Lyme-BorrelioseA69.2

Unter "Lyme-Borreliose" werden gemäß der Festlegung, die im Jahr 1985 in Wien auf dem „Second International Symposium on Lyme Disease and Related Disorders“ getroffen wurde, alle durch Infektionen mit B. burgdorferi sensu lato (s.u. Borrelien) verursachten klinischen Manifestationen des Menschen subsumiert. Demnach ist die Lyme-Borreliose des Menschen eine multisystemische Spirochätose, die sowohl als milde Lokalinfektion als auch als stadienhaft verlaufende, chronische Multisystem-Spirochätose verlaufen kann. Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit. Der Erreger wird durch Schildzecken (Ixodes ricinus, der gemeine Holzbock) übertragen.

Borrelia burgdorferi (s.u. Borrelien): fadenförmige, gewundene, lebhaft bewegliche Spirochäte. Überträger sind Zecken (Ixodes ricinus, I. dammini u.a.), die in Mittel-, Ost- und Nordeuropa und Amerika ubiquitär vorkommen, selten auch Insekten, z.B. Stomoxys calcitrans. Die Hyalomma-Zekcen (Riesenzecken) übetragen keine Borrelien.  

Etwa 5-35% der Zecken sind mit Borrelien befallen, wobei adulte Zecken etwa zu 20%, Nymphen zu 10% und Larven zu etwa 1% infiziert sind. Diaplazentare Infektion ist möglich. Nach Stich durch infizierte Zecke beträgt das Übertragungsrisiko ca. 5%, das Erkrankungsrisiko ca. 1%. 

In Europa sind bisher 5 pathogene Spezies von B. burgdorferi beschrieben:

• B. burgdorferi sensu lato
• B. afzelii
• B. garinii
• B. bavariensis
• B. spielmanii

In Europa wird v.a. Borrelia burgdorferi sensu lato übertragen. In den USA wird ausschließlich B. burgdorferi sensu stricto beobachtet.

Alle Spezies können Erythema migrans auslösen. B. garinii und B. bavariensis zeigen eine Assoziation mit neurologischen Manifestationen, B. afzelii mit der Entwicklung einer Acrodermatitis chronica atrophicans, und B. burgdorferi sensu stricto ist assoziiert mit Lyme-Arthritis.

Häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa und Nordamerika. Etwa 5-35% der Zecken sind mit Borrelien befallen. In Europa kommen alle 3 Gruppen von Borrelien vor. Weiterhin an der West- und Ostküste der USA. Borrelien-Infektionen treten auch in China auf.  

Inzidenz: Zur Inzidenz der Lyme-Borreliose des Menschen gibt es in Deutschland nur grobe Schätzungen, da bislang nur in einigen Bundesländern (Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen) eine Meldepflicht besteht. Meldepflichtige Manifestationen der Lyme-Borreliose sind das Erythema migrans, die frühe Neuroborreliose und die akute Lyme-Arthritis. Im Jahre 2009 betrug die jährliche Inzidenz in den neuen Bundesländern 34,7 Meldefälle pro 100.000 Einwohner. Ergebnisse von zwei bevölkerungsbezogenen prospektiven Kohortenstudien in Süddeutschland zeigten Jahresinzidenzen zwischen 111 und 260 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland wird auf 50.000 bis 100.000 geschätzt. Basierend auf Krankenkassendaten wurde in einer Studie geschätzt, dass in Deutschland jährlich 214.000 Patienten Lyme-Borreliose-Abrechnungen erstellt werden. Unabhängig von der genauen Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr ist unstrittig, dass es sich bei der Lyme-Borreliose um eine weit verbreitete Krankheit handelt, die ernst zu nehmen ist.

Adulte Zecken sind im Durchschnitt zu 20% mit Borrelien infiziert, Nymphen zu 10% und Larven nur zu etwa 1%.

Nach einem Zeckenstich ist bei 1,5-6% der Betroffenen mit einer Infektion (Serokonversion) und bei 0,3-1,5% mit einer manifesten Erkrankung zu rechnen. 

