Lupus erythematodes chronicus discoidesL93.0

Häufigste Form des kutanen Lupus erythematodes mit kreisförmigen, ovalen oder girlandenförmigen, roten Plaques mit flächiger, läsionaler meist kleinfleckiger festhaftender Schuppung (die durchaus auch fehlen kann). Bei Ausprägung von Schuppungen können charakteristische follikuläre Hyperkeratosen auftreten. Typisch und damit für den CDLE diagnostisch wegweisend, ist eine meist im Zentrum der Läsion auftretende Narbenbildung. In älteren Läsionen kann die umschriebene Vernarbung das klinische Bild dominieren. Es können dann noch randlich rote oder weißliche, schuppende Plaques ein helles Narbenfeld umfassen. Die abgeheilte Läsion des chronisch diskoiden Lupus erythematodes ist eine reizlose, eingesunkene Narbe. Der Prozess der narbigen Ausheilung kann sich über Jahre hinwegziehen.  

Als Variante ist der hypertrophe chronisch diskoide Lupus erythematodes ( Lupus erythematodes verrucosus) anzusehen.

Inzidenz: 15-50/100.000 Einwohner/Jahr. Weltweites Vorkommen. Bei Afro-Amerikanern ist eine höhere Prävalenz zu beobachten als bei kaukasischen Amerikanern. Asiaten zeigen ähnliche Prävalenzen wie Kaukasier.   

Unbekannt. Autoimmunkrankheit mit genetischer Prädisposition. Provokation und Unterhaltung der Manifestation durch exogene Faktoren wie z.B. Traumen, Licht, Kälte, Stress, Infektionen.

Vor allem bei Erwachsenen (20.-40. Lebensjahr) auftretend.

f:m=3:1

Selten besteht Erblichkeit.

Meist Gesicht (Wangen, Stirn, Nase), Ohrmuscheln, aber auch behaarter Kopf, Brustausschnitt, selten Stamm und Extremitäten.

Scharf begrenzte, 1,0-10,0 cm große, solitäre, wenige oder multiple, homogen gerötete, schuppende, meist nur wenig elevierte, jedoch deutlich indurierte rote Plaques. Durch peripheres Wachstum können kreisförmige, manchmal auch ringförmige, Strukturen mit abblassendem vernarbtem Zentrum (Schwund der Follikelostien; sorgfältig danach suchen!) und peripherer Progressionszone entstehen. Eventuell Konfluenz der Herde. Typisch ist eine Hypersensitivität der Entzündungszone (Empfehlung: mit leichtem Spateldruck von der gesunden in die kranke Haut hineinstreichen). Im vernarbenden Zentrum der diskoiden Herde zeigen sich auch Depigmentierungen, Hyperpigmentierungen und/oder Teleangiektasien. Am Capillitium imponieren solitäre oder mehrzählige, hypersensitive Alopezieherde mit zentraler Vernarbung und je nach Aktivität, peripherer entzündlicher Progressionszone. S.a.u.:

• Alopezie, vernarbende
• Lupus erythematodes tumidus
• Chilblain-Lupus
• Lupus erythematodes profundus
• Lupus erythematodes verrucosus.

Charakteristisch für die diskoide Lupus erythematodes sind beim Auflichtmikroskopisch follikuläre Hyperkeratosen in den Herden, und Hyperästhesie bei Berührung der Herde (Tapeziernagelphänomen).

Meist ohne pathologischen Befund. Selten Leukopenie und positive (niedrigtitrige) Antinukleäre-Antikörper (ANA). Wichtig ist der Ausschluss eines SLE (s.u. Lupus erythematodes, systemischer).

In befallener Haut Nachweis von IgG, IgM, IgA, C₁ und C₃ an der dermo-epidermalen Junktionszone (= positiver Lupusbandtest); unbefallene Haut ist negativ.

Ausschließlich externe Maßnahmen sind nicht immer ausreichend!

• Konsequenter Lichtschutz. Anwendung von Lichtschutzmitteln mit hohem Schutzfaktor, UVA- und B- Filtern (bevorzugt Lichtschutzpräparate auf physikalischer Basis) sowie konsequenter textiler Lichtschutz. Wichtig ist die umfassende Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Lichtschutzmaßnahmen.
• Topische Glukokortikoide. Je nach Lokalisation und Aktivität der HV wird eine entsprechende Wirkstoffklasse gewählt. Evtl. Okklusivverbände.
• Kapillitium: Steroidhaltige Lsg. (z.B. Ecural-Lsg.) 1mal/Tag auftragen, ggf. zusätzlich Unterspritzung mit Glukokortikoid-Kristallsuspension ( Triamcinolonacetonid, z.B. Volon A, 10-20 mg zusammen mit 2 ml 1% Mepivacain aufziehen und mit dünner Kanüle mehrfach in Abständen von 4-6 Wochen intraläsional applizieren).
• Topische Immunmodulatoren: In Pilotstudien gute Effekte durch lokale Behandlung mit Tacrolimus (z.B. 1% Protopic Salbe) oder Pimecrolimus (z.B. Elidel).

Antimalariamittel: Hydroxychloroquin (Quensyl^®) oder Chloroquin (Resochin^®) sind Mittel der 1. Wahl! Sie zeigen bei 50-90% der Pat. befriedigende Resultate. Dosierung von Chloroquin: initial 4,0 mg/kg KG/Tag; Kinder: 3,5 mg/kg KG/Tag. Nach einem Monat krankheitsadaptierte Reduktion der Dosis. Wegen möglicher Retinopathie regelmäßige augenärztliche Kontrollen. Chloroquin führt zur Reduktion von HLA-DR+/CD1a+ Zellen in läsionaler Haut.

