ANCA-positive Vaskulitiden I77.-

Die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) sind seltene Systemerkrankungen mit potentiell lebensbedrohlichem Verlauf.  Da sie rasch progredient verlaufen und binnen kurzer Zeit zu lebensbedrohlichen Komplikationen oder schweren irreversiblen Organschäden führen können (z. B. respiratorisches Versagen bei alveolärem Hämorrhagiesyndrom, akute Nierenfunktionseinschränkung, Schädigung peripherer Nerven, chronische Schädigung des HNO-Trakts mit Sattelnase oder subglottische Stenose) ist eine frühzeitige interdisziplinäre diagnostische Abklärung und Therapieeinleitung erforderlich. Insbesondere liefern die ANCA-Testungen aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität vor allem bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und der Mikroskopischen Polyangiitis, sowie Biopsien betroffener Organe (insbesondere der Niere) mit histopathologischer Untersuchung häufig entscheidende diagnostische Hinweise.

Nomenklatorisch werden die AAV anhand ihrer typischen histopathologischen und klinischen Merkmale durch die Chapel-Hill Konsensus Konferenz (CHCC) Nomenklatur von 2012 gegliedert. Da sich anhand der Klassifikationskriterien ein guter Überblick über typische Konstellationen der verschiedenen AAV in Bezug auf häufige Organmanifestationen, Histologie und Assoziation mit ANCA gewinnen lässt, werden im Folgenden die aktuellen Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) und der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) zugrundegelegt.

Granulomatose mit Polyangiitis

2022 ACR / EULAR Kriterien für Granulomatose mit Polyangiitis

Klinische Kriterien

• Nasale Beteiligung: blutiger Ausfluss, Ulzera, Krusten, Verstopfung, Blockade oder Septumdefekt / -perforation. +3
• Knorpel-Beteiligung (Entzündung von Ohren- oder Nasenknorpel, heisere Stimme oder Stridor, endobronchiale Beteiligung oder Sattelnasen-Deformität +2
• Schalleitungs- oder Schallempfindungs-Schwerhörigkeit +1
• Labor-, Bildgebungs-, und Biopsie-Kriterien cANCA oder PR3-Antikörper +5
• Pulmonale Knoten, Raumforderungen oder Kavernen in der Thoraxbildgebung +2
• Granulome, extravaskuläre granulomatöse Entzündung oder Riesenzellen in der Biopsie +2
• Entzündung, Konsolidierung oder Erguss der nasalen / paranasalen Sinus oder Mastoiditis in der Bildgebung +1
• Pauci-immune Glomerulonephritis in der Biopsie +1
• pANCA oder MPO-Antikörper -1
• Eosinophilenzahl im Blut ≥ 1 x 109/Liter -4

Fazit: Ein Punktwert ≥ 5 ist notwendig zur Klassfikation einer Granulomatose mit Polyangiitis.

Mikroskopische Polyangiitis

2022 ACR / EULAR Kriterien für Mikroskopische Polyangiitis

Klinische Kriterien

• Nasale Beteiligung: blutiger Ausfluss, Ulzera, Krusten, Verstopfung, Blockade oder Septumdefekt / -perforation. -3
• Labor-, Bildgebungs-, und Biopsie-Kriterien pANCA oder MPO-Antikörper +6
• Fibrose oder interstitielle Lungenerkrankung in der Thoraxbildgebung +3
• Pauci-immune Glomerulonephritis in der Biopsie +3
• cANCA oder PR3-Antikörper -1
• Eosinophilenzahl im Blut ≥ 1 x 109/Liter -4

Fazit: Ein Punktwert ≥ 5 ist notwendig zur Klassfikation einer Mikroskopischen Polyangiitis.

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

2022 ACR / EULAR Kriterien für Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

Klinische Kriterien

• Obstruktive Atemwegserkrankung +3
• Nasale Polypen +3
• Mononeuritis multiplex +1
• Labor-, Bildgebungs-, und Biopsie-Kriterien Eosinophilenzahl im Blut ≥ 1 x 109/Liter +5
• Extravaskuläre eosinophilen-prädominante Entzündung in der Biopsie +2
• cANCA oder PR3-Antikörper -3
• Hämaturie -1

Fazit: Ein Punktwert ≥ 6 ist notwendig zur Klassfikation einer Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis.