Infektionsrisiko: Das Infektionsrisiko ist stark von den Witterungsbedingungen abhängig. Die Schildzeckenart Ixodes ricinus ist ab einer Temperatur von etwa 6°C aktiv. Erkrankungen von Erythema migrans treten gehäuft im Juni und Juli auf, Erkrankungen von Neuroborreliose im Juli und August, während Lyme-Arthritis aufgrund der variablen Inkubationszeit ganzjährig diagnostiziert wird.

Alle Altersstufen sind betroffen.

Einteilung in 3 Stadien, wobei jedes Stadium die Erstmanifestation der Erkrankung darstellen kann und Stadien übersprungen werden können (s. Tabelle 1):

• Stadium I (lokalisierte Frühinfektion):
  • Leitsymptom ist das Erythema chronicum migrans. Evtl. begleitend: regionale Lymphknotenschwellung, leichte Allgemeinsymptome (Fieber, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen). In diesem Stadium der Erkrankung ist die Borrelienserologie meist negativ. Der klinische Befund ist diagnostisch. Auch ohne Antibiotikatherapie bessert sich das Erythema migrans in der Regel innerhalb von Wochen oder verschwindet komplett.
• Stadium II (disseminierte Frühinfektion; 6-8 Wochen nach dem Zeckenstich):
  • B. afzelii breitet sich nicht so häufig aus wie B. burgdorferi, kann aber auch über Monate oder Jahre an Hautstellen persistieren, entweder an der Stelle des vorherigen Zeckenstichs oder an anderen Stellen, während B. garinii besonders neurotrop ist. Klinisch charakteristisch sind unspezifische Exantheme (auch multiple Erythema migrans),Wangenerytheme,  Erythema nodosum, Arthralgien, Myalgien, Myo-/Perikarditis, rezidivierende Hepatitis, Konjunktivitis, evtl. Panophthalmitis, Lymphknoten- und Milzschwellung. Unter Umständen schweres Krankheitsgefühl.
  • Eine seltene Hautmanifestation der frühen Lyme-Borreliose in Europa ist das borreliale Lymphozytom, das sich bei Kindern typischerweise am Ohrläppchen und bei Erwachsenen an der Brustwarze befindet und meist durch eine B. afzelii-Infektion verursacht wird (Mullegger RR 2004). S.u. Lymphadenosis cutis benigna (Lymphozytom).
  • Karditis: AV-Block I⁰-III⁰ - Perimyokarditis. 
  • Frühe Neuroborreliose: Lymphozytäre Menignitis (v.a. bie Kindern) oder Meningoradikulitis Garin-Bujadoux-Bannwarth (starke nächtliche Kopfschmerzen, leichter Nackensteifigkeit, kraniale Neuropathie (insbesondere Gesichtslähmung) oder unilaterale Radikulitis mit schmerzhaften Lähmungen, evtl. diskrete Enzephalitis. Bei den anderen Patienten können die klinischen Symptome einer ZNS-Beteiligung oft vage sein und bestehen hauptsächlich aus Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und Parästhesien. 
  • Das (seltene) multiple Auftreten des "Erythema chronicum migrans" ist als kutanes Zeichen der frühen Disseminierung der Borrelieninfektion zu sehen. Häufiger sind im Rahmen der disseminierten Frühinfektion große, homogen hellrote, scharf begrenzte, wenig symptomatische  kreisförmige oder ovale Erytheme; nicht selten sind sie auch nur diskret wahrnehmbar oder nur bei Wärme sichtbar. Bei Kindern ist meist auch das Gesicht betroffen (Differenzialdiagnose!). 
• Stadium III (Spätinfektion mit Organmanifestation):
  • Klinisch-dermatologisches Leitsymptom des Stadium III ist in Europa die Acrodermatitis chronica atrophicans (Klinik und Differenzialdiagnose s. dort). Das Stadium III geht stets mit einer positiven Borrelienserologie einher. Ein serologischer Negativbefund schließt die Erkrankung aus!
  • Die noduläre Pannikulitis (selten) als hypererge Reaktion auf eine Borrelieninfektion beobachtet.
  • Die Lyme-Arthritis kennzeichnet sich durch ein typisches Gelenkbefallmuster  mit Mon- oder Oligoarthritis. In Europa tritt sie seltener und früher im Krankheitsverlauf auf als in den USA. Der durchschnittliche Zeitraum vom Erythema migrans bis zum Auftreten der Arthritis beträgt 3 Monate (Spanne: 10 Tage bis 16 Monate).  
  • Späte Neuroborrliose: Im Stadium III können in Europa neurologische Symptome mit asymmetrischen Paresen der Extremitäten und Hirnnervenausfällen kommen (häufig Fazialisparese/in 30% der Fälle bds. evtl. Abduzensparese). 
  • Noduläre Pannikulitis (selten) als hypererge Reaktion auf eine Borrelieninfektion.
  • Sehr selten ist eine Doppelinfektion mit dem  Frühsommermeningoenzephalitis-Virus. Klinisches Zeichen ist das Bild der "Progressiven Enzephalomyelitis", ähnlich der Enzephalomyelitis disseminata (Multiple Sklerose).
• Postinfektiöses Lyme-Borreliose-Syndrom (Post Lyme-Syndrom): Auch nach Abheilung der borrelientypischen HV durch eine suffiziente antibiotische Therapie kann bei einer nicht näher definierten Minderheit von Patienten noch über Monate ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Muskel-und Gelenkschmerzen persistieren. Eine vorgeschlagene Definition für dieses Syndrom ist das Vorhandensein von subjektiven Symptomen, die innerhalb von sechs Monaten nach der Diagnose und Behandlung einer objektiven klinischen Manifestation der Lyme-Borreliose beginnen und mindestens sechs Monate lang anhalten (Wormser GP et al. 2006).  
• Merke! Die Lyme-Borreliose muß nicht jedes Stadium durchlaufen, sondern kann ein Stadium überspringen bzw. erst mit Stadium II oder III klinisch manifest werden!
• Nicht ganz seltenen sind auch klinisch stumme Infektionen möglich!  