Alternativ: Hydroxychloroquin (Quensyl^®, Dosierung: 6,5 mg/kg KG/Tag; Kinder: 6,0 mg/kg KG/Tag), krankheitsadaptierte Reduktion der Dosis. Gesamtdosis 100 mg. Im Einzelfall bei guter Verträglichkeit kann die Gesamtdosis deutlich überschritten werden.

Merke! Raucher sprechen auf eine Behandlung mit Antimalariamitteln deutlich schlechter an als Nichtraucher! Schwangerschaften unter Antimalariamitteln stellen keine Kontraindikation dar. Hinweis: Antimalariamittel wie Cloroquin und Hydroxychlorquin können hämolytische Krisen bei vorliegendem Glucose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel auslösen. Insofern ist der Patient diesbezüglich zu befragen (FA; Zeichen eines Favismus).   

Ggf. Kombination mit Glukokortikoiden (z.B. Prednisolon 5 mg/Tag p.o.).

Bei ausgedehntem Befund und fehlendem Ansprechen auf andere Therapien Glukokortikoid-Stoßtherapie: Initial 100 mg/Tag Prednisolon (z.B. Solu-Decortin H) i.v.; langsam ausschleichen. Erhaltungsdosis: Prednisolon 10-20 mg/Tag (z.B. Decortin^® H) p.o. Ggf. Kombination mit Azathioprin (z.B. Imurek ^®50-100 mg/Tag) p.o.

Retinoide wie Acitretin (Neotigason 10-20 mg/Tag) werden als Alternative zum Chloroquin eingesetzt. Die Therapieerfolge sind nicht sonderlich überzeugend.

Studien mit Methotrexat (intravenöse Therapie mit 15-25 mg/Woche) und Mycophenolat-Mofetil (MMF) zeigen gute klinische Erfolge. MMF findet insbes. bei solchen Patienten Anwendung, die auf Antimalariamittel refraktär reagieren. Hierbei kann MMF solitär oder in Kombination mit Antimalariamitteln in einer Dosierung zwischen 1500 und 3500mg p.o./Tag eingesetzt werden.

Thalidomid: kann als Alternative bei schwer verlaufenden Fällen von CDLE eingesetzt werden (Chasset et al. 2018). Einer hohen Ansprechrate (90%) stehen hohe Raten an Therapieabbrüchen (24%) gegenüber, verursacht durch Nebenwirkungen (Neuropathie, thromboembolische Prozesse). 

• Physikalische oder chirurgische Maßnahmen sind nach Abwägen des Nutzen-Risiko-Verhältnisses gegenüber anderen Verfahren in Betracht zu ziehen. In Frage kommen:
• Kryochirurgie im offenen oder geschlossenen Verfahren; bei Stempelverfahren Stempeloberfläche auf 0 °C abkühlen, Stempel locker aufsetzen und kurz frieren bis Stempeltemperatur (nicht Gewebetemperatur) von -150 °C erreicht ist. Verfahren unmittelbar nach Auftauen wiederholen.
• Kauterisation: Läsionen können auch vorsichtig mit Elektrokauter koaguliert werden; Oberfläche verschorfen, mit scharfer Kürette (Stiefel Kürette Nr. 6) nachkürettieren.

Chronischer Verlauf, akute Exazerbation mit viszeraler Beteiligung möglich; quod vitam günstig, Defektheilung. Ein Übergang in einen systemischen Lupus erythematodes wird bei etwa 1% (andere Quellen besagen 5-10%!!) der Fälle angegeben.

Viele Patienten geben Lichtempfindlichkeit an, ggf. Brennen und Juckreiz nach UV-Exposition. 

Eine kleinere Anzahl von Patienten scheint jedoch von einer Sonnenexposition zu profitieren.   

1. Bohm I et al. (1998) ANCA-positive lupus erythematodes profundus. Successful therapy with low dosage dapsone. Hautarzt 49: 403-407
2. Calza L et al. (2003) Systemic and discoid lupus erythematosus in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. Int J STD AIDS 14: 356-359
3. Cazenave PL (1844) Pemphigus chronique, générale; forme rare de pemphigus foliacé; mort: autopsie; alteration du foie. Les Annales des maladies de la peau et de la syphilis 18: 583-585
4. Chasset F et al. (2018) Efficacy and tolerance profile of thalidomide in cutaneous lupus erythematosus: A
   systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 78:342-350
5. Costedoat-Chalumeau N et al. (2005) Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue disease. Autoimmun Rev 4: 111-115
6. Gammon B et al. (2011) Efficacy of mycophenolate mofetil in antimalarial-resistant cutaneous lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 65:717-21
7. Günther C (2015) Genetik des Lupus erythematodes. Hautarzt 66: 121-130
8. Jewell ML et al. (2000) Patients with cutaneous lupus erythematosus who smoke are less responsive to antomalaria treatment. J Am Acad Dermatol 42: 983-987
9. Kreuter A et al. (2004) Pimecrolimus 1% cream for cutaneous lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 51: 407-410
10. Marzano AV et al. (2014) Drug-induced lupus erythematosus. G Ital Dermatol Venereol 149:301-309
11. Moises-Alfaro C et al. (2003) Discoid lupus erythematosus in children: clinical, histopathologic, and follow-up features in 27 cases. Pediatr Dermatol 20: 103-107

12. Parodi A et al. (2014)  Cutaneous manifestations of lupus erythematosus. G Ital Dermatol Venereol 149:549-554

13. Wenzel J et al. (2005) Efficacy and safety of methotrexate in recalcitrant cutaneous lupus erythematosus: results of a retrospective study in 43 patients. Br J Dermatol 153: 157-162
14. Wimmershoff MB et al. (2003) Discoid lupus erythematosus and lupus profundus in childhood: a report of two cases. Pediatr Dermatol 20: 140-145