Cumarine systemische

Synonym(e)

Cumarinderivate; Cumarin-Derivate; Phenprocoumon; Vitamin-K-Antagonisten

Definition

Cumarine sind Vitamin-K-Antagonisten (s.a. Cumnarin allg.). Grundgerüst ist das 4-Hydroxycumarin, davon abgeleitete Varianten sind die Dicumarine wie:

Dicumarol
Tromexan

sowie die Monocumarole wie:

Marcumar
Cumarin (Warfarin)
Sintron

Cumarine werden enteral fast vollständig resorbiert. Die Plasmproteinbindung liegt bei >90%. Die Halbwertszeit für Marcumar beträgt 6-7 Tage, für Warfarin 33-45 Stunden. Vitamin-K-Antagonisten (VKA) waren über 50 Jahre lang der Grundstein der Antikoagulationstherapie, bevor neuere Wirkstoffe die nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) für den klinischen Gebrauch verfügbar waren.

Indikation

Rezidivprophylaxe nach Thrombosen und Embolien.

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Eingeschränkte Indikation

Abortus imminens, Alkoholismus, Alter > 65 Jahre, Epilepsie, Angiographie, Blutbildungsstörungen, schwerer Diabetes, dekompensierte Herzinsuffizienz, Perikarderguss, Vaskulitiden.

Dosierung und Art der Anwendung

S. Tabelle 1.

Unerwünschte Wirkungen

Merke! Blutungskomplikationen (Antidot: Vitamin K 20 mg/Tag p.o., bei lebensbedrohlichen Blutungen: 2.000 IE Prothrombinkomplex als Kurzinfusion i.v., Wiederholung alle 6-8 Std. über 48 Std. sowie Vitamin K 20 mg/Tag p.o. bis zur Stabilisierung des Quick-Wertes).

Außerdem: Allergische Reaktionen, Pruritus, Haarausfall, Cumarinnekrosen, toxische Leberschäden, Darmnekrosen.

Wechselwirkungen

S. Tabelle 1.

Kontraindikation

Schwangerschaft (Chondrodysplasien), Stillzeit, Aneurysmen, Blutungsneigung, chron. entzündliche Darmerkrankungen, floride Endocarditis lenta, Gehirnverletzungen, Hypertonie (> 180 mm Hg systolisch bzw. 105 mm Hg diastolisch), viszerale Karzinome, Leukämie mit Blutungstendenz, kavernöse Lungentuberkulose, Ulcera ventriculi oder duodeni, manifeste Niereninsuffizienz, Nierensteine, Operation an ZNS, Auge, Prostata, Retinopathie mit Blutungsrisiko, Apoplex, thrombozytopenische Purpura, schwere Thrombopenie, offene Wunden.

Präparate

Marcumar, Phenpro-ratiopharm, Coumadin

Hinweis(e)

Merke! Zur Therapiekontrolle Bestimmung des Quick- oder INR-Wertes alle 3-4 Wochen!

Patienteninformation(en)

Merke! Alle Patienten, die Cumarine erhalten, sollten einen Ausweis mit sich führen, in dem die Tagesdosis und die Quick-Werte (INR-Werte) festgehalten sind. Die Patienten sollten ausführlich über Lebensmittel, die einen besonders hohen Anteil an Vitamin K enthalten (antagonisiert Cumarin-Wirkung), informiert werden und diese Lebensmittel meiden!

Tabellen

Wesentliche Wechselwirkungen von Cumarinen

Allopurinol	Blutungsneigung ↑
Anionenaustauscherharze	Cumarin-Wirkung ↓
Antirheumatika, nichtsteroidale	Blutungsneigung ↑, Risiko hämorrhagisch-peptischer Ulzera
Barbiturate	Cumarin-Wirkung ↓
Benzodiaron	Blutungsneigung ↑
Carbamazepin	Cumarin-Wirkung ↓
Cephalosporine	Blutungsneigung ↑
Ciclosporin A	Cumarin-Wirkung ↓
Cimetidin	Blutungsneigung ↑ bei Warfarin
Ergotamine	Blutungsneigung ↑
Fibrate	Blutungsneigung ↑
Fibrinolytika	Blutungsneigung ↑
Heparin	Blutungsneigung ↑
Kontrazeptiva, orale	Cumarin-Wirkung ↓
Nahrung	Cumarin-Wirkung ↓ durch Brokkoli, rote Bete, Avocado
Penicilline i.v.	Blutungsneigung ↑
Schilddrüsenhormone	Blutungsneigung ↑
Sulfonylharnstoffe	Hypoglykämie
Valproinsäure	Blutungsneigung ↑

Wichtige Cumarine, Dosierung, Pharmakologie

Substanz	HWZ	Dosierung	Präparat
Phenprocoumon	160 Std.	Initial: Tag 1: 6-18 mg; Tag 2: 6-12 mg. Ab Tag 3 Dosierung anhand des INR/Quickwertes: Quick > 30%: Bis zu 4,5 mg; Quick 20-30%: Max. 1,5 mg.	Marcumar
		Erhaltungsdosis: 1,5-6 mg/Tag

Warfarin	42 Std.	2,5-10 mg/Tag über 2-4 Tage	Coumadin
		Erhaltungsdosis: 2-10 mg/Tag (anhand des Quick/INR)
Die Dosierung ist durch Bestimmung der Thromboplastinzeit (INR/Quick-Wert) zu überwachen u. individuell anzupassen, die Erstbestimmung muss stets vor Beginn der Behandlung erfolgen! Angestrebt wird ein wirksamer Bereich je nach Art der Erkrankung von INR 2,0-3,5 bzw. ein Quick-Wert von 15-30% der Norm. Tägliche Überwachung der Therapie mit Hilfe der INR-Methode. Anzustrebende INR-Werte: Therapie tiefer Venenthrombosen, Lungenembolie, Thromboembolie mit Vorhofflimmern: 2,0-3,0. Bei rezidivierenden tiefen Venenthrombosen, Lungenembolien, arteriellen Erkrankungen einschließlich Herzinfarkten: Bei Patienten mit großem Thromboembolierisiko muss evtl. auf einen höheren INR-Wert zugesteuert werden. Ein INR-Wert > 4,0 bringt jedoch keinen zusätzlichen therapeutischen Nutzen.

Vitamin-K-Gehalt wichtiger Lebensmittel

	100 g enthalten	Vitamin-K (mg)
Verbotene Lebensmittel	Brokkoli	0,2
	Grünkohl, frisch	0,7
	Kohlsorten, frisch (Wirsing, Rosen-, Blumen-, Grünkohl)	0,2
	Leber (Dorsch, Kabeljau)	0,1
	Leber (Rind, Ochse, Schaf, Kalb)	0,3
	Muskel (Rind, Schaf, Schwein)	0,2
	Salat, frisch	0,1
	Spargel, frsich	0,4
	Spinat, frisch	0,4

Erlaubte Lebensmittel	Bananen	0,002
	Erbsen, Bohnen	0,02
	Erdbeeren, Hagebutten	0,01
	Hühnerei, ganz	0,05
	Kartoffeln	0,05
	Kuhmilch	0,004
	Leber (Schwein)	0,03
	Tomaten	0,008