In Deutschland sind etwa 150 000 Einwohner an einer Colitis ulcerosa erkrankt. Für die meisten Patienten beginnt die Erkrankung während der Schulzeit oder der Berufsausbildung und dauert während des gesamten Lebens an. Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um ein chronisch-entzündliche Erkrankung der Dickdarm-Mukosa, die sich primär überwiegend im distalen Rektum manifestiert. Nach Beginn im Rektum (Proktitis) kommt es zu einer kontinuierlichen Ausbreitung nach proximal.
Die klinische Einteilung (Silverberg MS et al. 2005) basiert auf dem Ausbreitungstypus:
Für die makroskopisch-endoskopische Einteilung der Colitis ulcerosa stehen mehrere Score-Systeme zur Verfügung wie z.B. der partielle Mayo-Score:
Die Inzidenz der Colitis ulcerosa liegt in Deutschland bei ca. 4/100 000 Einwohner/Jahr. Die Prävalenz wird mit ca. 90/100 000 Einwohner/Jahr angenommen. Inzidenz und Prävalenz scheinen sich in den letzten Jahrzehnten nicht geändert zu haben, obwohl weltweit jeweils eine Zunahme beobachtet wird. Innerhalb Europas besteht jedoch ein Nord-Süd-Gefälle, mit der höchsten Inzidenz in Island (24,3/100 000) und der niedrigsten in Portugal (1,7/100 000). Das Erkrankungsrisiko für Geschwister von Patienten mit CU ist 15x höher als für die Normalbevölkerung (Vermeire S 2006). Das lebenslange Risiko für erstgradige Verwandte, eine Colitis ulcerosa zu entwickeln, beträgt jedoch nur etwa 5 %. Dies ist eine wichtige Information für Patienten bei der Familienplanung. Familiäre Fälle von Colitis ulcerosa scheinen eher das weibliche Geschlecht zu betreffen, weiterhin scheint das Erkrankungsalter niedriger zu liegen.
Die exakten Auslöser und Mechanismen sind nur partiell bekannt. Offenbar spielen bei der Auslösung mehrere extrinsische und intrinsische Faktoren zusammen.
m:w=1:1; bezüglich der altersspezifischen Inzidenz liegt die höchste Rate in der Gruppe der 25–35-Jährigen (ca. 4,5/100 000). Ein zweiter Häufigkeitsgipfel findet sich in der Altersklasse > 55 Jahre.
Der natürliche Verlauf der Colitis ulcerosa ist charakterisiert durch Episoden von Krankheitsschüben, die sich mit Phasen der Remission abwechseln. Leitsymptome sind blutig-schleimige Durchfälle, evtl. Fieber, Anämie; weiterhin z.T. krampfartige Schmerzen im linken Unterbauch (meist vor der Defäkation). Eine einfache, jedoch immer noch gültige klinische Definition einer schweren Kolitis wurde von Truelove und Witts bereits 1954 etabliert:
Die Remission ist charakterisiert durch die Kombination aus
Extraintestinale Symptome (etwa 30% der Patienten):
Hautveränderungen und Veränderungen der hautnahen Schleimhäute bei Colitis ulcerosa (10%):
Endoskopisch präsentiert sich die Colitis ulcerosa als kontinuierlich vom Rektum nach oral ausbreitende Inflammation unterschiedlicher Schwere. Das Spektrum reicht von geringer Aktivität mit spröder, granulärer Mukosa mit reduzierter Gefäßzeichnung und ggf. mildem Erythem bis zu schwerer Aktivität in Form von (konfluieren- den) Ulzera und spontanen, vorwiegend petechialen Einblutungen. Der Übergang von unauffälliger zu entzündeter Mukosa stellt sich typischerweise als scharfe Linie dar. Nach anal nimmt die Inflammation dabei typischerweise an Schwere zu. Im Fall längerer schwerer Aktivität kann es zur Pseudopolypenbildung kommen.
