Auflichtmikroskopie

• Verfahren zur Betrachtung der Epidermis, der epidermodermalen Junktionszone und der oberen Dermis durch ein Mikroskop, das direkt mit einer Glasplatte auf die ölgetränkte Hornschicht aufgesetzt wird.
• Die qualifizierte Auflichtmikroskopie erlaubt die sichere Unterscheidung melanozytärer von nicht-melanozytären "Pigmenttumoren" und die Erkennung früher Melanome.
• Bei Patienten mit multiplen dysplastischen melanozytären Naevi kann anhand einer Risikostratifizierung eine Vorauswahl zu exzidierender Naevi getroffen werden. Zusätzlich sind unbedingt Informationen zu Anamnese, Zahl der Tumoren und Patientencompliance erforderlich. Gerade in der Melanomdiagnostik können so Aufschlüsse über das Tumorwachstum gewonnen werden, s.a. unter ABCD - Regel, dermatoskopische.
• Die qualifizierte, sequenzielle digitale Auflichtmikroskopie (auch sequenzielle digitale Dermatoskopie) kann die Früherkennung von malignen Melanomen signifikant verbessern (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2b).
• Weiterhin dient die Auflichtmikroskopie der Dignitätsbeurteilung nichtmelanozytärer initialer und kleiner Läsionen, der präoperativen Schnittrandkontrolle, einer frühzeitigen Erfassung von Nebenwirkungen topischer Medikamente, der Auffindung von Mikroparasiten sowie der kosmetologischen Basisdiagnostik.

