Amyloidose vom AA-TypE85.9

Systemische Amyloidose mit Ablagerung des Amyloid-A-Proteins (AA), eines Fragmentes des Serum-Amyloid-A-Proteins (SAA), eines Akutphase-Proteins, das in der Leber synthetisiert wird.

Von idiopathischer AA-Amyloidose spricht man bei Fehlen einer erkennbaren Grunderkrankung.

Häufigste systemische Amyloidose weltweit. Inzidenz (Mitteleuropa): 1/100.000 Einwohner/Jahr.

Reaktive Mehrbildung von SAA (einem in der Leber gebildeten Akut-Phase-Protein) durch:

• chronisch-infektiöse Erkrankungen (Osteomyelitis, Tuberkulose, Lepra, Syphilis, HIV, Bronchiektasen).
• chronisch entzündliche Erkrankungen nicht-infektiöser Genese (rheumatoide Arthritis, Reiter-Syndrom, Colitis ulcerosa, chronische Glomerulonephritis, Bronchiektasen, Empyem, Acne conglobata, Epidermolysis bullosa dystrophica, Hallopeau-Siemens, ) 
• hereditäre periodische Fibersyndrome und und weitere autoinflammatorische Syndrome (z.B. familiäres Mittelmeerfieber; Muckle-Wells-Syndrom, andere TRAPS)
• Malignome (Nierenzellkarzinom, Morbus Hodgkin, CLL)

Weiteres zur Ätiopathogenese s. unter Amyloidosen, systemische.

 

Extrakutane Manifestation: Kardinalsymptom: Progrediente Niereninsuffizienz in Folge von Amyloid-Ablagerungen in der Basalmembran der Glomerula (bei 90% der Fälle). Ablagerungen ebenso im Bereich von Leber, Milz, Gastrointestinaltrakt, Nebennieren und ZNS.

Integument: Hauterscheinungen finden sich insgesamt eher selten. Beschrieben wird  das Auftreten von flächenhaften Blutungen und Alopezie durch Amyloidablagerungen in Dermis und Subkutis.

Begleitet werden die Hauterscheinungen durch unspezifische Allgemeinsymptome durch die primär auslösende Grunderkrankung.  

S.u. Amyloidose, systemische.

Behandlung der prädisponierenden Grunderkrankung: Die wirksamste Strategie zur Stabilisierung oder sogar Rückbildung der Amyloidablagerungen ist die Kontrolle der Grunderkrankung, die zu einer anschließenden Senkung der Akute-Phase-Reaktanten-Spiegel, einschließlich der zirkulierenden SAA-Spiegel im Serum, führt.

Hochdosiertes Colchicin (1,5-2 mg/Tag) ist wirksam bei der Kontrolle der systemischen Entzündung bei autoinflammatorischen Syndromen. Darüber haben sich in Einzelfällen Anti-IL-1-Antikörper wie Anakinra oder Canakinumab, die sich bereits als Erstlinientherapien bei verschiedenen autoinflammatorischen Syndromen bewährt haben, auch bei Patienten mit refraktärer FMF als wirksam erweisen, bei denen eine klinische Remission mit hochdosiertem Colchicin nicht erreicht werden konnte, Patienten, bei denen trotz der Behandlung mit Colchicin immer noch signifikant erhöhte Serum-SAA-Werte nachweisbar sind, Patienten mit Colchicin-Intoleranz und Patienten, bei denen das klinische Bild auf eine Überschneidung zwischen FMF und Vaskulitis hindeutet (vor allem bei gleichzeitiger Polyarteritis nodosa oder Henoch-Schönlein-Purpura).

Schließlich haben sich auch immunmodulatorische Medikamente als äußerst nützlich erwiesen, um das Fortschreiten der Amyloidose-assoziierten Proteinurie zu kontrollieren und das Langzeitüberleben bei verschiedenen entzündlichen Gelenkerkrankungen und bei entzündlichen Darmerkrankungen zu verbessern. Hierzu gehören unter anderem Chlorambucil, Cyclophosphamid, Tacrolimus und Anti-TNF-alpha- oder Anti-IL-6-Antikörper wie Infliximab, Etanercept oder Tocilizumab.

