Karzinome der Haut (Übersicht)C44.L

Kutane Karzinome sind bösartige epitheliale Geschwulst der Haut mit destruierendem Wachstum und potenzieller Metastasierung. Sie gehen aus den epithelialen Keratinozyten hervor und sind für die nicht-melanozytären Hautkrebserkrankungen verantwortlich. Karzinome der Haut sind durch eine breite klinische Symptomatik und unterschiedlicher Prognose gekennzeichnet (s. Einteilung).   

Karzinom der Haut (Einteilung)

Plattenepithelkarzinom der Haut (SCC)

• In situ Plattenepithelkarzinom der Haut
  • In situ Karzinom vom Typ der aktinischen Keratose
  • In situ Karzinom vom Typ des Morbus Bowen 
• Invasive Plattenepithelkarzinom der Haut
  • Plattenepithelkarzinom der Haut  - klassischer Typ -
  • follikuläres Plattenepithelkarzinom (Entstehung im oberen infundibulären Anreil des Haarfollikels)
  • Akantholytisches SSC
  • Muzinsezernierendes SSC
  • Desmoplastisches SSC
  • Kleinzelliges SSC
  • Klarzelliges SSC
  • Lymphoepitheliom-ähnliches Karzinom der Haut.
  • Keratoakanthom
  • Verruköses Karzinom:
    •  Carcinoma cuniculatum
    •  Kutanes verruköses Karzinom (Papillomatosis cutis carcinomatosa)
    •  Orales verruköses Karzinom (floride orale Papillomatose)
    •  Condylomata gigantea (Buschke-Löwenstein-Tumor).

 Basalzellkarzinom der Haut 

• Knotiges Basalzellkarzinom (>50% der Fälle)
• Superfizielles Basalzellkarzinom (15% der Fälle)
• Sklerodermiformes Basalzellkarzinom (etwa 25% der Fälle)
• Pigmentiertes Basalzellkarzinom
• Ulzeriertes Basalzellkarzinom 
• Destruierendes Basalzellkarzinom (Ulcus terebrans) (<1% der Fälle)
• Prämalignes Fibroepitheliom (Pinkus-Tumor)

Adnexkarzinom:

• Ekkrine Adnexkarzinome:
  •  Porokarzinom und Hidradenokarzinom, ekkrines
  •  Spiradenokarzinom und Zylindrokarzinom
  • sonstige ekkrine Karzinome (ekkrines Karzinom, adenoid-zystisches Karzinom, muzinöses Karzinom, polymorphes Schweißdrüsenkarzinom).
• Apokrine Adnexkarzinome:
  • Agressives digitales papilläres Adenom
  • Apokrines Schweißdrüsenkarzinom
  • Morbus Paget 
  • Extramammärer Morbus Paget
  •  Maligner Mischtumor
  •  Mikrozystisches Adnexkarzinom
  • Kribriformes apokrines Karzinom der Haut
• Follikuläre Adnexkarzinome:
  •  Pilomatrixkarzinom
  •  Tricholemmales Karzinom.

Neuroendokrin differenziertes Karzinom:

•  Merkelzell-Karzinom.

Im allgemeinen medizinischen Sprachgebrauch werden Karzinome der Haut/Schleimhaut auch nach ihrer Lokalisation benannt. Gängige Bezeichnungen sind:

• Lippenkarzinom
• Zungenkarzinom
• Peniskarzinom
• Vulvakarzinom

Die Entstehung von Malignomen, die mit der Zellumwandlung in Richtung Tumorzelle beginnt, wird heute als multiphasisches Phänomen verstanden, das über Jahre bis Jahrzehnte verlaufen kann. Es ist eine stufenweise Störung biologischer Gleichgewichtsprozesse, an deren Beginn die Transformation (durch chemische, physikalische, virale etc. Einflüsse) von Gensequenzen (Protoonkogene) in Onkogene steht (Initiation). Bei epidermalen Malignomen ist das p53-Gen das bekannteste Tumorsuppressorgen. 60-75% der Plattenepithelkarzinome zeigen Alterationen des p53-Gens. Mutationen im p53-Gen sind typische UV-Schäden. Sie bewirken, dass UV-Schäden nicht mehr im ausreichendem Maße repariert werden. Weiterhin sind Onkogene der ras-Familie (Mutationen im ras-Gen führt zu Wachstumsimpulsen) und bcl-2 (Apoptosehemmer) beteiligt.

Der Umwandlungsbereich bleibt allgemein zunächst ohne Wachstumstendenz; erst bei weiterer Einwirkung von Karzinogenen oder unspezifischen Schädlichkeiten (Ko- u. Synkarzinogenese) kommt es zur Umwandlung des Gewebes in Richtung Präneoplasie (s.u. Präkanzerose, AIN, KIN, CIN, PIN), die u.U. lange Zeit als Vorstufe des malignen Tumors bestehen (Latenzphase) oder sich sogar zurückbilden kann. Schließlich wird aus der Präneoplasie die primäre Neoplasie, der maligne Tumor, der sich dann früher oder später klinisch manifestiert.

Bemerkenswerterweise ergeben sich Unterschiede zum Basalzellkarzinom im Verhalten der Tumorzellverbände bei der Färbung mit dem Antikörper BerEp4, der das "epithelial cell adesion molecule" EpCAM detektiert. Da dieser Antikörper bei Plattenepithelkarzinomen nicht exprimiert wird, stellt er eine wichtige Differenzierungsmöglichkeit zwischen beiden Tumorentitäten dar.

