Arzneimittel-induzierte ANCA-positive Vaskulitis I77.6

Die Arzneimittel-induzierten ANCA+ Vaskulitiden (s.a. Übersicht - ANCA-positive Vaskulitiden) können mehrere Organe betreffen, vorzugsweise jedoch die Haut. Die Symptome treten durchschnittlich etwa 2 Wochen nach Einnahme der Medikamente auf. Die Erkrankungen verlaufen oft leicht v.a. wenn die ursächlich auslösenden Medikamente abgesetzt werden.

Eine klinische Untergruppe der Arzneimittel-induzierten ANCA-positive Vaskulitiden stellt das Kokain-Levamisol-induziertes Vaskulopathie-Syndrom dar, das schwer und tödlich verlaufen kann (Agdamag AC et al. 2018) . 

ANCA-positive Arzneimittel-induzierte Vaskulitiden wurden durch Propylthiouracil, Minocyclin sowie Hydralazin ausgelöst. Weitere Auslöser sind Amoxicillin, Metamizol, Pristinamycin, Rifampicin, Fluconazol, Metformin, Glimepirid, Phenobarbital, Gabapentin, Fenofibrat, Ibuprofen, Allopurinol, Rituximab und Tinzaparin.

Eine klinische Untergruppe der Arzneimittel-induzierten ANCA-positiven Vaskulitiden stellt das Kokain-Levamisol-induzierte Vaskulopathie-Syndrom dar, das nach Einnahme von mit Levamisol verschnittenem Kokain. Das Patientenkollektiv ist relativ jung (45 Jahre +/- 12 Jahre).

Typisch sind ausgeprägte vaskulitische Symptome mit einer p-NCA-positiven leukozytoklastischen Vaskulitis der Haut (palpable Purpura), häufig auch mit multiplen schmerzhaften Ulzera der Haut (82%iger Hautbefall, v.a. untere Extremität), seltener auch der Mundschleimhaut.

Weiterhin treten Arthralgien (71%) sowie akute Arthritiden (33%) auf.

Eine weitere vaskulitische Systembeteiligung (Lungen, Nieren) ist möglich, aber eher selten. Neben einem isoliertem Hautbefall können auch andere monoorganische Befallsmuster auftreten wie eine ANCA-positive, chronisch inflammatorische deformierende Arthritis (typischerweise: Rheumafaktor- und Anti-cyclic-citrullinated Antikörper-negativ, HLA-B27 negativ; Emil NS et al. 2018).

BSG↑↑, ANCAs↑↑ (86% p-ANCA und 14% c-ANCA - Emil NS et al. 2018); weiterhin findet sich Neutropenie (18%), C3↓ vermindert (27%), Antiphospholipid Antikörper ↑ (50%)

Bild der leukozytoklastischen Vaskulitis

Auftreten einer c-ANCA-positiven Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) bei einem Patienten, der mit einem „Anti-Programmed-Death-Protein-1 (PD-1) –Antikörper“ bei fortgeschrittenem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (C34.9) (NSCLC) behandelt wurde. Die vaskulitischen Symptome mit Myositis und Hautveränderungen kombiniert mit einem hohen c-ANCA-Titer traten bei diesem Patienten bereits nach der ersten Einzeldosis auf (Sibille A et al.2019).

• Bei einem 50-jährigen Mann mit Hypertonus und Sarkoidose traten nach der Behandlung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz mit Hydralazin ein Medikamenten-induzierter Lupus erythematodes auf kombiniert mit hochtitrigen ANCAs (Watanabe-Kusunoki K et al. (2019).
• Bei einer 19-jährigen Patientin mit Morbus Basedow traten plötzlich Fieber, Polyarthralgie und Lungenblutung mit hohem Titer von MPO-ANCA (p-ANCA) auf. Die Behandlung bestand in Propylthiouracil (PTU). Nach Unterbrechung der PTU-Therapie und einer Behandlung mit Immunsuppressiva und Plasmapherese kam es zur prompten Reduktion pathogener Autoantikörper. (Fathallah N et al. 2019)
• Marquez J et al. (2017) berichteten über Fälle von p-ANCA-positiver granulomatöser Vaskulitis mit führender integumentaler Symptomatik (palpable Purpura) nach Einnahme eines Kokain-Levamisol-Drogengemisches.
• Agdamag AC et al. (2018) berichteten über eine 51-jährigen Frau mit chronischem Kokain-Levamisol-Abusus und hohem p-ANCA-Titer, bei der zunächst multiple Ulzera der Haut auftraten und später Lungen- und Nierenbeteiligungen. Auch in diesem Fall war eine immunsuppressive Systemtherapie notwendig.
• Hacking S et al. (2019) berichteten über einen tödlichen Fall von ANCA-assoziierter Vaskulitis aufgrund von Metamizol bei einer 64-jährigen Frau. Sie wurde anfangs wegen Bauchschmerzen und fraglicher Kolitis stationär eingeliefert und entwickelte anschließend Hämaturie, Nierenversagen und Hämoptyse. Die serologische Aufarbeitung ergab positive antinukleäre Antikörper (ANAs) und p-ANCAs. Eine spätere Autopsie ergab eine schwere rapid-progressive Glomerulonephritis (Typ 3 der RPGN; ICD: NO1.9), eine diffuse Lungenalveolarblutung mit Perikarditis und fokaler Vaskulitis der Koronarien.
• Jin Q et al. (2018) berichteten über eine 46 Jahre alte Frau mit Kokain(-Levamisol)-Konsum, die unter einem rezidivierenden ANCA-positiven hämorrhagischen Exanthem der Extremitäten und des Gesichts litt.

1. Agdamag AC et al. (2018) Multiple cutaneous and mucosal lesions in a patient with cocaine-levamisole-induced vasculopathy syndrome.Proc Bayl Univ Med Cent 32:93-95.
2. Emil NS et al. (2018) Atypical Chronic Inflammatory ANCA-Positive Deforming Arthritis After Cocaine-Levamisole Exposure.J Clin Rheumatol doi: 10.1097/RHU.
3. Espinosa MC et al. (2019) A simultaneous presentation of drug-induced lupus with drug-induced ANCA vasculitis secondary to hydralazine use in a patient with sarcoidosis. Proc (Bayl Univ Med Cent)32:231-234.
4. Fathallah N et al. (2019) Drug-induced vasculitis. Therapie 74:347-354.
5. Hacking S et al. (2019) Systemic p-ANCA vasculitis with fatal outcome, arising in the setting of methimazole use. Clin Nephrol Case Stud 7:23-26.
6. Jin Q et al. (2018) Levamisole adulterated cocaine associated ANCA vasculitis: review of literature and update on pathogenesis. J Community Hosp Intern Med Perspect 8:339-344.
7. Marquez J et al. (2017) Cocaine-Levamisole-Induced Vasculitis/Vasculopathy Syndrome. Curr Rheumatol Rep 19:36.
8. Nguyen V et al. (2019) Levamisole-Induced Vasculitis in the Lower Extremities: A Case Report.  J Am Podiatr Med Assoc 109:150-154.
9. Sibille A et al.(2019) Granulomatosis With Polyangiitis in a Patient on Programmed Death-1 Inhibitor for Advanced Non-small-cell Lung Cancer. Front Oncol 9:478.
10. Watanabe-Kusunoki K et al. (2019) A case report dysregulated neutrophil extracellular traps in a patient with propylthiouracil-induced anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Medicine (Baltimore) 98:e15328.