Auf Amyloid-Ablagerungen abzielende Behandlung: Hierbei erwies sich Tocilizumab, ein humanisierter monoklonaler Anti-IL-6-Antikörper, als äußerst wirksam bei der Senkung der zirkulierenden SAA-Spiegel und der Kontrolle des Fortschreitens der Amyloidose bei mehreren autoimmunen Gelenkerkrankungen. Die Wirkung von Tocilizumab war unabhängig von der Grunderkrankung und von der Wirkung der oben genannten Immunmodulatoren oder von Abatacept und Rituximab. Tocilizumab wurde nicht nur bei RA oder chronischer juveniler Arthritis erfolgreich getestet, sondern auch bei Morbus Behçet.

Dimethylsulfoxid ist ein Derivatmolekül des intrazellulären Low-Density-Lipoproteins, das die Wasserstoffbrückenbindung unterbricht. Es wurde bei Patienten mit gastrointestinaler und renaler Amyloidose getestet und kann die Werte der Akute-Phase-Reaktanten senken, die gastrointestinalen Beschwerden verbessern und gleichzeitig die lokalen Amyloidablagerungen reduzieren. 

Eprodisat ist ein Molekül mit niedrigem Molekulargewicht, das dem Heparansulfat ähnlich ist. Durch kompetitive Bindung an GAG-Verbindungsstellen hemmt es die Polymerisation von Amyloidfibrillen und verhindert die Stabilisierung von Amyloidablagerungen. Phase-II-Studien zeigten eine Stabilisierung der Nierenfunktion in 42 % der Fälle, obwohl das Medikament die SAA-Serumspiegel nicht verändern konnte und keine signifikante Wirkung auf die Proteinurie oder das Gesamtüberleben hatte.

Heparine und Statine haben ebenfalls positive Auswirkungen auf das Ergebnis der AA-Amyloidose. Erstere können das Fortschreiten verlangsamen, indem sie die stabilisierenden Bindungen zwischen GAG und SAA in den Ablagerungen auf ähnliche Weise wie Eprodisat aufbrechen. Letztere scheinen ihre Wirkung durch die Hemmung des Isoprenoid-Stoffwechsels durch spezifische Blockierung der Farnesyltransferase auszuüben. Dieser Mechanismus gilt auch für einige autoinflammatorische Erkrankungen, wie z. B. die Hyperimmunglobulinämie D mit rezidivierendem Fiebersyndrom, bei der eine Amyloidose trotz heftiger, wiederkehrender Entzündungen selten auftritt.

Unterstützende Behandlung von spezifischen Symptomen: Obwohl Symptome einer Dysautonomie bei AA-Amyloidose selten sind, kann eine schwere orthostatische Hypotonie zu wiederkehrenden Synkopen führen. In diesen Fällen kann sich Fludrocortison oder Midodrin als nützlich erweisen. Darüber hinaus können Diarrhöe oder eiweißverzehrende Enteropathie durch den Einsatz von Antibiotika zur Verringerung der bakteriellen Überwucherung, Prednison-Pulse oder die Kombination von Prednisolon und Octreotid gebessert werden.

1. Akpolat T et al. (2000) Behcet's disease and AA-type amyloidosis. Am J Nephrol 20: 68-70
2. Cohen AS, Jones LA (1993) Advances in Amyloidosis. Curr Opin Rheumatol 5: 62-76

3. Collet A et al. (2023) AA-type amyloidosis associated with lymphoma: a study of 19 cases including 5 new French cases and a systematic literature review. Leuk Lymphoma 26:1-7.

4. Csikos M et al. (2003) Dystrophic epidermolysis bullosa complicated by cutaneous squamous cell carcinoma and pulmonary and renal amyloidosis. Clin Exp Dermatol 28: 163-166

5. Escriba A et al. (2000) Secondary (AA-type) amyloidosis in patients with polymyalgia rheumatica. Am J Kidney Dis 35: 137-140
6. Hazenberg BP et al. (2007) Diagnostic performance of amyloid A protein quantification in fat tissue of patients with clinical AA amyloidosis. Amyloid 14: 133-140
7. Komatsuda A et al. (2003) Amyloid A-type renal amyloidosis in a patient with sarcoidosis: report of a case and review of the literature. Clin Nephrol 60: 284-288
8. Lubarsch O (1899) Hyaline und amyloide Degeneration. Erg allg Path 4: 449-460
9. Picken MM (2007) New insights into systemic amyloidosis: the importance of diagnosis of specific type. Curr Opin Nephrol Hypertens 16: 196-203

10. Real de Asúa D et al. (2014) Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management. Clin Epidemiol6:369-377.

11. Virchow R (1854) Über den Gang der amyloiden Degeneration. Virch Arch 8: 364-368