Gonorrhoe (Übersicht) A54.9

Eine der weltweit i häufigsten, sexuell übertragbaren Infektionskrankheiten. Die Gonorrhoe ist damit ein wichtiger Indikator für die Wirksamkeit von Präventionen für das humane Immunodefizienz-Virus (HIV) und für andere "sexually transmitted diseases" (STD). Erreger ist Neisseria gonorrhoeae. Die Erkrankung tritt meist als Urethritis gonorrhoica oder Zervizitis in Erscheinung.

Asymptomatische Verläufe bei Mann und Frau sind möglich. Durch aufsteigende Entzündungen oder hämatogene Streuungen kann es zu Komplikationen kommen.

Neisseria gonorrhoeae, gramnegative, obligat aerob wachsende, Oxidase-positive Diplokokken. An der Oberfläche lokalisierte Haftpili sind für die spezifische Adhärenz an Mukosazellen verantwortlich. Neisseria gonorrhoeae werden durch den direkten Schleimhaukontakt mit infektiösem Sekret übertragen und verursachen eine eitrige Entzündung der Schleimhaut, v.a. der Zylinder-Epithelien der Urethra, der Zervix,  des Rektums und der Konjunktiven. Eine hämatogene Streuung ist selten aber möglich. Die Erkrankung hinterläßt keine Immunität. Eine Impfung gibt es nicht. 

Weltweit sind ca. 300-600 Mio. Infizierte. Inzidenz in der Bundesrepublik Deutschland laut offizieller Statistiken des Robert-Koch Institutes: 2-5/100.000/Jahr (hohe Dunkelziffer!). Für Sachsen betrug im Jahre 2008 die Inzidenz 10,1 Fälle/100.000 Einwohner. Mit > 32.000 Fällen/Jahr  war im Jahren 2010 die Gonorrhoe die zweithäufigst gemeldete sexuell übertrabare Infektion (STI) in Europa.

2014 waren fast die Hälfte der Infizierten homosexuelle Männer. Die 2. Hälfte betraf heterosexuelle Männer und Frauen.  

Übertragung durch Geschlechtsverkehr, selten durch Schmierinfektion.

Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 15 und 24 Jahren machen etwa 1/3 aller Erkrankungsfälle aus, 1/3 betrifft die Altergruppe zwischen 25 und 40 Jahren.  

Urethra, distale Rektumschleimhaut (ca. 10 cm ab ano); ano-rektale Übergangszone unter Einschluss der Morganischen Drüsenausführungsgänge; Vagina, Labien.

Man unterscheidet zwischen oberer und unterer Gonorrhö:

• Untere Gonorrhö (unterhalb des Muttermundes; symptomarm):
  • Introitus-Entzündung (ggf. in Kombination mit Bartholinitis)
  • Urethritis (ca. 90%)
  • Proktitis
  • Zervizitis (ca. 80–90%)
• Obere Gonorrhö (oberhalb des Muttermundes; symptomreich):
  • Endometritis
  • Salpingitis
  • Pelveoperotinitis
  • Peritonitis

Inkubationszeit: 2-7 Tage, meist 3 Tage.

• Beim Mann:
  • Infektion der Pars anterior der Harnröhre (Urethritis gonorrhoica anterior acuta et chronica). Brennen bei der Harnentleerung, Rötung des Meatus der Harnröhre, gelbgrünlicher, rahmiger, eitriger Fluor, Entwicklung einer Balanitis, evtl. Paraphimose möglich. 
• Bei der Frau:
  • Urethritis gonorrhoica acuta mit serösem eitrigem Fluor, Brennen und Schmerzen bei der Harnentleerung. Evtl. Trigonum-Zystitis. Entwicklung einer Urethritis gonorrhoica chronica. Irritation der Schleimhäute im Bereich der kleinen und großen Labien: Rötung, Schwellung, Impetiginisation, Erosionen, oberflächliche Ulzerationen. Die klinische Symptomatik bleibt bei > 50% der infizierten Frauen gering symptomatisch oder asymptomatisch.
  • S.u. Cervicitis gonorrhoica;
  • s.u. Bartholinitis.
• Anorektale Infektion (bei Mann und Frau): häufig symptomarmer bzw. asymptomatischer Verlauf. Mögliche Symptome sind Blut- und Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, eitrige Sekretion, Druckgefühl und Tenesmen, ggf. Defäkationsschmerz. Juckreiz und Wundsein können als sogenannte Sekundärphänomene im Sinne eines toxisch-irritativen Analekzems auftreten.
• Beim Mädchen: s.u. Vulvovaginitis gonorrhoica infantum.
• Pharyngeale Gonorrhoe: etwa 90% dieser Infektionsart verlaufen asymptomatisch. Insofern sollten bei allen STI-Patienten ein Rachenabstrich entommen werden. Die pharyngeal Gonorrhoe stellt ein wesentliches Reservoir bei der Weiterverbreitung von N. gonorrhoeae dar. 
• Disseminierte Gonorrhoe: eine septische Gonorrhoe ist selten und tritt bei etwa 0,5-3% der Patienten mit einer lokalen Gonorrhoe auf. Sie ist bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern. Sie wird v.a. durch Gonokokkenstämme mit dem Protein IA-Phänotyp hervorgerufen. Klinisch imponieren: undulierende Fieberschübe, akute Polyarthritis und akrale vaskulitische Hauterscheinungen.

