisierte und auch ödematisierte Fettgewebssepten mit schütteren Rundzellinfiltraten.

Charakteristisches klinisches Bild. Die histologische Untersuchung ist diagnosestützend aber selten beweisend.

Frühe entzündliche Phase der limitierten ZS (Morphea) 

• Lichen sclerosus
• Vitiligo (wichtige Abgrenzung bei Befall der Genitoanalregion; Histologie ist hierbei diagnostisch)  
• Erythema chronicum migrans
• kutane Mastozytose  
• Granuloma anulare  
• Bestrahlungsdermatitis (Strahleninduzierte Morphea) 
• Mycosis fungoides  
• Arzneimittelreaktionen

Spätes Stadium der limitierten ZS (Morphea) mit  führender Hyperpigmentierung.

• postinflammatorische Hyperpigmentierung  
• Lichen planus actinicus  
• Café-au-Lait-Flecken  
• Erythema dyschromicum perstans

Spätes Stadium der limitierten ZS (Morphea) mit  führender Atrophie  

• Acrodermatitis chronica atrophicans  
• Lipodystrophie  
• Lichen sclerosus: (wichtige DD zur kleinfleckigen zirkumskripten Sklerodermie; Histologie ist hilfreich jedoch nicht immer beweisend; zirkumskripte Sklerodermie befällt im Gegensatz zu Lichen sclerosus et atrophicus nie die Schleimhäute der Genitialien)  
• Narben
• Strahleninduzierte "Morphea"
• Necrobiosis lipoidica (Histologie ist in Zusammenhang mit dem klinischen Befund diagnostisch).

Generalisierte ZS  

• systemische Sklerodermie (bei der zirkumskripten Sklerodermie fehlen ANA und der Organbefall)  
• Pseudosklerodermien  
• Scleroderma adultorum Buschke  
• Skleromyxödem  
• sklerodermiforme graft-versus-host disease  
• Mischkollagenose  
• nephrogene systemische Fibrose (Leitsymptome: Niereninsuffizienz, rapider Verlauf, Gadolinium-Anwendung bei MRT-Untersuchungen).

Lineare ZS vom Typ en coup de sabre  

• Pannikulitiden  
• progressive partielle Lipodystrophie  
• fokale dermale Hypoplasie  
• Steroidatrophie
• Lupus erythematodes profundus

Obwohl die zirkumskripte Sklerodermie in der Regel keine inneren Organmanifestationen wie interstitielle Lungenerkrankung oder Herzrhythmusstörungen aufweist, ist die läsional unterliegenden Gewebekompartimente bei diesem Klientel häufig betroffen, was zu Morbidität führt. Die Häufigkeit der extrakutanen Beteiligung bei zirkumskripter Sklerodermie schwankt in der Literatur zwischen 20 und 70 %, je nachdem, ob die Daten retrospektiv oder prospektiv erhoben wurden, wobei prospektive Bewertungsdaten mehr Manifestationen erfassen.

• Skelettsystem: Die häufigsten extrakutanen Manifestationen über alle Kohorten hinweg sind muskuloskelettale Manifestationen, einschließlich Arthralgien, Arthritis, Gelenkkontrakturen, Myositis und Fasziitis, die mit krankheitsbedingten Gangstörungen, Funktionseinschränkungen, Muskel-, Knochen- und Gliedmaßenatrophie einhergehen, gefolgt von neurologischen, ophthalmologischen und zahnmedizinischen Problemen, die bei etwa 50 % der Patienten mit zirkumskripter Sklerodermie mit Kopfbeteiligung auftreten.
• Neurologische Komplikationen: Zu diesen Manifestationen gehören Krampfanfälle, Kopfschmerzen, Hemiparese, Hirnnervenlähmung, Sehnervenentzündung, Uveitis, Skleritis, trockenes Auge, atrophische Zahnwurzeln, Engstand der Zähne und Fehlbiss.
• Autoimmunologische Assoziationen: Assoziation zu anderen autoimmunologischen und rheumatologischen Erkrankungen, insb. Psoriasis vulgaris, Systemischer Lupus erythematodes, Multiple Sklerose und Vitiligo. Das Parry-Romberg-Syndrom kann mit einer Rassmussen-Enzephalitis assoziiert sein. Sie äußert sich durch eine einseitige zerebrale Beteiligung.  Assoziationen mit genitalem Lichen sclerosus sind beschrieben.  