Antikörper lassen sich in den ersten 2 Wochen nach Infektion bei 50%, nach > 4 Wochen bei 80% der Patienten nachweisen. Mittels serologischer Parameter kann nicht zwischen einem aktiven und einer vergangenen Infektion unterschieden werden (Antikörper verbleiben selbst nach adäquat behandelter Infektion Monate bis Jahre).    

Die Richtlinien der mikrobiologischen Qualitätsstandards (MiQ = Akronym für "Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik") empfehlen mit einem sensitiven ELISA getrennte IgG- und IgM-Antikörper nachzuweisen und bei Positivität eine Analyse mit einem spezifischen Immunoblot vorzunehmen.

Wegen der diagnostischen Lücke von 2-5 Wochen für IgM bzw. 2-3 Monaten für IgG, kann ein Nachweis von Borrelien-Antigenen mittels PCR aus befallenem Hautmaterial erfolgen.

Experimentell: Versuch der kulturellen Anzüchtung des Erregers aus bioptischem Material (Barbour-Stoenner-Kelly Medium in mikroaerophiler Umgebung bei Temperatur von 33 °C).
 

Die Interpretation der Befunde erfolgt vor dem Hintergrund, dass die Antikörperprävalenz der Normalbevölkerung bei Kleinkindern etwa 1% und bei Personen >60 Jahre >25% beträgt. Die größte Einschränkung bei serologischen Tests besteht darin, dass IgG- und sogar IgM-Antikörper gegen B. burgdorferi noch Monate oder Jahre nach der nahezu oder vollständigen Beseitigung der Spirochäten durch Antibiotika vorhanden sein können. Die Menge der Antikörper nimmt nach der Behandlung langsam ab, aber die Ergebnisse des Western Blot, eines nicht-quantitativen Tests, ändern sich in der Zeit nach der Antibiotikabehandlung nicht nennenswert. Daher können serologische Tests nicht zur Feststellung einer aktiven Infektion oder der Angemessenheit einer Antibiotikatherapie verwendet werden. Darüber hinaus kann B. burgdorferi in den Vereinigten Staaten bei ~10 % der Patienten asymptomatische Infektionen verursachen. In einer Studie zur Seroprävalenz in Schweden erinnerten sich >50 % der Personen, die mittels ELISA seropositiv für B. burgdorferi waren, nicht daran, jemals Symptome der Lyme-Borreliose gehabt zu haben (Steere AC et al. 2003).

