AIND48.5

• Kürzlich wurde eine klinische Klassifikation der perianalen intraepithelialen Neoplasie vorgeschlagen die sich an der Klassifikation anderer intraepithelialer Neoplasien orientiert:
• bowenoide AIN
• erythroplakische AIN
• leukoplakische AIN
• verruköse AIN.
• Einteilung nach Stadien:
• AIN I: Eher im unteren Drittel des Anoderms
• AIN II: Untere zwei Drittel des Anoderms
• AIN III: Kompletter Befall des Anoderms.

• Erhöhte Inzidenz bei:
• HIV-Infektion
• verminderter CD4-Zellzahl
• Rauchen
• rezeptivem Analverkehr
• positiver Anamnese für genitale Warzen, perianale Warzen, Condylomata, CIN oder vulväre intraepitheliale Neoplasien.
• Hochrisikogruppen:
• Homosexuelle oder bisexuelle Männer, besonders bei bestehender HIV-Infektion
• Drogengebrauchende HIV-Infizierte.

• HPV-Infektion gilt als Hauptursache der AIN. Anale intraepitheliale Neoplasien sind mit Infektionen durch humane Papillomviren assoziiert. Wie auch beim Zervixkarzinom sind am häufigsten die "high-risk" HPV Typen 16 und 18 nachweisbar.
• HPV Assoziation:
• Low-risk-Typen: HPV 6, 11, 42, 43, 44 (verantwortlich für die Entstehung von Condylomata acuminata).
• High-risk-Typen: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 68 (verantwortlich für Anal-, Zervix, Penis-, und Vulvakarzinome).

• Klinisch werden AIN in der internationalen Literatur oftmals als schuppende, weißliche, erythematöse, ekzematöse, papillomatöse, papulöse, pigmentierte oder fissurierte Plaques beschrieben. Induration und Ulzeration können Hinweis auf Invasion sein.
• Die bedeutend häufiger vorkommenden und oftmals asymptomatischen intraanal lokalisierten Dysplasien sind oftmals nur mittels hochauflösender Anoskopie (HRA) zu erkennen. Während die normale Mukosa leicht glänzend rosa erscheint, sind granuläre, leicht fragile, unterschiedlich keratinisierte oder leukoplakische Areale verdächtig für das Vorliegen einer analen Dysplasie. Typische HPV-assoziierte, HSIL-suspekte, vaskuläre, in der HRA sichtbare Veränderungen werden in der englischen Literatur als "punctation" und "mosaiscism" bezeichtet. Während homogene terminale Kapillaren (in der HRA) typisch in Condylomata acuminata zu finden sind, sprechen Gefäßneubildungen (neovascularisation) mit Kaliberschwankungen oder Gefäßabbrüchen für Dysplasie bzw. invasives Wachstum.

• Goldstandard ist die hochauflösende Anoskopie mit einem konventionellem Kolposkop aus der Gynäkologie. Hiermit erfolgt die klinische Inspektion der Perianalregion, Analkanal, Linea dentata (Transformationszone) und des distalen Rektums in 30-facher Vergrößerung.
• Die Analzytologie erfolgt analog der Zervixzytologie, Abstriche werden nach Papanicolaou gefärbt und anhand der Bethesda-Klassifikation eingeteilt in:
• ASCUS (atypical squamous cells of unknown significance)
• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion)
• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion).
• Cave! Das durch anale Papanicolaou-Abstriche gewonnene Material bzw. das darauf beruhende Grading korreliert in Abhängigkeit vom Zytologen relativ schlecht mit histologisch gesicherten Läsionen. Suspekte Areale müssen biopsiert werden, die histopathologische Aufarbeitung gilt als Goldstandard!

Differenzialdiagnostisch muss an Psoriasis inversa, Lichen simplex chronicus, nummuläres Ekzem, epidermale Naevi, flache Condylomata acuminata und ggf. auch an Basalzellkarzinom, extramammärer M. Paget und malignes Melanom gedacht werden.

• Ausgedehnte Läsionen/High-grade AIN: Exzision mit primärem Verschluss, ggf. Spalthauttransplantate. Hierbei kommt es jedoch oftmals zu stärkeren postoperativen Komplikationen.
• Kleine Läsionen: Kauterisation, Erbium-YAG- oder CO ₂ -Laserablation, Kryochirurgie, Podophyllotoxin, Imiquimod.
• Cave! Je weniger radikal die Therapie, desto höher das Rezidivrisiko.
• Bei intraanaler Lokalisation sollte frühzeitig die Indikation zu einer operativen Intervention mit dem Ziel der kompletten Entfernung gestellt werden (entweder elektrokaustisch oder per Exzision). Diese Maßnahmen sollten nur in hierzu eingerichteten Schwerpunkteinrichtungen vorgenommen werden.
• Regelmäßige Applikationen mit Imiquimod Creme (3mal/Woche für 16 Wochen) scheinen laut Studienlage bei homosexuellen Männern eine signifikante klinische Besserung zu bewirken (Reduktion der HPV-Viruslast und Anzahl der onkogenen HPV-Virustypen).
• S.u. Hinweis: 3malige Impfung mit einem quadrivalenten HPV-Impfstoff reduzierte in einer größeren Studie wirksam die AIN-Morbidität.

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