Prädisponierende Faktoren bei der Entstehung maligner epithelialer Tumoren:

• Physikalische Karzinogenese: UV-Strahlen, ionisierende Strahlen, Infrarot-Strahlen   
• Chemische Karzinogenese: Methylcholantren, Benzpyren, Azofarbstoffe; durch best. Nahrungsmittel, Abgase und Zigarettenrauch können kanzerogene Stoffe verbreitet werden.
• Virale Karzinogenese: Durch onkogene Viren (humane Papillomaviren: HPV 5, 16, 18) können maligne Tumoren erzeugt werden. Dabei werden virale Gene in das Genom von Wirtszellen übertragen, wodurch eine Transformation der infizierten Zellen herbeigeführt wird.
• Immunologische Karzinogenese: Mutation einer oder mehrerer Zellen zur Malignität wird angenommen. Die durch Mutationen veränderten Eigenschaften werden auf die Tochterzellen übertragen. Dieser Vorgang wird bei normal arbeitendem Immunsystem unterdrückt. Eine Tumorerkrankung entsteht nur dann, wenn sich einzelne Tumorzellen dem Zugriff des Immunsystems zeitweilig entziehen und durch Zellteilung zu einem größeren Tumorzellkomplex heranwachsen können.
• Chronische Entzündungen: Geschwulstentstehung durch den chronischen Entzündungsreiz, z.B. Lichen planus, Lichen sclerosus et atrophicus, Lupus vulgaris, Porokeratose, chronische Ulzera, Fisteln.
• Genodermatosen: Xeroderma pigmentosum, Epidermodysplasia verruciformis, Albinismus
• Individuelle Faktoren: Hellhäutigkeit, Strahlenarben.

S.u. Karzinom, spinozelluläres Vom Oberflächenepithel ausgehende Proliferation epithelialer Verbände mit unterschiedlich stark entdifferenzierten Keratinozyten, die fingerförmig oder in breiten Verbänden die unterschiedlichen Schichten der Dermis oder auch Subkutis und die darunterliegenden Strukturen infiltrieren. Nach Broders unterscheidet man je nach dem Anteil atypischer Zellen:

• Grad x (Gx): keine Bestimmung möglich
• Grad 1 (G1): < 25%
• Grad 2 (G2): 25-50%
• Grad 3 (G3): 50-75%
• Grad 4 (G4): > 75%.

In der AJCC Klassifikation (2010) gelten folgende histologische Parameter als "high-risk" Befunde:

• Tumordicke >2mm
• Eindringtiefe ab Clark-Level 4
• Entdifferenzierungsgrad ab Grad 3
• Perineurale Invasion

Siehe unter den jeweiligen Entitäten.

Bei invasiv wachsenden Karzinomen der Haut wird i.A. ein operatives Vorgehen als Therapie der 1. Wahl angesehen werden.

Prinzipiell gilt "je größer desto besser". Dieses Grundsatzprinzip birgt in sich die Gefahr der Übertherapie. Insofern wird der Sicherheitsabstand der ersten Exzision individuell gewählt, angepasst an die Lokalisation, an Tumorgröße und Tumortyp, an Wachstumsverhalten – kontinuierlich oder diskontinuierlich - sowie an das Alter des Patienten. Dieses "individualisierte" Vorgehen setzt eine hohe Kompetenz bei der histologischen Aufarbeitung voraus. Die komplette Darstellung der Exzsionsränder durch eine dreidimensionale Untersuchungstechnik (3D-Histologie) ist hinsichtlich ihrer Sensitivität jedem anderen histologischen Verfahren überlegen. Ein derart abgesichertes operatives Vorgehen kann die Lokalrezidiv-Rate unter 2 % senken. Es ermöglicht, wenn nötig und sinnvoll, bei der Primärexzision mit kleinen Sicherheitsabständen zu arbeiten und dennoch lokale Rezidive zu vermeiden. Bei einer R1-Resektion kann durch die topographische Aufbereitung des Exzidates und eine Zuordnung eines Tumorausläufer eine präzise und schonende Nachoperation bis zur Tumorfreiheit erfolgen.

Jede Tumorentität und deren Subtypen hat seine spezifischen lokalen Infiltrationsmuster. Häufig sind sie asymmetrisch, nicht über die ganze Zirkumferenz verteilt und damit klinisch schwierig zu beurteilen. Dies muss insbesondere beim desmoplastischen Plattenepithelkarzinom (hohe Lokalrezidivquote) oder auch bei sehr großen Tumorknoten beachtet werden.

 

Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste zur Metastasierung fähige Tumor der Haut. Die globale Metastasierungsrate ist mit ca. 4 % gering. Definiert man Risikoklassen mittels Messung der Tumordicke, so läßt sich eine "high-risk Klasse" ab einer Tumordicke von 5-6 mm definieren. Hierbei liegt das Metastasierungsrisiko bei ca.16 %. Bei dieser Risikogruppe erscheint eine Frühdiagnose mittels der Sentinel-Lymphknotenbiopsie sinnvoll (s. a. Karzinom, spinozelluläres).

1. Boehringer A et al. (2015) Analysis of incomplete excisions of basal-cell carcinomas after breadloaf
   microscopy compared with 3D-microscopy: a prospective randomized and blinded
   study. J Cutan Pathol doi: 10.1111/cup.12535
   Breuninger H (2011) Projekt Sentinel Node bei Plattenepithelkarzinomen. Abstract-CD 46. DDG-Tagung AKS23/04
2. Breuninger H (2015) Sicherheitsabstände bei malignen Hauttumoren. derm 21: 203-212
3. Farasat S et al. (2011) A new American Joint Committee on cancer staging system for cutaneous squamous cell carcinoma: Creation and rationale for inclusion of tumor (T) characteristics. J Am Acad Dermatol in press
4. Mieczko A et al. (2011) BerEP4-negatives Basalzellkarzinom der Handfläche: Fallbericht und Literatur-Übersicht. JDDG 9:140-143