• Strukturphänomene:
• Wichtig ist die Beurteilung der Hornschicht (Keratineigenfarbe), der Reteleistenstruktur, des Papillarkörpers (Maschenzentrum), der Hautgefäße (Zentralkapillaren, subepidermaler horizontaler Gefäßplexus) sowie der Haar-Talgdrüsenfollikel und Schweißdrüsenostien.
• Vitalhistologische Stratifikation: Im Rahmen einer rationellen Diagnostik erfolgt die Beschreibung und Bewertung auflichtmikroskopischer Charakteristika entsprechend ihrer Lokalisation innerhalb der übereinander gelagerten topographisch-anatomisch definierten Hautschichten.
• Orthohyperkeratose: Verstärkt lichtreflektierend, weißlich bis silbrig-weiß, undurchsichtig. An Stellen der Abschilferung zeigt sich die bräunliche bis gelbrötliche Keratineigenfarbe (z.B. bei Dyskeratosis follicularis). Eine Abschilferung epidermaler Schichten im Stratum spinosum macht die Zentralkapillaren der Papillarkörper sichtbar.
• Hypergranulose (z.B. bei Lichen planus) führt zu halb durchscheinenden, weißlich-opaken Arealen. Verdickungen des Stratum spinosum (Akanthose) sind auflichtmikroskopisch an ihrem nacktpapillären Aspekt (stärkere Transparenz) erkennbar. Die vertikal aufsteigenden Zentralkapillaren der Papillarkörper bilden sich deutlich ab.
• In Plattenepithelkarzinomen bestimmen neugebildete bizarre Gefäße (Tumorgefäße) die Basisarchitektur (z.B. bei Vulvakarzinom). Unregelmäßig proliferierende Kapillaren sind nicht mehr an den Papillarkörper gebunden; sie durchbrechen die anatomisch vorgegebenen Grenzen.
• Pigmentformationen:
• Bei einer Verruca seborrhoica (netzig-adenoider Typ) nehmen die netzigen Zellstränge häufig reichlich Melaninpigment auf, so dass in der Auflichtprojektion ein Pigmentnetzwerk sichtbar wird (ohne Doppelkontur). Auf diese Weise imitiert dieser Typus der Verruca seborrhoica eine Pigmentzellläsion.
• Die in der Auflichtebene netzartig erscheinenden melaninpigmentierten epidermalen Reteleisten werden durch das Stratum basale von den zapfenartigen, bindegewebigen Papillarkörpern abgegrenzt. Die Ausprägung der Netzstege ist abhängig von der Pigmentierungsstärke der Melanozyten und basalen Keratinozyten sowie der Länge der Reteleisten. Netzmuster entstehen durch einen Überlappungseffekt des Melanins an den Steilhängen der Retezapfen. Menschen mit dunkler Hautfarbe oder kräftig sonnengebräunte Personen weisen ein durchgehend fein gezeichnetes, doppelkonturiges retikuläres Muster auf. Eine massive transepidermale Melaninausschleusung über den Netzstegen kann im Stratum corneum retikuläre Projektionsmuster hervorrufen (z.B. bei dysplastischen melanozytären Naevi).
• Papillarkörpereineinheit und koriale Gefäße: In heller Haut gelingt eine Lokalisation der Papillarkörpereinheit nur dann, wenn eine Zentralkapillare erkennbar ist. Intrakapilläre Thrombenbildungen (z.B. bei Purpura fulminans), zeigen die Dichte der Papillarkörper an. Bei Haemangiomen oder Hämolymphangiomen füllen aussackende Gefäße die Räume zwischen den Reteleisten (z.B. bei Lymphangioma circumscriptum). Es bilden sich mit Endothel ausgekleidete Blut- oder Lymphkavernen (Lakunen), die das im Papillarkörper enthaltene Bindegewebe gegen die Reteleisten pressen (weißliche bindegewebige Septen).
• Im Gegensatz zu den vertikal ausgerichteten Gefäßen der dermalen Papillen sind die Blutgefäße an der Grenze des Stratum papillare zum Stratum reticulare horizontal angeordnet. Bei der Erythrosis interfollicularis colli bildet sich der horizontale Gefäßplexus im Auflicht ab. Einige entzündlich-tumoröse Prozesse gehen mit einer Anreicherung von locker aggregierten Melanophagen in unmittelbarer Nachbarschaft von Blutgefäßen einher (perivasale Melanophagen). Dieses Phänomen wird häufig bei entzündlich irritierten seborrhoischen Keratosen, Basalzellkarzinomen, bei bowenoider Papulose und seltener beim Morbus Bowen beobachtet.
• Pigmenttumoren:
• In Pigmentzelltumoren reichert sich häufig im Kuppenbereich des meist hypertrophischen Papillarkörpers oberhalb der Zentralkapillare unterschiedlich dicht gepacktes Melaninpigment an, das in der Projektionsebene sphärisch erscheint (so genannte graue zentropapilläre Globuli). Sowohl Melanophagennester als auch Naevuszellnester oder atypische Melanozyten können ein Globulus-Phänomen verursachen (z.B. bei melanozytären Naevi vom Compoundtyp oder superfiziell spreitenden Melanomen).
• Melanozytennester im Papillarkörper verursachen auflichtmikroskopisch eine graue bis graubläuliche (schiefergraue) Tönung (z.B. bei melanozytären Naevi vom Typ Junktionsnaevus). Die runden, ovalären oder polygonalen Herde sind innerhalb der Retezapfen oder im Zentrum der dermalen Papillen lokalisiert. Verschiedentlich ragen sie von den Reteleisten ausgehend in den Papillarkörper hinein. Die Zellnester sind relativ gleichmäßig pigmentiert, meist kleiner als 0,1 mm im maximalen Durchmesser. Transepidermal ausgeschleustes Melaninpigment kann den Ursprungsherd überlagern und eine Lokalisation in oberen epidermalen Schichten vortäuschen.
• Junktionale Zellnester maligner Melanome projizieren sich im Auflicht als "säckchenartige" Gebilde (sakkuläres Muster, Sacculi) mit Durchmessern bis zu 0,45 mm (z.B. bei akrolentiginösen malignen Melanomen). Im Unterschied zu irregulär pigmentierten Pflastersteinmustern (cobblestone) aus polygonalen, durch Keratinleisten begrenzten Schollen in benignen melanozytären Naevi vom Typ Compoundnaevus besitzen die Sacculi meist unscharfe, eher verschwommene Grenzen und innerhalb eines Zellnestes eine homogene Pigmentierung. Je nach Pigmentgehalt oder dem Grad der Neovaskularisation zeigen sakkuläre Muster gelblichbräunliche, rötlich-bräunlich-graue, rot-hellbraune, rotblaue oder graubläuliche opake Tönungen (z.B. bei malignen Melanomen).
• Rasch wachsende raumfordernde Melanomverbände erweitern die Dermalpapillen und komprimieren das ortsständige Bindegewebe (weißliche Septenbildung). Hieraus kann ein negatives Netzmuster resultieren. Die Zellnester sind gewöhnlich unterschiedlich groß, so dass ein insgesamt inhomogenes Bild entsteht mit großen und kleinen Sacculi, die zudem mehr oder weniger erhebliche Melaninpigmentportionen in obere epidermale Schichten ausschleusen. Bei initialen kutanen Melanommetastasen finden sich gleichartige Sacculi. Wenn junktionale Melanomverbände strangartig destruierend ohne Rücksicht auf anatomisch vorgegebene Begrenzungen wachsen, bilden sich so genannte Pseudopodien. Digitiforme blaugraue Stränge ragen über die Tumorrandzone hinaus. Sie sind kolbig verdickt, mehrfingrig und manchmal abgeknickt oder baumartig verästelt (z.B. bei initialen superfiziell spreitenden Melanomen). Über den Pseudopodien lokalisierte Pigmentstreifen, die sich zur Peripherie verjüngen, sind radiärstreifig in den oberen Epidermisschichten angeordnet (radial streaming).
• Haar-Talgdrüsen- und Schweißdrüsenostien:
• Man unterscheidet drei Arten von Haar-Talgdrüsenfollikeln: Terminalhaar-, Vellushaar- und Talgdrüsenfollikel. Bei Terminalhaaren zeigt sich auflichtmikroskopisch ein targetoider Aspekt. Das Zentralhaar (Haarschaft) ist von einem gelblich-opaken Keratinring umgeben. Dieser entspricht dem in den Follikelkanal abgesenkten Stratum granulosum (innere Wurzelscheide). Nach außen folgt ein breiterer gelblichweißlich-opaker Ring aus vitalen Keratinozyten des Stratum spinosum (äußere Wurzelscheide). Peripher schließt sich ein schmaler brauner oder bräunlichgrauer Pigmentsaum an, der dem mehr oder minder melanozytenbesetzten Stratum basale entspricht. In Vellushaarfollikeln stellt sich das Follikelzentrum auflichtmikroskopisch als gelblichbräunlicher Punkt oder Scheibe dar. Ansonsten entspricht der targetoide Aspekt dem des Terminalhaarfollikels.
• Die Talgdrüsenostien zeigen ebenfalls einen zielscheibenartigen Aufbau mit einem sehr schmalen Ringsystem. Das eigentliche Lumen der Schweißdrüsenostien ist nur etwa 0,02 mm groß, während der helle umgebende Hof (keine Pigmenteinlagerung!) 0,08 mm im Durchmesser misst. Außer in der Palmoplantarregion sind bei hellhäutigen Menschen die Ostien nur identifizierbar, wenn die umgebende Haut verstärkt pigmentiert ist. Auf der Haut dunkler oder sonnengebräunter Personen sind die runden Ausführungsgänge ekkriner Schweißdrüsen von Melaninpigment umgeben und deshalb gut darstellbar. Die Ausführungsgänge selbst lagern kein Melanin ein. Die Durchmesser der Ostienareale sind stets von gleicher Größe, in regelmäßigen Abständen von 0,4 bis 0,6 mm (Leistenhaut, Kopfhaut) angeordnet und im Gegensatz zu den Haar-Talgdrüsenfollikeln ohne Binnenstruktur.