Neuroborreliose: Für den Nachweis der Neuroborreliose hat die Bestimmung des Liquor-Serum-Index einen hohen diagnostischen Stellenwert. Hierbei wird bestimmt, ob im Liquor-Antikörper (intrathekal gebildete AK) gegen Borrelien produziert werden. Im Zusammenhang mit einer lymphozytären Pleozytose (in der Regel liegt die Leukozytenzahl < 1000/ul, bei deutlicher Lymphozytose), Proteinerhöhung (1 g/l und mehr) und Schrankenstörung kann die Diagnose in den meisten Fällen gesichert werden. Manchmal werden schon AK gefunden, wenn der Serumantikörpertest noch negativ ist oder sich noch im grenzwertigen Bereich befindet.

Das klinisch-dermatologische Bild ist für viele Fälle diagnostisch wegweisend.

Weiterhin wichtig: Anamnese (bzgl. Zeckenstich häufig positiv).

Nachweis der Infektion durch positive Borrelien-Serologie. Bei Borrelien, Kreuzreaktion mit Treponema pallidium (TPHA-Test). 

Neuroborreliose: Liquordiagnostik- Borrelien-spezifischer Antikörperindex (Liquor-/Serumdinex) für IgG und IgM, lymphozytäre Pleozytose, Eiweiß, ggf. CACL13  

Ggf. Biopsie mit Nachweis des Borrelien Antigens mittels PCR. 

Frühinfektion:

• zur DD des Erythema chronicum migrans  s.dort
• zur DD der Lymphadenosis cutis benigna (Borrelien-Lymphozytom) (s. dort)

Disseminierte Frühinfektion:

• Erythema anulare centrifugum: Multiple, teils anuläre, teils auch polyzyklische, langsam zentrifugal wachsende, typischerweise oberflächenglatte, wenig oder gar nicht juckende Plaques. Nahezu pathognomonisch ist der Tastbefund (gleicht einem nassen Wollfaden): mit einem derben Randwall. Histologie ist häufig charakteristisch. In dieser Krankheitsphase der Lyme-Borreliose ist eine positive Serologie zu erwarten.
• Arzneimittelexanthem, makulo-papulöses: Zum Ausschluss einer Lyma-Borreliose kann in dieser Infektionsphase stets ein serologischer Nachweis der Borrelieninfektion  geführt werden. 
• Bei Auftreten eines Gesichtserythems/Kinder: Erythema infectiosum: Akutes Krankheitsbild mit schmetterlingsförmiger Rötung und Schwellung der Wangen (bei 75% der Erkrankten: Ohrfeigengesicht; slapped cheeck appearance).

Spätinfektion der Haut

• zur DD  der Acrodermatitis chronica atrophicans ( s.dort)

Entwicklung von kutanen B-Zell-Lymphomen wurde in Einzelfällen beschrieben (s. hierzu unter: Primär kutanes Marginalzonenlymphom).

Stadium I:

• Bei lokalisierter Frühinfektion (Erythema chronicum migrans) orale Doxycyclin-Therapie (2x100mg/Tag p.o. oder 200mg 1x/Tag p.o.) über 14 Tage. Eine höhere Dosierung ist nicht notwendig.
• Alternativ: Amoxicillin (z.B. Amoxicillin ratiopharm) 3mal/Tag 500 (-750) mg p.o. über 14 Tage
• Alternativ: Cefuroxim (z.B. Cefuhexal) 2mal/Tag 500 mg p.o. über 14 Tage.
• Alternativ: Azithromycin 2x250mg p.o. über 10 Tage.
• Kinder:
  • Amoxicillin 50 mg/kg KG/Tag p.o. aufgeteilt auf 3 Tagesdosen über 14 Tage
  • Alternativ: Cefuroxim (z.B. Cefuhexal) 20-30 mg/kg KG p.o. aufgeteilt auf 2 Tagesdosen über 14 Tage.
  • Ab dem 9. Lebensjahr Doxycyclin (z.B. Doxycyclin AL) 2mal/Tag 100 mg p.o. bzw. 4 mg/kg KG/Tag über 14 Tage. Bei Kindern <8 Jahre ist Doxycyclin kontraindiziert.