Beispiele potenziell organ- / lebensbedrohender Manifestationen*

• Glomerulonephritis
• Alveoläre Hämorrhagie
• Meningeale Beteiligung
• Beteiligung des Zentralnervensystems Lungenrundherde ohne Kavernenbildung
• Herzbeteiligung
• Mesenteriale Beteiligung
• Mononeuritis multiplex
• Beteiligung des Zentralnervensystems

Beispiele von Manifestationen, die nicht notwendigerweise organ- / lebensbedrohend sind:

• Nasale oder paranasale Beteiligung ohne (erosive) knöcherne Beteiligung /
• Knorpeldestruktion / olfaktorische Dysfunktion/ Ertaubung
• Hautbeteiligung ohne Ulzeration
• Myositis (Skelettmuskel)
• Lungenrundherde ohne Kavernenbildung
• retrobulbäre Orbitabeteiligung  Episkleritis

Für die initiale Diagnostik sind die empfohlenen Basisuntersuchungen:

• vollständige körperliche Untersuchung einschließlich klinisch neurologischer Untersuchung;

Labor:

• Differenzialblutbild,
• C-reaktives Protein (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG),
• Kreatinin (glomeruläre Filtrationsrate [GFR]), Harnstoff,
• Elektrolyte,
• Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT), Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST), Kreatinkinase (CK), Laktatdehydrogenase (LDH),
• Urinstatus und -sediment,
• ANCA-IFT und ANCA-ELISA bzw. ANCA-Zielantigen-spezifischer Test (s. oben);
• Elektrokardiogramm (EKG);
• Echokardiographie;
• Thoraxröntgenaufnahme in 2 Ebenen;
• Lungenfunktionsuntersuchung einschließlich Bodyplethysmographie und Bestimmung der Diffusionskapazität;
• Abdomensonographie;
• kranielle Magnetresonanztomographie inklusive Abbildung von Nasennebenhöhlen und Orbitae (mindestens bei Verdacht auf GPA).

Die erweiterte Diagnostik richtet sich nach den initialen Befunden und der klinischen Symptomatik sowie den in Betracht zu ziehenden Differenzialdiagnosen, wobei im Sinne einer vollständigen Ausbreitungsdiagnostik jedem Symptom nachgegangen werden sollte

Die Aktivitäts- und Ausbreitungsdiagnostik bildet die Grundlage für die individualisierte Therapie. Grundsätzlich ist es in Bezug auf die Therapiefindung notwendig, zwischen nichtorganbedrohender Erkrankung und organbedrohender Erkrankung zu unterscheiden und die Aktivität der Erkrankung (aktive Erkrankung, Remission, Therapieansprechen zu evaluieren. Die in der Einteilung wiedergegebene Konsensusdefinition entspricht dem EULAR Recommendations Update aus dem Jahr 2022 (AWMF-Leitlinie).

Die strenge Stadienteilung der EUVAS (European Vasculitis Society, früher European Vasculitis Study Group) (in lokalisierte, in der Regel auf den HNO-Trakt begrenzte Erkrankung, frühsystemische Erkrankung ohne Organbedrohung, generalisierte Erkrankung mit Organbedrohung und schwere Erkrankung mit Organversagen, Tabelle 5) wurde zugunsten der einfacheren Einteilung in nicht-organbedrohende Erkrankung und organbedrohende Erkrankung verlassen).

Beispiele für organ- und lebensbedrohliche sowie nicht-organ- und nicht-lebensbedrohliche Manifestationen:

• Aktivitätsstadium EULAR Konsensusdefinition (Hellmich B et al. 2022)
• Aktive Erkrankung: Vorhandensein typischer Zeichen, Symptome oder anderer Merkmale (etwa Glomerulonephritis oder Lungenrundherde) einer aktiven AAV
• Remission: Abwesenheit typischer Zeichen, Symptome oder anderer Merkmale einer aktiven AAV mit oder ohne immunsuppressive Therapie
• Anhaltende Remission Abwesenheit typischer Zeichen, Symptome oder anderer Merkmale einer aktiven AAV für eine definiertes Zeitintervall mit oder ohne immunsuppressive Therapie
• Ansprechen:  ≥ 50% Reduktion des KrankheitsaktivitätsScores und Abwesenheit neuer Manifestationen
• Rezidiv: Erneutes Auftreten einer aktiven AAV nach einem Zeitintervall der Remission
• Refraktär: Unveränderte oder intensivierte Zeichen, Symptome oder andere Merkmale einer aktiven AAV nach einem Zeitintervall mit StandardInduktionstherapie. Chronische Organschäden, Infektionen. Hinweis: Nebenwirkungen/Begleiterscheinungen der Therapie oder Komorbiditäten müssen als potenzielle Ursachen der anhaltenden oder verschlechterten Krankheitsmanifestationen ausgeschlossen werden.

1. Grayson PC et al. (2015)  Value of commonly measured laboratory tests as biomarkers of disease activity and predictors of relapse in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Rheumatology (Oxford) 54:1351-1359.
2. Hellmich B et al. (2022)  EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023.
3. Herrmann K et al. (2015) Diagnostic Value of Procalcitonin in ANCA-Associated Vasculitis (AAV) to Differentiate Between Disease Activity, Infection and Drug Hypersensitivity. Open Rheumatol J. 9:71-76.
4. https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2.pdf
5. Kalsch AI et al. (2010) Use of highly sensitive C-reactive protein for followup of Wegener's granulomatosis. J Rheumatol 37:2319-2325
6. Kronbichler A et al. (2016)  Evaluation and validation of biomarkers in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nephrol Dial Transplant 31:930-936.