Die endoskopische Aktivität korreliert gut mit der Schwere der Inflammation. Zur Aktivitätsbeurteilung genügt in der Regel die endoskopische Einsicht bis maximal in das rechtsseitige Colon transversum. Insbesondere bei schwerer Kolitis sollte ein weiteres Vorspiegeln wegen der Gefahr von Perforation und Verschlechterung des Schubs vermieden werden. Bei langjähriger Krankheitsaktivität kann sich ein Strukturschaden unterschiedlichen Ausmaßes ein- stellen.
Das Spektrum reicht von einzelnen narbigen Schleimhautarealen bis zum kompletten Verlust der Haustrierung mit fahrradschlauchartigem, starrem Kolon
Bemerkung: Im klinischen Alltag stellt sich regelmäßig die Frage, zu welchen Zeitpunkten die Patienten im Verlauf endoskopiert werden sollten.
Transabdomineller Ultraschall: Methode mit dem Vorteil der Nicht-Invasivität. Entzündungen im Bereich des Dickdarms können mit einer Sensitivität von bis zu 90% detektiert werden. In der Hand des geübten Untersuchers kann sowohl die Aktivität der Erkrankung als auch die Krankheitsausdehnung zuverlässig bestimmt werden. Bei schwerer Colitis ulcerosa findet sich eine mäßige Wandverdickung (meistens 4–6 mm) mit erhaltener Wandschichtung und auf die Mukosa begrenzter Hyperperfusion. Eine echoreiche Umgebungsreaktion sollte eher an einen Morbus Crohn denken lassen, ist jedoch bei schwerer Kolitis und insbesondere dem toxischen Megakolon möglich und muss dann als Alarmzeichen verstanden werden.
CT und MRT: Ergänzende Schnittbildverfahren wie Computertomografie und Magnetresonanztomografie dienen in erster Regel der differenzialdiagnostischen Abklärung eines Morbus Crohn. Besteht eine langjährig chronisch aktive Colitis ulcerosa, können sich narbig bedingte Strukturschäden der Kolonwand als Verlust der Haustrierung darstellen (sog. „Fahrradschlauch-Phänomen“). Dies kann sowohl sonografisch als auch computer- und MR-tomografisch erfasst werden.
Röntgen mit Doppelkontrasteinlauf: Verlust der Haustrierung („Fahrradschlauch“-Phänomen) „Kragenknopfulzera“.
Serologische Laborwerte können v.a. bei milder bis moderater Colitis ulcerosa und/oder distalem Befallsmuster normal ausfallen. Bei der Proktitis korreliert das C-reaktive Protein mit der Ausdehnung der Erkrankung und der klinischen Aktivität. Bei Patienten mit schwerer Krankheitsaktivität finden sich BSG Erhöhungen und eine Anämie.
Fäkale Stuhlmarker v.a. Calprotectin, Lactoferrin, Lysozym, PMN-Elastase können als Marker für die klinische Entzündungsaktivität bei Colitis ulcerosa herangezogen werden. Die höchste Sensitivität kommt dem Calprotectin zu (Herrlinger et al. 2004)
Stuhlkulturen sind zur Abgrenzung und zur Diagnostik von selbstlimitierenden infektiösen Kolitiden Stuhlkulturen notwendig.
Histopathologie: Die Erstdiagnostik sollte auf zumindest jeweils 2 Stufenbiopsien aus dem Ileum und aus allen Kolonabschnitten unter Einbeziehung des Rektums gewonnen werden. Feingeweblich findet sich eine diffuse panmukosale chronische Entzündung (Lymphozyten und Plasmazellen) in Kombination mit einer Störung der Kryptenarchitektur/Kryptenatrophie, Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma Paneth-Zell-Metaplasien distal der rechten Kolonflexur, Reduktion der Zahl von Becherzellen bzw. des Muzingehalts der Einzelzellen, kontinuierliche Verteilung der entzündlichen und strukturellen Schleimhautveränderungen, abnehmender Gradient von distal nach proximal.
