ACE-Hemmer

Kurzbezeichnung für kompetitive Hemmstoffe des Angiotensin-converting-Enzyms (ACE). ACE-Hemmer sind Arzneistoffe, die v.a. in der Therapie der arteriellen Hypertonie und der chronischen Herzinsuffizienz Anwendung finden. 

Bei einem Abfall des Blutdrucks wird das sogenannte "RAAS" (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) aktiviert. Dabei handelt es sich um ein kaskadenartig zusammenwirkendes Enzym-Hormon-System, das den Blutdruck über verschiedene Mechanismen (Blutvolumenerhöhung, gefäßverengende Wirkung) sehr differenziert reguliert. Aktiviert wird das System durch die Ausschüttung von Renin in den Nieren, einem eiweißspaltenden Enzym, das eine ganze Reihe von Reaktionen anstößt. Eine der Reaktionen ist die Umwandlung von Angiotensin I in das Peptid Angiotensin II. Diese Reaktion wird durch das Angiotensin Converting Enzym (ACE) katalysiert.

ACE-Hemmer blockieren ACE, wodurch das für die Blutdruckregulation wichtige Angiotensin II nicht oder vermindert gebildet wird. ACE-Hemmer blockieren dieses Enzym, wodurch das für die Blutdruckregulation wichtige Angiotensin II nicht oder vermindert gebildet wird.

Nephroprotektive Wirkung ACE-Hemmer: sie senken den Tonus der afferenten Arteriole im Glomerulum stärker als in afferenten Arteriolen. Dadruch komt es zur senkung des gelomerulären Filtrationsdruckes. 

Die wichtigsten in der Therapie verwendeten Vertreter sind u.a. Captopril, Enalapril, Lisinopril und Ramipril.

Die Hemmung des Angiotensin Converting Enzyme (ACE) führt zu einer verminderten Angiotensin-II-Produktion aus Angiotensin I. Außerdem wird der Abbau von Bradykinin gehemmt und führt zu dessen Kumulation (s. Nebenwirkungen).

Bei Nierenerkrankungen wie der diabetischen Nephropathie führen ACE-Hemmer zu einer verminderten Proteinausscheidung (Proteinurie) und verhindern ein Fortschreiten der Erkrankung (Nephroprotektion).

Myokardinfarkt: Patienten mit Myokardinfarkt profitieren immer von einer Therapie mit ACE-Hemmern. Die Behandlung sollte zwischen dem 2. und 7. Tag nach dem Infarktereignis beginnen und immer dann für eine unbestimmte Zeit fortgesetzt werden, wenn linksventrikuläre Funktionsstörungen nachweisbar sind. 

Zu Therapiebeginn kann ein starker Blutdruckabfall (bei 1% der Pat.) eintreten. Dies tritt dann ein, wenn eine hohe Aktivität des Renin-Aldosteron-Systems vorhanden ist (Cave: Pat. müssen initial für mehrere Stunden überwacht werden). Dieses Phänomen der ersten Dosis kann mit einer einschleichenden Therapie verhindert werden.

Als Monotherapeutika oder in Kombinationstherapien v.a. mit Diuretika oder Calciumantagonisten zur Behandlung der hypertensiven Herzkrankheit. Anwendung auch bei der chronischen Herzinsuffizienz und diabetischer Nephropathie.

Trockener Husten, asthmoide Beschwerden (die Nebenwirkungen werden u.a. mit einer Kumulation von Bradykinin und Substanz P in Verbindung gebracht; hierbei sind keine Toleranzphänomene zu erwarten, diese Nebenwirkungen führen nicht selten zu Therapieabbrüchen). Der Husten kann durch Natriumcromoglicat unterdrückt werden.