Stadium II:

• Doxycyclin 1mal/Tag 200 mg p.o. über 21 Tage
• Alternativ: Amoxicillin 3mal/Tag 750 mg p.o. über 21 Tage
• Alternativ: Cefuroxim 2x500mg über 21 Tage
• Alternativ: Ceftriaxon (z.B. Rocephin, Ceftriaxon® ratiopharm) 1mal/Tag 2 g i.v. über 21 Tage.
• Leichtere Manifestationen des Stadium II sollten oral über 2 Wochen behandelt werden, dies gilt auch für Kinder.
• Befall des zentralen Nervensystems:
  • Hierbei ist in jedem Fall der systemischen Applikation von Cephalosporinen wie Ceftriaxon, z.B. Rocephin® 1mal/Tag 2 g i.v. über 21 Tage, der Vorzug zu geben. Die antibiotischen Zyklen sollten je nach Klinik in 3-monatigen Abständen wiederholt werden und aufgrund der Generationszeiten der Borrelien mindestens 14 Tage dauern.
    • Kinder:
      •  Ceftriaxon (z.B. Rocephin, Ceftriaxon ratiopharm) 50-100 mg/kg KG/Tag i.v. über 14 Tage.
      • Alternativ: Cefotaxim 200 mg/kg KG/Tag, max. 3mal/Tag 2 g i.v. über 14 Tage (bzgl. Therapiewiederholungen s.o.). Benzylpenicillin 500.000 IE/kg KG/Tag, max. 10 Mio IE/Tag, 4-6 ED i.v. über Tage.
      • Ab Alter > 9 Jahre: Doxycyclin (z.B. Doxycyclin AL) 2mal/Tag 100 mg p.o. bzw. 4 mg/kg KG/Tag über 14 Tage.

Stadium III (Die Therapiedauer eines Therapiezyklus sollte 3 bis maximal 4 Wochen dauern. Acrodermatitis chronica atrophicans und Borrelien-Arthritis können primär mit einem oralen Antibiotikum behandelt werden):

• Doxycyclin 1mal/Tag 200 mg p.o. über 21 Tage
• Alternativ: Amoxicillin 3mal/Tag 750 mg p.o. über 21 Tage.
• Alternativ: Bei ungenügendem klinischen Ansprechen, bei Rezidiven oder komplettem Therapieversagen ist die Therapie auf eine i.v.-Behandlung umzustellen, z.B. Ceftriaxon 1mal/Tag 2 g i.v. (alternativ: Cefotaxim 3mal/Tag 2 g i.v.) über 21 Tage oder Penicillin G 4mal/Tag 5 Mega i.v. über 21 Tage.
• Borrelien-Karditis: Analog zum klinischen Stadium II.
• Borrelien-Arthritis: Analog zum klinischen Stadium II.

•  Merke! Acrodermatitis chronica atrophicans: Die Aktivität des Prozesses sollte klinisch und histologisch kontrolliert werden! Antikörpertiterkontrollen sind für den Verlauf des Heilungsprozesses wenig aussagefähig, daher ist hierzu besser eine Borrelien-PCR anzuwenden. Hautatrophien sind nur in geringem Umfang reversibel.

  • Bei Kindern und in der Schwangerschaft:
    • Amoxicillin (z.B. Amoxicillin ratiopharm®) 50 mg/kg KG/Tag p.o. in 3 ED
    • Alternativ: Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 20-80 mg/kg KG/Tag i.v.
    • Alternativ: Erythromycin (z.B. Erythro-Hefa® Saft) 3mal/Tag 100-500 mg p.o.
    • Alternativ: Clarithromycin (z.B. Klacid®) 15 mg/Tag/kg KG über 7-10 Tage.

Bei Immunsupprimierten: Therapieempfehlungen in den einzelnen Stadien bleiben unverändert.