Die dermatologische Auflichtmikroskopie wurde um 1920 von Johann Saphir eingeführt. Er prägte den Begriff der Dermatoskopie. Um 1953 erfuhr die Auflichtmikroskopie eine Erweiterung durch die von Franz Ehring entwickelte Vitalhistologie, d.h. Auffindung und Interpretation des histologischen Korrelates mittels visueller Musteranalyse mikroanatomischer Hautstrukturen. So können pigmentierte Hautveränderungen in Hinsicht auf die Lokalisation, geometrische Form, Oberflächenbeschaffenheit und Farbe besser beurteilt werden.

Die computergestützte Auflichtmikroskopie erreicht eine Sensitivität von 56% bei einer Spezifität von 75% (Del Rosaria et al. 2018).  

Mittels eines Aufsatzes auf ein Handy (Handyscope oder Videodermatoskop), Smartphone oder Kamera können Panoramaaufnahme des gesamten Tumors erreicht und entsprechend gespeichert werden.

1. Altmeyer P (1996) Pitfalls in the diagnosis of pigmented skin tumors. In: Altmeyer P, Hoffmann K, Stücker M (eds) Skin cancer and UV-radiation. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 971-992
2. Argenziano G, Soyer HP (2001) Dermoscopy of pigmented skin lesions--a valuable tool for early diagnosis of melanoma. Lancet Oncol 2: 443-449
3. Bahmer FA, Rohrer C (1990) Video-Auflichtmikroskopie der Haut. Akt Dermatol 16: 274-275

4. Del Rosario F et al.(2018) Performance of a computer-aided digital dermoscopic image analyzer for melanoma detection in 1,076 pigmented skin lesion biopsies. J Am Acad Dermatol 78:927-934.

5. Dupuy A et al. (2006) Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 56: 53-62

6. Ehring F (1958) Geschichte und Möglichkeiten einer Histologie an der lebenden Haut. Hautarzt 9: 1-4
7. Rassner G, Holzschuh J (1995) Auflichtmikroskopie. In: Plewig G, Korting HC (Hrsg) Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie, Band 14. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 241-245
8. Ruocco E et al. (2004) Noninvasive imaging of skin tumors. Dermatol Surg. 30(2 Pt 2): 301-310
9. Schulz C, Stücker M, Schulz H, Altmeyer P, Hoffmann K (1999) Korrelation auflichtmikroskopischer Charakteristika maligner Melanome mit den Tumor-Invasionsstufen nach Clark. Hautarzt 50: 785-790
10. Saphir J (1920) Die Dermatoskopie. I. Mitteilung. Arch Dermatol Syph 128: 1-19
11. Schulz H (2000) Epiluminescence microscopy features of cutaneous malignant melanoma metastases. Melanoma Res 10: 273-280
12. Stolz W (1997) Auflichtmikroskopische Diagnose des malignen Melanoms. In: Garbe C, Dummer R, Kaufmann R, Tilgen W (Hrsg) Dermatologische Onkologie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 281-289
13. Zalaudek I et al. (2004) Clinically equivocal melanocytic skin lesions with features of regression: a dermoscopic-pathological study. Br J Dermatol 150: 64-71

14. Blum A et al. (2022) Panorama in der Dermatoskopie. Panoramic imaging in dermoscopy. Die Dermatologie  73,  663–665

Korrelation des auflichtmikroskopischen Befundes mit Histologie und Vorkommen

Varianten des Pigmentnetzes - Diagnostische Bedeutung

Risikogruppeneinteilung

Epilumineszenzmikroskopie-Kriterien zur Melanomdiagnostik