Mikroskopischer Nachweis: Intraleukozytäre, gramnegative Diplokokken ( Methylenblau- und Gramfärbung).

Kultureller Nachweis aus Harnröhren-, Zervix- oder Analabstrich.

Nachweis mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAAT). Die NAAT-Diagnostik ist deutlich sensitiver als die Kulturdiagnostik. Sowohl symptomatische als auch asymptomatische Infektionen lassen sich sensitiv nachweisen. Zudem sind NAAT-basierte Tests in der klinischen Praxis wenig aufwendig. Es können auch vom Patienten selbst gewonnene Proben genutzt werden.

Serologie: GO-Komplementbindungsreaktion bei metastatischen Entzündungen (Arthritis gonorrhoica).

Zum Ausschluss von Koinfektionen ggf. Syphilisserologie vor Behandlung und 6 Wochen später, PCR auf Chlamydien, Mykoplasmen und Ureaplasmen, HIV-ELISA, Hepatitis-Serologie.

Rektoskopie/Proktoskopie: entzündliche Veränderungen der distalen Rektumschleimhaut und der anorektalen Übergangszone. Diese imponieren als Rötung sowie Ödeme mit erhöhter Vulnerabilität (Kontaktblutungen) oder Fibrinbelägen. Selten Ulzerationen. Krypten und Analpapillen können ebenfalls entzündlich verändert sein. Ggf. endoskopische Abstrichentnahme.

Die Diagnose einer Gonorrhoe erfolgt durch Erregernachweis in der Kultur oder mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAAT). Die NAAT-Diagnostik ist deutlich sensitiver als die Kulturdiagnostik und sowohl symptomatische als auch asymptomatische Infektionen lassen sich sensitiv nachweisen. Zudem sind NAAT-basierte Tests in der klinischen Praxis wenig aufwendig und es können auch vom Patienten selbst gewonnene Proben genutzt werden.

N. gonorrhoeae ist ein genetisch sehr variables Bakterium mit der Fähigkeit zur Aufnahme und zum Austausch von DNA und der Ausbildung von Mutationen. Diese Tatsache spielt bei der Entwicklung von Antibiotika-Resistenzen eine entscheidende Rolle. Sie hat auch Bedeutung für die Erregerdiagnostik mittels NAAT, da bei einer genetisch veränderten Zielregion die Sensitivität eines molekularbiologischen Diagnostik-Tests reduziert sein kann. (Ison CA et al. 2013; Unemo M et al. 2011)

Mann: Nachfolgende Infektion der Pars posterior der Harnröhre (Urethritis gonorrhoica posterior, Zweigläserprobe), Prostatitis, Vesiculitis, Funikulitis, Epididymitis, Spermatozystis, Cowperitis, Cavernitis, analer Befall, Gonokokkensepsis, Perihepatitis gonorrhoica, Endokarditis, Meningitis und Gonarthritis.

Frau: Endometritis gonorrhoica, Salpingitis, Perioophoritis, Oophoritis, Peritonitis gonorrhoica, Adnexitis gonorrhoica, Rektalgonorrhoe, Vulvovaginitis gonorrhoica adultorum, Gonokokkensepsis, Perihepatitis gonorrhoica, Endokarditis, Meningitis und Gonarthritis.

Weltweit Zunahme der plasmidgetragenen Penicillinresistenz (in Deutschland 5%) und der chromosomalen Tetracyclinresistenz, daher wird Einsatz von Cephalosporinen, Aminoglykosiden empfohlen (s. Tabelle). Durch die zunehmende Resistenzentwicklungen für Fluorchinolone v.a. in den USA können Fluorchinolone entgegen der Empfehlungen der Deutschen STD-Gesellschaft nicht mehr empfohlen werden. 

