Arzneimittel-induzierte ANCA-positive Vaskulitis I77.6

Die Arzneimittel-induzierten ANCA+ Vaskulitiden (s.a. Übersicht - ANCA-positive Vaskulitiden) können mehrere Organe betreffen, vorzugsweise jedoch die Haut. Die Symptome treten durchschnittlich etwa 2 Wochen nach Einnahme der Medikamente auf. Die Erkrankungen verlaufen oft leicht v.a. wenn die ursächlich auslösenden Medikamente abgesetzt werden.

Eine klinische Untergruppe der Arzneimittel-induzierten ANCA-positive Vaskulitiden stellt das Kokain-Levamisol-induziertes Vaskulopathie-Syndrom dar, das schwer und tödlich verlaufen kann (Agdamag AC et al. 2018) . 

ANCA-positive Arzneimittel-induzierte Vaskulitiden wurden durch Propylthiouracil, Minocyclin, Hydralazin ausgelöst. Weitere Auslöser sind Amoxicillin, Metamizol, Pristinamycin, Rifampicin, Fluconazol, Metformin, Glimepirid, Phenobarbital, Gabapentin, Fenofibrat, Ibuprofen, Allopurinol, Rituximab und Tinzaparin, Kokain-Levamisol.

Eine klinische Untergruppe der Arzneimittel-induzierten ANCA-positive Vaskulitiden stellt das Kokain-Levamisol-induziertes Vaskulopathie-Syndrom dar, das nach Einnahme von Kokain auftritt das mit Levamisol gestreckt wurde. Das Patientenkollektiv ist relativ jung (45 Jahre +/- 12 Jahre).

Typisch sind ausgeprägte vaskulitische Symptome mit einer p-NCA-positiven leukozytoklastischen Vaskulitis der Haut (palpable Purpura), häufig auch mit multiplen schmerzhaften Ulzera der Haut (82%iger Hautbefall v.a. untere Extremität), seltener auch der Mundschleimhaut.

Weiterhin treten Arthralgien (71%), akute Arthritiden (33%) auf.

Eine weitere vaskullitische Systembeteiligung (Lungen, Nieren) ist möglich aber eher selten. Neben einem isoliertem Hautbefall können auch andere monoorganische Befallsmuster auftreten wie eine ANCA-positive, chronisch inflammatorische deformierende Arthritis (typischerweise: Rheumafaktor- und Anti-cyclic-citrillinated Antikörper-negativ, HLA-B27 negativ; Emil NS et al. 2018).

BSG↑↑, ANCAs↑↑ (86% p-ANCA und 14% c-ANCA - Emil NS et al. 2018); weiterhin findet sich Neutropenie (18%), C3↓ vermindert (27%), Antiphospholipid Antikörper ↑ (50%)

Bild der leukozytoklastischen Vaskulitis

Auftreten einer c-ANCA-positiven Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) bei einem Patienten, der mit einem „Anti-Programmed-Death-Protein-1 (PD-1) –Antikörper“ bei fortgeschrittenem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (C34.9) (NSCLC) behandelt wurde. Die vaskulitischen Symptome mit Myositis und Hautveränderungen kombiniert mit einem hohen c-ANCA-Titer traten bei diesem Patienten bereits nach der ersten Einzeldosis auf (Sibille A et al.2019).

• Bei einem 50-jährigen Mann mit Hypertonus und Sarkoidose traten nach der Behandlung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz mit Hydralazin ein Medikamenten-induzierter Lupus erythematodes auf kombiniert mit hochtitrigen ANCAs (Watanabe-Kusunoki K et al. (2019).
• Bei einer 19-jährigen Patientin mit Morbus Basedow traten plötzlich Fieber, Polyarthralgie und Lungenblutung mit hohem Titer von MPO-ANCA (p-ANCA) auf. Die Behandlung bestand in Propylthiouracil (PTU). Nach Unterbrechung der PTU-Therapie und einer Behandlung mit Immunsuppressiva und Plasmapherese kam es zur prompten zur Reduktion pathogener Autoantikörper. (Fathallah N et al. 2019)
• Marquez J et al. (2017) berichteten über Fälle von p-ANCA-positiver granulomatöser Vaskulitis mit führender integumentaler Symptomatik (palpable Purpura) nach Einnahme eines Cocaine-Levamisole-Drogengemisches.
• Agdamag AC et al. (2018) berichteten über eine 51-jährigen Frau mit chronischem Kokain-Levamisole-Abusus und hochtitrigen p-ANCA,-Titer, bei der zunächst multiple Ulzera der Haut auftraten und später Lungen- und Nierenbeteiligungen. Auch in diesem Fall war eine immunsuppressive Systemtherapie notwendig.
• Hacking S et al. (2019) berichteten über einen tödlichen Fall von ANCA-assoziierter Vaskulitis  aufgrund von Metamizol bei einer 64-jährigen Frau. Sie wurde anfangs wegen Bauchschmerzen und fraglicher Kolitis stationär eingeliefert und entwickelte anschließend Hämaturie, Nierenversagen und Hämoptyse. Die serologische Aufarbeitung ergab positive antinukleäre Antikörper (ANAs) und p-ANCAs. Eine spätere Autopsie ergab eine schwere Rapid progressive Glomerulonephritis (Typ 3 der RPGN; ICD: NO1.9), eine diffuse Lungenalveolarblutung; sowie Perikarditis und fokale Vaskulitis der Koronarien.
• Jin Q et al. (2018) berichteten über eine 46 Jahre alte Frau mit Kokain (-Levamisol) -Drogen Konsum, die unter einem rezidivierendem ANCA-positivem, hämorrhagischem Exanthem der Extremitäten und des Gesichts litt.

1. Agdamag AC et al. (2018) Multiple cutaneous and mucosal lesions in a patient with cocaine-levamisole-induced vasculopathy syndrome.Proc Bayl Univ Med Cent 32:93-95.
2. Emil NS et al. (2018) Atypical Chronic Inflammatory ANCA-Positive Deforming Arthritis After Cocaine-Levamisole Exposure.J Clin Rheumatol doi: 10.1097/RHU.
3. Espinosa MC et al. (2019) A simultaneous presentation of drug-induced lupus with drug-induced ANCA vasculitis secondary to hydralazine use in a patient with sarcoidosis. Proc (Bayl Univ Med Cent)32:231-234.
4. Fathallah N et al. (2019) Drug-induced vasculitis. Therapie 74:347-354.
5. Hacking S et al. (2019) Systemic p-ANCA vasculitis with fatal outcome, arising in the setting of methimazole use. Clin Nephrol Case Stud 7:23-26.
6. Jin Q et al. (2018) Levamisole adulterated cocaine associated ANCA vasculitis: review of literature and update on pathogenesis. J Community Hosp Intern Med Perspect 8:339-344.
7. Marquez J et al. (2017) Cocaine-Levamisole-Induced Vasculitis/Vasculopathy Syndrome. Curr Rheumatol Rep 19:36.
8. Nguyen V et al. (2019) Levamisole-Induced Vasculitis in the Lower Extremities: A Case Report.  J Am Podiatr Med Assoc 109:150-154.
9. Sibille A et al.(2019) Granulomatosis With Polyangiitis in a Patient on Programmed Death-1 Inhibitor for Advanced Non-small-cell Lung Cancer. Front Oncol 9:478.
10. Watanabe-Kusunoki K et al. (2019) A case report dysregulated neutrophil extracellular traps in a patient with propylthiouracil-induced anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Medicine (Baltimore) 98:e15328.