Schwangerschaft:

• Beim Erythema chronicum migrans: Amoxicillin (3mal/Tag 500 mg p.o. über 2-3 Wochen), bei strenger Indikationsstellung Cefuroxim 2mal/Tag 500 mg p.o. über 2 -3 Wochen); im Falle einer Beta-Lactamallergie empfiehlt sich Azithromycin (2mal/Tag 250 mg p.o. über 2-5 Tage). Auch Penicillin V ist eine Alternative.

Postinfektiöses Lyme-Borreliose-Syndrom (Post Lyme disease):

• Diese postinfektiösen "rheumatoiden" Beschwerden werden konsequent antiphlogistisch behandelt.

Günstig. Die meisten Symptome sind selbstlimitierend. Unterschiedlicher Verlauf der Erkrankung in Europa und Nordamerika. Die spontane Ausheilung im Stadium 1 (Erythema chronicum migrans als alleiniges Symptom) ist in Europa wesentlich häufiger als in den USA, wo Organbeteiligungen eher im Vordergrund stehen. Typische Manifestation des 3. Stadiums der Erkrankung ist in Europa die Acrodermatitis chronica atrophicans, in Nordamerika die Lyme-Arthritis.

Nicht selten klagen die Patienten auch nach Abheilung der Borrelien-typischen Hautläsionen durch eine lege artis durchgeführte antibiotische Therapie noch über Monate über ein allgemeines Schwäche -  und Krankheitsgefühl mit Muskel-und Gelenkbeschwerden. Diese unspezifischen Symptome werden als Post Lyme-Syndrom (Post-treatment Lyme disease syndrome) bezeichnet. Irreführend ist die Bezeichnung "chronische Borreliose" für dieses Krankheitsbild! Für eine Erregerpersistenz gibt es keine Hinweise. Eine antibiotische Therapie erübrigt sich. Stattdessen längerzeitige antiphlogistische Therapie.    

Repellents: Bei milder Witterung Unterholz und hohes Gras meiden, geschlossene, helle Kleidung und festes Schuhwerk tragen. Hosenbeine in die Socken stecken. Beine und Arme mit Repellents einreiben (bis 4 Std. wirksam). Nach Exposition gesamten Körper inspizieren.

Frühe Entfernung der Zecke: Bei Zeckenstich mit noch vorhandener Zecke: Entfernung der Zecke, dünne, feste Pinzette verwenden, die Zecke möglichst nahe der Stechwerkzeuge fassen und herausziehen. Der Zeckenleib sollte nicht gequetscht und nicht mit Öl oder Klebstoffen bedeckt werden, um eine verstärkte Absonderung des erregerhaltigen Speichels zu vermeiden. Je früher die Zecke entfernt wird, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Erregerübertragung (ab 12 Std. nach dem Stich).

Orale Antibiose: Hinsichtlich einer prophylaktischen Gabe nach einem Zeckenstich sind die Haltungen der unterschiedlichen Fachgesellschaften unterschiedlich. So lehnen beispielsweise die aktuellen Leitlinien der französischen wissenschaftlichen Fachgesellschaft die Einleitung einer Antibiotikatherapie ab. Hingegen empfehlen die US-amerikanischen Fachgesellschaften der Rheumatologen, Neurologen und Infektiologen (2020) eine Einzeldosis Doxycyclin nach einem Zeckenbiss. In einer Metaanalyse mit 376 Patienten wurde ein Risikoverhältnis (relative risk=RR) für die Raten ungünstiger Ereignisse (z.B. Lyme-Borreliose oder Erytheme migrans) bei Patienten, die eine Intervention erhielten, im Vergleich zur jeweiligen Kontrollgruppe mit Antibiotika-freier Standardtherapie berechnet. In der Gruppe mit oraler Antibiose erlitten 0,2% ein ungünstiges Ereignis , in der Kontrollgruppe waren es 2,5% . In der Subgruppe der Patienten, die ein Antibiotikum über zehn Tage erhielten, kam es zu keinem ungünstigen Ereignis, bei den Kontrollen hingegen bei 1,3%. Wurden nur die Patienten, die eine Einzeldosis mit 200mg Doxycyclin erhielten, mit Kotrollen verglichen, ergab sich eine gepoolte Ereignisrate von  0,8 % vs. Kontrolle mit  3,0 % . Konsequenz dieser Analyse ist die Empfehlung einer einmaligen Dosis von 200mg Doxycyclin p.o. nach einem Zeckenstich. (Zhou G et al. 2021)

Lokale Antibiose: An der Stichstelle kann ein 10% Azithromycin-Gel, das spätestens 3 Tage nach dem Stich mehrfach 12-stündlich aufgetragen wird eine Infektion verhindern. In einer größeren Studie war eine Signifikanz für eine klinische Effizienz jedoch nicht herstellbar (Schwameis M et al. 2016).