Zunahme hochresistenter Gonokokken: In den letzten Jahren wurde die Gefahr eines potentiell kaum therapierbaren, hochresistenten Erregers (multidrug-resistant N. gonorrhoeae, MDR-NG, und extensively drug-resistant N. gonorrhoeae, XDR-NG) weltweit sehr ernst genommen.  So hat die WHO N. gonorrhoeae 2017 als Erreger mit hoher Priorität eingestuft, für den aufgrund einer besorgniserregenden Resistenzsituation neue Antibiotika dringend benötigt werden. Gegenüber allen Antibiotika, die bisher zur Behandlung eingesetzt wurden, konnten Resistenzen nachgewiesen werden (WHO 1990).

Derzeit ist Ceftriaxon als injizierbares Cephalosporin der 3. Generation mit erweitertem Spektrum in den meisten Ländern die einzige noch verbliebene empirische Monotherapie bei Gonorrhoe. Allerdings finden sich weltweit Fallberichte über einzelne Therapieversagen und Resistenzen gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation. Daher wird in den meisten Therapieguidelines eine duale antimikrobielle Therapie, hauptsächlich Ceftriaxon plus Azithromycin, empfohlen (Brooks B et al. 2013;Weston EJ et al. 2018).

Neben high-level Resistenzen werden zunehmend auch Multiresistenzen beobachtet. Aus Großbritannien und Australien wurde Anfang 2018 von XDR-NG Isolaten mit kombinierter high-level Resistenz für Azithromycin und Resistenz für Ceftriaxon berichtet. Die Infektionen waren reiseassoziiert und wurden in Südostasien erworben (Eyre DW et al. 2018; Whiley DM et al. 2018).

Cave! Mitbehandlung des Sexualpartners um den sog. Ping-Pong-Effekt und eine gegenseitige Wiederansteckung zu vermeiden. Wiederholte Kontrollen sind zwingend notwendig!

S.a. S. 12/13 der aktuellen Leitlinien der STI-Gesellschaft

Therapie der Gonorrhoe

Schwangere und Stillende erhalten Ceftriaxon 1g i.v.  

1. Brooks B et al. (2013) European Collaborative Clinical Group (ECCG). The 2012 International Union against Sexually Transmitted Infections European Collaborative Clinical Group report on the diagnosis and management of Neisseria gonorrhoeae infections in Europe. Int J STD AIDS 24:419-422.
2. Burstein GR et al. (2002) Ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated gonorrhea infection in adolescents: does the benefit outweigh the risk? Clin Infect Dis 35(Suppl 2): S191-199
3. Eyre DW et al. (2018) Gonorrhoea treatment failure caused by a Neisseria gonorrhoeae strain with combined ceftriaxone and high-level azithromycin resistance, England, February 2018. Euro Surveill 23(27).
4. Golden MR et al. (2003) Partner notification for HIV and STD in the United States: low coverage for gonorrhea, chlamydial infection, and HIV. Sex Transm Dis 30: 490-496
5. Ison CA et al. (2013) Evolution of Neisseria gonorrhoeae is a continuing challenge for molecular detection of gonorrhoea: false negative gonococcal porA mutants are spreading internationally. Sex Transm Infect 89:197-201.
6. Lutz AR (20159 Screening for Asymptomatic Extragenital Gonorrhea and Chlamydia in Men Who Have Sex with Men: Significance, Recommendations, and Options for Overcoming Barriers to Testing. LGBT Health 2:27-34.
7. ​Palusci VJ et al. (2003) Testing for genital gonorrhea infections in prepubertal girls with suspected sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 22: 618-623
8. Rietmeijer CA et al. (2003) Increases in gonorrhea and sexual risk behaviors among men who have sex with men: a 12-year trend analysis at the Denver Metro Health Clinic. Sex Transm Dis 30: 562-567
9. Sena Corrales G et al.(2016)  Gonococcal arthritis in human immunodeficiency virus-infected patients. Review of the literature. Reumatol Clin doi: 10.1016/j.reuma.2015.12.001.
10. Wong ML et al. (2002) Promoting condoms for oral sex: impact on pharyngeal gonorrhea among female brothel-based sex workers. Sex Transm Dis 29: 311-318
11. Unemo M et al. (2011) Review and international recommendation of methods for typing neisseria gonorrhoeae isolates and their implications for improved knowledge of gonococcal epidemiology, treatment, and biology. Clin Microbiol Rev 24:447-458.
12. Weston EJ et al. (2018) Adherence to CDC Recommendations for the Treatment of Uncomplicated Gonorrhea - STD Surveillance Network, United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 67:473-476.
13. Whiley DM et al. (2018) Genetic characterisation of Neisseria gonorrhoeae resistant to both ceftriaxone and azithromycin. Lancet Infect Dis18:717-718.
14. World Health Organization (WHO) 1990. Global surveillance network for gonococcal antimicrobial susceptibility Geneva: WHO; 1990. WHO/VDT/90-452. Available from: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16348e/s16348e.pdf6