Physiotherapie: Lymphdrainage, Massage, Krankengymnastik sind hilfreich. Insbes. bei linearen, gelenkübergreifenden Formen muss die Gelenkbeweglichkeit durch physikalische Therapie erhalten werden.

Die Biomechanische Stimulation (BMS) unterstützt die Förderung der Durchblutung und der tiefen Massage mit Lockerung des Gewebes.

Schwere Krankheitsbilder, die gelenkübergreifend, rasch progredient oder mit multiplen Herden in sichtbaren Arealen auftreten, sollten systemisch behandelt werden, wobei nach allgemeinem Konsens MTX am effektivsten ist.

Bei lokalisierter Manifestation sind auch topische Kortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren, alternativ zu oder in Kombination mit UV-Phototherapie möglich.

Vermeidung von lokalem Druck und Verletzungen (z.B. enger Hosenbund, drückende Schuhe am Fußrücken). Permanenter Druck kann bei vorhandener Sklerodermie zur Ausbildung neuer Herde führen.

Physiotherapie: Studien zur Effizienz einer Physiotherapie bei der zirkumskripten Sklerodermie existieren aus versch. Gründen nicht. Die Maßnahmen sind dennoch ein wichtiger begleitender Bestandteil in der multimodalen Behandlung der Erkrankung und werden im klinischen Alltag häufig eingesetzt.

• Insbesondere die gelenküberschreitende lineare zirkumskripte Sklerodermie sollte physiotherapeutisch behandelt werden.
• Bindegewebsmassage und manuelle Lymphdrainage können im sklerotischen Stadium begleitend zur Systemtherapie oder im Anschluss an eine Systemtherapie durchgeführt werden (1-2x/ Woche über 3-6 Monate)
• Krankengymnastik und Muskelaufbau sind bei dem linearen Subtyp der Extremitäten zwingend notwendig.

Glukokortikoide: Insbesondere beim Plaque-Typ in einer aktiven Phase, sind topische Steroide wirksam. Therapiedauer: etwa 3 Monate, mittel- bis hochpotente topische Steroide 1-2x/Tag streng läsional applizieren.

Intraläsionale Glukokortikoidapplikationen werden meist nur bei dem seltenen linearen Subtyp „en coup de sabre“ im aktiven Randbereich durchgeführt. Am häufigsten wird Triamcinolonacetonid 10-40 mg mit Lidocain 1:2 - 1:4 verdünnt intraläsional injiziert.

Vitamin D ₃ -Analoga ( Calcipotriol oder Tacalcitol) können einen Gewebe-erweichenden Effekt erwirken. Zur Pflege der trockenen, vulnerablen Haut eignen sich Cremes und Lotiones mit Harnstoff (Eucerin Urea Lotion, Lipoderm Urea) oder auch mit Nachtkerzensamenöl (Eucerin Omega 12% Lotion, Lipoderm Omega).

Topische Calcineurininhibitoren: Kleinere Pilotstudien und Fallberichte beschreiben den erfolgreichen Einsatz von Tacrolimus 0.1% unter Occlusion bei der Morphea. Die Effektivität dieses Therapieansatzes ist nicht hinreichend gesichert.

Imiquimod: Hierzu existieren wenige Fallserien und einige Kasuistiken. Nach 3-6 Monaten Therapie wurde eine deutliche Verbesserung von Dyspigmentierung, Sklerose und Erythem beschrieben. Die Effektivität dieses Therapieansatzes ist nicht hinreichend gesichert.