FSME: Impfung bei Aufenthalt (z.B. Urlaub) in Endemiegebieten.

Stadien und klinische Manifestationen der Lyme-Borreliose

In einem metaanalytischen Review (19 Studien mit 2532 Patienten) konnten zwischen den einzelnen Antibiotika (Amoxicillin/Doxycyclin; Cefurroxim-Axetil; Ceftriaxon; Azithromycin, Phenoxymethylpenicillin, Minocyclin) keine Unterschiede in ihrer Effizienz gefunden werden. Auch hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils ergaben sich keine signifikanten Differenzen (Torbahn et al 2018).  

Das in Zeckenspeichel gefundene Protein Sal15 kann die innate Immunabwehr unterdrücken.

• Das Infektionsrisiko nach einem Zeckenstich läßt sich durch eine Untersuchung der Zecke auf B. burgdorferi (PCR-Diagnostik) genauer abschätzen. Durch eine prophylaktische Gabe von Antibiotika im gegebenen Fall können Erkrankungen verhindert und dem Gesundheitssystem erhebliche Kosten erspart werden.
• Es wird diskutiert, ob eine Infektion mit Borrelia burgdorferi pathogenetisch bei der Atrophodermia idiopathica et progressiva eine Rolle spielt. In einer Studie mit 17 Probanden ließen sich bei 53% IgG Antikörper gegen Borrelia burgdorferi nachweisen.
• Nach durchgemachter Infektion und adäquat antibiotisch therapierter Borreliose werden nicht selten unspezifische Symptome wie Leistungseinschränkung, Müdigkeit und Konzentrationseinschränkung angegeben. Dieser Symptomenkomplex wird als Post-Lyme-Syndrom beschrieben. Ob dann ein erneuter antibiotischer Therapiezyklus erfolgen sollte, ist derzeit noch offen.
• Infektion inDoxycyclin der Schwangerschaft: In einigen größeren epidemiologischen Studien (35.000 Schwangere; 1500 Säuglinge und Kinder) konnte kein erhöhtes Risiko für Missbildungen, Prämaturität, Fruchtod nachgewiesen werden.
• Bei längerfristiger Gabe von Ceftriaxon besteht die Gefahr einer pseudomembranösen Colitis durch Clostridium difficile.
• Immunität: Eine durchgemachte Borrelieninfektion hinterläßt keine bleibende Immunität. Reinfektionen sind möglich!
• Effizienzen: In einem metaanalytischen Review (19 Studien mit 2532 Patienten) konnten zwischen einzelnen hier uafgeführten Antibiotika: Amoxicillin, Doxycyclin, Cefurroxim-Axetil, Ceftriaxon, Azithromycin, Phenoxymethylpenicillin, Minocyclin - keine Unterschiede in ihrer Effizienz gefunden werden. Auch hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils ergaben sich keine signifikanten Differenzen  (Torbahn G et al. 2018).   
• Kosten: Die geschätzten Durchschnittskosten der Lyme-Borreliose betrugen in einem größeren belgischen Kollektiv 193 € pro Patient bei früher Borreliose und 5. 148 € pro Patient bei disseminierter/später LB. Somit kosten Patienten mit früher Borreliose 26 Mal weniger, als Patienten mit chronischer Lyme-Borelliose. Diese ritt aber auch 16 Mal häufiger auf als die disseminierte/späte Lyme-Borreliose. Im Vergleich zu anderen Infektionskrankheiten bleibt die Kostenbelastung aufgrund der relativ geringen Inzidenz begrenzt (Geebelen L et al. 2022).