Die histopathologische Bewertung der Entzündungsaktivitäten bei der Colitis ulcerosa orientiert sich am Ausmaß der Gewebeinfiltration durch segmentkernige neutrophile Granulozyten sowie der Schädigung des Darmepithels, dem Umfang von Kryptitisherden und Kryptenabszessen sowie dem Ausmaß der erosiven und ulzerösen Läsionen. Der Nutzen der Histopathologie für die Vorhersage eines Rezidivs und der Beurteilung der adäquaten Kontrolle der Entzündung hat Implikationen für das therapeutische Management und die Verringerung des Neoplasie-Risikos (Winther KV et al. 2004; Lutgens MW et al. 2008).
Die Diagnose einer Colitis ulcerosa basiert auf dem Nachweis einer charakteristischen Kombination von klinischen, laborchemischen, endoskopischen, radiologischen und pathomorphologischen Befunden. Einen Goldstandard für die Diagnose gibt es nicht. Auch die pathohistologische Diagnostik beruht auf der synoptischen Beurteilung einer Kombination von Charakteristika, die schwerpunktmäßig Art und Verteilung der Entzündungsinfiltrate sowie Veränderungen der Mukosaarchitektur betreffen. Die histologischen Einzelbefunde sind dabei für sich genommen nicht spezifisch und können z. T. auch bei anderen Formen entzündlicher Darmerkrankungen auftreten (Kucharzik T et al. 2019).
Normalbefunde in der Histopathologie der Schleimhautbiopsien schließen eine aktive Colitis ulcerosa aus! Die Erstdiagnostik sollte auf zumindest jeweils 2 Stufenbiopsien aus dem Ileum und aus allen Kolonabschnitten unter Einbeziehung des Rektums gewonnen werden.
Hinweis: Ist eine exakte Zuordnung zu den Entitäten Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn nicht möglich, so wird das Krankheitsbild unter der Diagnose: „indeterminierten Colitis“ (Inflammatory Bowel Disease unclassified (Silverberg) geführt.
Wachstumsstörungen im Kindesalter
Gewichtsverlust
Rezidivierende, teils massive Blutungen
Toxische Kolondilatation (Toxisches Megakolon) mit hoher Letalität (30%)
Kolorektale Karzinome: Auftreten meist nach dem 10.Erkrankungsjahr. Ein signifikanter Anteil von kolorektalen Karzinomen kann auch schon vor dem 8. Krankheitsjahr auftreten (Winther KV et al. 2004). In einer Studie konnte gezeigt werden, dass 22 % der Patienten mit Karzinom auf der Basis einer Colitis ulcerosa, dieses schon vor dem Beginn der regulären Überwachungskoloskopien entwickelt hatten (Lutgens MW et al. 2008). Das kumulatives kolorektale Karzinomrisiko innerhalb eines 10-Jahreszeitraumes liegt bei 1 %, innerhalb eines 20-Jahreszeitraumes bei 3 %, innerhalb eines 30-Jahreszeitraumes bei 7 % (Annese V et al. 2013).
Die Karzinomentstehung bei chronischer Colitis ulcerosa erfolgt oft ohne Polypenvorstadium auf dem Boden einer intraepithelialen Neoplasie (IEN)
Seltene Spätkomplikation: Amyloidose
Colitis ulcerosa und Schwangerschaft: Die Betreuung von Patientinnen in der Schwangerschaft bzw. vor Planung der Schwangerschaft ist oftmals eine große ärztliche Herausforderung. Viele Patientinnen fürchten einen negativen Einfluss der CED bzw. der medikamentösen Therapie auf Schwangerschaftsverlauf und den ungeborenen Nachwuchs. So bleibt ein Teil der Patientinnen bewusst kinderlos. Schwangerschaften sollten nach Möglichkeit in einer Phase einer langzeitig stabilen Remission geplant werden. So kann davon ausgegangen weden, dass Schwangerschaften, die während einer Remission eintreten, vergleichbare Verläufe nehmen wie bei schwangeren Patientinnen ohne CED. Vor und während einer Schwangerschaft sollten folgende Prinzipien gelten:
Eine ursächliche, medikamentöse Therapie der Colitis ulcerosa steht bisher nicht zur Verfügung. Die Proktokolektomie ist eine kurative Therapieoption, die jedoch mit erheblicher Defektbildungen und häufig funktionellen Einschränkungen einhergeht. Alle medikamentösen Therapien zielen alle auf eine Modifikation der immunologischen Antwort ab. Die Therapieentscheidung hängt ab von der Aktivität der Erkrankung, der Lokalisation, dem Verlauf, der bisherigen Therapiemoalitäten und von eventuellen Komplikationen bzw. von extraintestinalen Manifestationen.