Empfohlen wird die konsequente Bestrahlung mit UVA1 in einer aufsteigenden Dosierung, beginnend mit 5 J/cm² bis zu 20 J/cm². Die entzündliche Komponente lässt sich so bereits nach 10-15 Behandlungen beherrschen. Bei bereits eingetretener Sklerose sollte die UVA1-Bestrahlung in der genannten Dosis beibehalten werden, bis das Gewebe weicher geworden ist. Neben der antiinflammatorischen Wirkung kommt es unter der UVA1-Bestrahlung zur Freisetzung von Kollagenase mit entsprechender Erweichung des kollagenen Bindegewebes.

Im Erwachsenenalter kann unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen eine hoch dosierte UVA1-Therapie durchgeführt werden. Hierdurch lässt sich ggf. auch die Sklerose und Hypopigmentierung zurückbilden.

In einer kontrollierten Studie zur Phototherapie bei der zirkumskripten Sklerodermie konnte gezeigt werden, dass UVA1 signifikant effektiver ist als Schmalband-UVB-Phototherapie.

Beim lineären Subtyp mit Gesichtsbefall oder Gelenkbeteiligung, bzw. Gefährdung des Längenwachstums sollte frühzeitig eine Therapie mit Methotrexat in Kombination mit einer systemischen Glukokortikoid-Pulstherapie eingesetzt werden (Prednisolon 1,0 g i.v. über 3 Tage/ 6 monatliches Therapieregime).

Bei generalisierter zirkumskripter Sklerodermie wurden Hochdosisprotokolle mit Steroidpulstherapie (1,0 g Prednisolon/Tag i.v. über 3 Tage) in Kombination mit einer MTX-Dauertherapie (15 mg/Woche MTX p.o.) mit gutem Erfolg eingesetzt. Auch bei dieser Variante ist die Therapie möglichst frühzeitig zu beginnen.

Ermutigende Resultate wurden mit der Low-dose Methotrexat-(Mono-)Therapie (15 mg/Woche MTX p.o. über einen Zeitraum von 24 Wochen) erzielt.

Weitgehend verlassen ist inzwischen die früher häufig eingesetzte Systemtherapie mit Penicillin G 10 Mega IE/Tag i.v. über 10 Tage (3 Zyklen im Abstand von 4 Wo.). Ausnahme: V.a. beim Vorliegen einer Borrelieninfektion.

D-Penicillamin: Behauptet im internationalen Schrifttum nach wie vor einen gewissen Stellenwert (persönliche Erfahrungen sind diesbzgl. negativ).

Bei sklerotisch bedingten Wachstumsstörungen, dermatogener Kontraktur, narbiger Alopezie ist die rechtzeitige operative Intervention indiziert.

Im Gesichtsbereich sollte ein spezialisiertes Zentrum der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, bei Beteiligung der Gelenke und Extremitäten ein spezialisierter Kinderchirurg bzw. Orthopäde aufgesucht werden.

Im Allgemeinen aktiver Verlauf über mehrere Jahre, danach brennt die Erkrankung aus, es bleiben die entstandenen Sklerosierungen bzw. Atrophien.

25% der Patienten erleiden ein Rezdiv. Dies kann noch nach Jahren der Latenz erfolgen. Eine besonders hohe Rezidivquote zeigt die lineare Form.

Hinweise für eine erhöhte Krankheitsaktivität und höhere Rückfallrate sind ein frühes Auftreten der zirkumskripten Sklerodermie, ANA-Positivität. 

Im anglo-amerikanischen Schrifttum wird zunehmend der Beriff Morphea statt zirkumskripte Sklerodermie verwendet.

Bemerkenswert ist bei einer familiären LEMD3-Mutation die Fallbeschreibung von Osteopoikilose (Buschke-Ollendorf-Syndrom) in Verbindung mit einer spät auftretenden lokalisierten Sklerodermie vom Morphea-Typ (Korman B et al. 2016). Bei der DNA-Sequenzierung dieses Falles wurde eine bisher unbeschriebene Nonsense-Mutation (Trp621X) im LEMD3-Gen, das für Man1 kodiert, festgestellt.