Lyme-Borreliose als Berufserkrnakung (BK 3102)

Der Allgemeinarzt Dr. S. teilte der Beklagten (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege), dass der Kläger (53-jähriger langjähriger Forstarbeiter) an den Folgen einer Borreliose leide, die er sich höchstwahrscheinlich durch einen Zeckenbiss bei Wald- und Forstarbeiten zugezogen habe. Er leide zudem an schweren Rückenschmerzen, die auf eine erhebliche Degeneration der Lendenwirbelsäule zurückzuführen seien. Neurologisch sei kein pathologischer Befund festgestellt worden. Ende Februar sei eine positive Borrelienserologie (IgM-Westernblot: negativ; IgG-Westernblot: Nachweis von mehreren Banden) diagnostiziert worden. Das Untersuchungsergebnis sei gut vereinbar mit einem späten Stadium einer Lyme-Borreliose. Zeckenbisse seien dem Kläger nicht erinnerlich. Trotz Antibiotikabehandlung sei keine Besserung eingetreten; eine weitere Behandlung habe wegen einer massiven Allergie abgebrochen werden müssen. Neurologisch konnten keine eindeutigen Hinweise für ein Lyme- Borreliose bzw. eine radikuläre Schädigung gefunden werden. Ein Gewerbearzt führte aus dass der Kläger mit Wald- und Forstarbeiten beschäftigt gewesen sei. Somit dürften die beruflichen Voraussetzungen einer BK 3102 gegeben sein. Die serologischen Befunde bestätigten eine Infektion mit Borrelia burgdorferi, erlaubten aber keine Aussage über das Erkrankungsstadium.

Epidemiologische Daten ergaben, dass in der heimatlichen Region jede fünfte Zecke (20%) mit Borrelien infiziert sei (Bemerkung: Der Durchseuchungsgrad ist für Deutschland, regionär zwar variabel, aber nicht außergewöhnlich hoch. Bezogen auf ganz Deutschland sind etwa 5-35% der Zecken mit Borrelien befallen, wobei adulte Zecken etwa zu 20%, Nymphen zu 10% und Larven zu etwa 1% infiziert sind. Nach Stich durch infizierte Zecke beträgt das Übertragungsrisiko ca. 5%, das Erkrankungsrisiko ca. 1%).

Die Anerkennung einer Berufskrankheit und die Gewährung von Entschädigungsleistungen wurden von der beklagten BG abgelehnt. Der ursächliche Zusammenhang zwischen der Erkrankung und der beruflichen Tätigkeit sei möglich, aber nicht hinreichend wahrscheinlich. Das Vorliegen einer borrelienbedingten Erkrankung sei möglich, aber nicht bewiesen. Und weiterhin setze die Anerkennung auf eine Berufskrankheit nach Nr. 3102 „eine besondere, über das normale Maß hinausgehende Ansteckungsgefahr voraus. Eine solche erhöhte Gefahr sei im beruflichen Einsatzgebiet des Klägers nicht gegeben gewesen. Auch erinnere sich der Kläger selbst nicht an einen Zeckenbiss. Dies lasse einen Zusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit und der Erkrankung zur bloßen Vermutung werden. Gleichermaßen möglich sei ein Zeckenbiss in privater Freizeit“.

Das Urteil: Das SG hat in seinem Urteil die beklagte BG dem Grunde nach verurteilt, die Lyme-Borreliose-Erkrankung des Klägers als Berufskrankheit Nr. 3102 der Anlage zur BKV anzuerkennen und die gesetzlichen Entschädigungsleistungen zu gewähren. Der Kläger sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit an einer Lyme-Borreliose erkrankt. Es sei zumindest wahrscheinlich, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Tätigkeit des Klägers (Einsatz beim Bau von Wald- und Forststraßen) und der Lyme-Borreliose-Erkrankung bestehe. Der Kläger sei einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt gewesen. Der Nachweis einer erhöhten Ansteckungsgefahr erlaube den Schluss, dass sich der Kläger die übertragbare Krankheit durch seine besondere berufliche Exposition zugezogen habe. Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass die Erkrankung durch außerberufliche Einwirkungen bedingt sei, seien nicht gegeben.

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