Hepatotoxische Nebenwirkungen (1%); Anstieg der leberspezifischen Enzyme; Zeichen einer Cholestase Throm

Reversibler Anstieg des Serum-Kreatinins

Blutbildveränderungen (Leukopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie)  

Weiterhin:

• Hypotonie, akutes Nierenversagen, Hyperkaliämie, urtikarielle Exantheme (0,1-1% der Fälle) und Urtikaria (0,01-0,1%).  
• zentralnervöse Beschwerden wie Kopfschmerzen, Benommenheut und Schwindel
• gastrointestinale Störungen (1-3%), Oberbauchbeschwerden (Berichte über isolierte viszerale Angioödeme liegn vor) 
• Hyperkaliämie (eine klinisch relevante Hyperkaliämie kommt bei < 10% der Fälle vor. Cave: Kalium-retinierende Diuretika!).
• Pruritus: Nicht selten wird ein u.U. spätmanifestierter, äußerst therapieresistenter Pruritus (häufig begleitet durch eine physikalische Urtikaria) durch ACE-Hemmer hervorgerufen.  
• Angioödem: Aus dermatologischer/allergologischer Sicht wichtig ist das durch den Einsatz von ACE-Hemmern erworbene Angioödem (AE/0,01-0,1%). Diese Nebenwirkuungen tritt v.a. bei Patienten auf die einen Mangel an Aminopeptidase P aufweisen (dieses Enzym ist zusammen mit ACE für denAbbau des Bradykinin zuständig).  AE-Symptome treten hauptsächlich nach dem ersten Monat der ACE-Behandlung auf. In der Literatur werden jedoch auch sehr spät auftretende Fälle beschrieben, manchmal nach mehreren Jahren stabiler Therapie. Es wurde beobachtet, dass Patienten, die zuvor stabil mit ACE-Hemmern behandelt wurden, nach der Zugabe eines anderen Medikaments AE entwickelten, einschließlich der Kombination von Aspirin oder nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten mit ACE-Hemmern. Auf diese manchmal sehr späte und seltene Nebenwirkung von ACE-Hemmern sollte hingewiesen werden. Das ACE-induzierte Angioödem lässt sich am besten mit 30mg Icatibant (Antagonist des Bradykinin-B₂-Rezeptors) behandeln. 
• Weitere Nebenwirkungen s. unter den einzelnen Präparaten. 

ACE-Hemmer verstärken die hämatologischen Nebenwirkungen immunsuppressiv wirkender Arzneistoffe (Immunsuppressiva, Zytostatika und Glukokortikoide)

Beispiele für Wirkstoffe und Präparate aus der Gruppe der ACE-Hemmer:

• Benazepril (Cibacen, Generika)
• Captopril (Lopirin, Tensobon, Generika)
• Cilazapril (Dynorm)
• Enalapril (Xanef, Pres, Generika)
• Fosinopril (Fosinorm, Dynacil)
• Imidapril (Tanatril)
• Lisinopril (Acerbon, Coric, Generika)
• Moexipril (Fempress)
• Perindopril (Coversum, Preterax)
• Quinapril (Accupro, Generika)
• Ramipril (Delix, Vesdil, Generika)
• Spirapril (Quadropril)
• Trandolapril (Gopten, Udrik).

In Deutschland nehmen etwa 20% der Bevölkerung und jeder zweite über 55 Jahre Arzneimittel zur Behandlung des Bluthochdrucks ein. Etwa 35% der Bluthochdruckpatienten werden mit einem ACE-Hemmer in Monotherapie und ca. 55% in Kombination mit einem weiteren Blutdruck senkenden Arzneimittel behandelt.

Beim durch ACEI ausgelösten Angioödem ist der Wechsel auf einen AT1-Rezeptorblocker keine Problemlösung, da diese ebenfalls (wenn auch  seltener als ACEI) Angioödeme auslösen können.       

1. Graefe KH et al. Pharmak mit Wirkungen auf das Gefäßsystem. In: Graefe KH et al. (Eds) Pharmakologie und Toxikologie. Georg Thieme Verlag Stuttgart S.172-173
2. Wedi B et al.(2011) Pharmakoprophylaxe und Begleitmedikation bei spezifischer Immuntherapie. Hautarzt 62: 663-670