S.a. Newsletter: Juvenile-zirkumskripte-Sklerodermie

1. AWF-Leitlinie (2008) Diagnostik und Therapie der zirkumskripten Sklerodermie. Registernummer 013 - 066 Klassifikation S1
2. Gelber AC, Wigley FM  (2002) Disease severity as a predictor of outcome in scleroderma. Lancet 359: 277-279
3. Ghoreschi K, Rocken M (2002) Phototherapy of sclerosing skin diseases. Dermatology 205: 219-220
4. Hercogova J (2002) Borrelia burgdorferi: a protagonist in Lyme disease, a bystander in morphoea? J Eur Acad Dermatol Venereol 16: 98-99
5. Khatri S et al. (2019) Autoantibodies in Morphea: An Update. Front Immunol 10:1487. 
6. Korman B et al. (2016) Mutation in LEMD3 (Man1) Associated with Osteopoikilosis and Late-Onset Generalized Morphea: A New Buschke-Ollendorf Syndrome Variant. Case Rep Dermatol Med. 2016:2483041.
7. Kortin GW (1958) Sklerodermie und sklerodermieähnliche Erkrankungen. In: Gottron-Schönfeld Dermatologie und Venerologie Bd II2 S.897
8. Kreuter A et al. (2006) Ultraviolet A1 phototherapy decreases inhibitory SMAD7 gene expression in localized scleroderma. Arch Dermatol Res 298: 265-272
9. Kreuter A et al. (2006) Ultraviolet A1-induced downregulation of human beta-defensins and interleukin-6 and interleukin-8 correlates with clinical improvement in localized scleroderma. Br J Dermatol155: 600-607
10. Kreuter A et al. (2006) A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 54: 440-407
11. Kreuter A et al. (2005) Pulsed high-dose corticosteroids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma. Arch Dermatol 141: 847-852
12. Leitenberger J et al.(2009) Distinct autoimmune syndromes in morphea. Arch Dermatol 145: 545-550
13. Lutz V et al. (2011) High frequency of general Lichen sclerosus in a prospective series of 76 patients with morphea. Arch Dermatol 2011: 305 
14. Marzano AV et al. (2003) Localized scleroderma in adults and children. Clinical and laboratory investigations on 239 cases. Eur J Dermatol 13: 171-17
15. Mertens JS et al.(2015) Disease recurrence in localized scleroderma: a retrospective analysis of 344 patients with paediatric- or adult-onset disease. Br J Dermatol 172:722-728
16. Nagai Y et al. (2002) Unilateral generalized morphea in childhood. J Dermatol  29: 435-438

17. Noh TW et al. (2011) Morphea developing at the site of healed herpes zoster. Ann Dermatol 23:242-245.

18. Seyger M et al. (1998) Low-dose methotrexate in the treatment of widespread morphea. J Am Acad Dermatol 39: 220-225
19. Sehgal VN et al. (2002) Localized scleroderma/morphea. Int J Dermatol 41: 467-475
20. Spalek M et al. (2015) Radiation-induced morphea - a literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:197-202.
21. Stücker M et al. (1999) Schwerer Verlauf einer mutilierenden pansklerotischen zirkumskripten Sklerodermie im Kindesalter. Hautarzt 50: 131-135
22. Toledano C et al. (2008) Localized scleroderma: a series of 52 patients. Eur J Intern Med 20:331-336
23. Torok KS et al. (2019) Immunopathogenesis of Pediatric Localized Scleroderma. Front Immunol 10:908.
24. Uziel Y et al. (2000) Methotrexate and corticosteroid therapy for pediatric localized scleroderma. J Pediatr 136: 91-95
25. Weibel L et al. (2006) Evaluation of methotrexate and corticosteroids for the treatment of localized scleroderma (morphea) in children. Br J Dermatol 155: 1013-1020
26. Yazdanpanah MJ et al.(2015) Frequency of Borrelia in Morphea Lesion by Polymerase Chain Reaction in Northeastof Iran.Jundishapur J Microbiol 8:e19730
27. Zulian F et al. (2005) Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis&Rheumatism 52: 2873-2881