Proktitis ulcerosa: Die Standardtherapie einer Proktitis besteht aus einer topischen Therapie mit 5-ASA-Suppositorien (1 g/d). Mesalazinschäume oder -einläufe werden als äquivalent angesehen (empfohlene Tagesdosis ≥ 2 g/d; Therapie am besten nachts durchführen). Sie werden jedoch im Vergleich zu Suppositorien oft schlechter von den Patienten toleriert. Im Fall einer fehlenden Besserung soll die topische 5-ASA-Therapie kombiniert werden mit einer oralen 5-ASA-Therapie (Dosis ≥ 3 g/d) oder einem topischen Koritkosteroid (z. Budesonid 2 mg/d, Hydrocortisonacetat 100 mg/d, oder Beclometason 3 mg/d). Eine orale 5-ASA-Monotherapie sollte primär nicht erfolgen, da sie der topischen Therapie unterlegen ist. Tolerieren Patienten eine topische Therapie nicht, kann eine orale 5-ASA-Therapie mit ≥ 3 g/d versucht werden.
Linksseitenkolitis: Bei unkompliziertem Verlauf Initialtherapie mit topischen Mesalazinschäumen oder -einläufen in einer Dosis von 2–4 g/d - (Therapie am besten nachts durchführen). Die kombinierte 5-ASA-Therapie wird zunehmend als Standardtherapie einer Linksseitenkolitis eingesetzt: orale Gabe (empfohlene Mindestdosis > 3 g/d) und Einläufe (empfohlene Dosis mind. 1 g/d). Das Ansprechen auf die Therapie mit Sistieren der Hämatochezie sollte sich binnen 14 Tage einstellen. Bleibt dieser Effekt aus, sollte eine systemische Steroidtherapie eingeleitet werden. Es kommen unterschiedliche Schemata zur Anwendung, die minimale Startdosis sollte bei ≥ 40 mg Prednisolon-Äquivalent (typischerweise 1 mg/kg Körpergewicht) liegen. Die Therapiedauer sollte aufgrund einer erhöhtenRückfallrate 4 Wochen mit Ausschleichschema nicht unterschreiten. Bemerkung: Tagesdosen ≤ 15 mg Prednisolon-Äquivalent geltenals ineffektiv bei aktiver Colitis ulcerosa. Bemerkung: Es ist von enormer Wichtigkeit, das klinische Ansprechen an Tag 7–10 zu beurteilen, da bei korrekter Einnahme und fehlendem Ansprechen ein steroidrefraktärer Verlauf vorliegt, der eine rasche Umstellung derTherapie erfordert.
Ausgedehnte Kolitis: Eine ausgedehnte Kolitis mit milder bis moderater Krankheitsaktivität soll analog der Linksseitenkolitis mittels kombinierter 5-ASA-Gabe behandelt werden. Dabei gelten die gleichen Empfehlungen hinsichtlich Dosis und Anwendungshäufigkeit.
Schwere Colitis ulcerosa Patienten mit einer schweren Kolitis in der Definition nach Truleove und Witts sind in der Regel akut gefährdet und bedürfen meistens der stationären Aufnahme sowie einer sofortigen Therapie: allg. Konsens ist eine intravenöse Steroidtherapie mit 1 mg/kg KG Prednisolon als i. v.-Bolus 1 ×/d. Höhere Steroiddosen sind nicht wirksamer, geringere Dosen hingegen weniger effektiv. Der Therapieerfolg soll an Tag 3 beurteilt und die Therapiedauer auf 7–10 d limitiert werden. Nachweislich verspricht eine längereTherapie im Fall eines fehlenden Ansprechens (25-34% der Patienten) keinenVorteil.
Colitis ulcerosa mit steroidabhängigem Verlauf: Kortikosteroide dürfen wegen erheblicher Langzeitnebenwirkungen nicht zum Remissionserhalt eingesetzt werden. Thiopurine, TNF-α-Antikörper, Vedolizumab und Tofacitinib sind wirksame Alternativen. Bei Schubaktivität unter einer Azathioprintherapie (2–2,5 mg/kg Tagesdosis über mindestens 12 Wochen) werden TNF-α-Antikörper oder Vedolizumab eingesetzt; alternativ:Tofacitinib.
Remissionserhalt bei Colitis ulcerosa: die meisten Patienten erleiden ein Rezidiv innerhalb von 12 Monaten. Insofern wird für alle Patienten eine remissionserhaltende Therapie empfohlen (aktuelle ECCO-Leitlinie) mit dem Ziel einer steroidfreien Remission.
Operative Therapie: Die Standardoperation bei therapierefraktärer oder komplikativer Colitis ulcerosa ist die laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch. Die Operation sollte als zwei- oder dreizeitige Operation erfolgen. Ca. 15–35 % der Patienten mit Colitis ulcerosa werden sich im Laufe ihres Lebens einer Proktokolektomie unterziehen müssen. Insbesondere bei jungen Patienten wird man jedoch aufgrund der längeren Lebenserwartung und der damit verbundenen höheren Wahrscheinlichkeit für spätere hochgradige Dysplasien zur Operation raten.
Im Wesentlichen ergeben sich drei Indikationen zur Proktokolektomie:
Stenosen bei gesicherter Colitis ulcerosa sind oftmals durch ein stenosierendes Karzinom bedingt, sodass ebenfalls proktokolektomiert werden sollte. Erfolgt die Proktokolektomie aufgrund von Dysplasien oder Malignom, ist nachfolgend eine jährliche endoskopische Kontrolle des Pouches angeraten.
Operation als Notfallindikation: Notfallmäßige Proktokolektomien gehen weiterhin einher mit einer hohen Morbidität (27–51 %) und Mortalität (5–8 %). Die therapierefraktäre Blutung ist eine Notfallindikation zur Operation: vital bedrohliche Kolonblutung mit Notwendigkeit der Transfusion von > 4 Erythrotzytenkonzentraten in 24 h. Die schwerste Form der akuten, schweren Kolitis ist das toxische Megakolon. Es kann einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Diese Situation ist definiert über ein septisches Krankheitsbild mit Dilatation des Colon transversum auf > 5,5 cm. Im Rahmen einer schweren entzündlichen Aktivität kann es zur freien Kolonperforation kommen. Diese wird mittels notfallmäßiger Kolektomie unter Belassung des Rektums versorgt.
Die durchschnittliche Lebenserwartung aller Patienten mit Colitis ulcerosa entspricht der Lebenserwartung der Normalbevölkerung. Bedingt durch krankheitsbedingte Beschwerden können jedoch resultieren:
Transdermal appliziertes Nikotin: In randomisierten plazebokontrollierten klinischen Studien an Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa konnte gezeigt werden, dass transdermales Nikotin in der Behandlung aktiver Colitis ulcerosa in Kombination mit Standardtherapie zusätzlich positive Effekte bewirkt (Sandborn WJ et al. 1997). Allerdings führt die Gabe von transdermalem Nikotin vor allem bei lebenslangen Nichtrauchern zu häufigen und teils schweren Nebenwirkungen.
s.a. unter mikrobiologische Therapie
Langhorst J et al. Ergebnisse einer 12-monatigen, randomisiert, prospektiv, doppel-blind, doppel-dummy, aktiv-kontrollierten Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit des Phytotherapeutikums MYRRHINIL-INTEST® im Vergleich zu Mesalazin in der klinischen Remissionserhaltung von Patienten mit Colitis ulcerosaZ Gastroenterol; 49 - P090 . DOI: 10.1055/s-0031-1285362