Fleck

Zirkumskripte, scharf oder unscharf begrenzte, unterschiedlich große und geformte, im Hautniveau gelegene und damit palpatorisch nicht erfassbare Läsion, die sich nur durch ihre Farbe von der umgebenden Haut unterscheidet, im übrigen aber die Oberflächenbeschaffenheit der umgrenzenden Haut aufweist. Ein Fleck kann erworben oder angeboren sein. Er kann primär oder sekundär im Gefolge einer anderen Hauterkrankung oder deren Abheilung auftreten. 

In der Regel sind Flecken kreisrund, evtl. oval, streifenförmig oder zackig. Die Ränder der Flecken können zur benachbarten Hautpartie in einem besonders auffällige Farbgegensatz stehen woraus eine scharfe Begrenzung resultiert. Bei anderen Flecken geht die Farbe an der Peripherie allmählich in die der umgebenden Haut über, weshalb auch solche Ränder als "verwaschen" oder  "unscharf" bezeichnet werden. Die Größe der einzelnen Flecken schwankt außerordentlich von Nadelstichgröße bis Handtellergröße usw. Im anglo-amerikanischen Schrifttum werden Flecken  unterteilt in "Maculae" < 1,0 cm und "Patches" > 1,0 cm. Im Folgenden werden beide Begrifflichkeiten synonym geführt. In Befundbeschreibungen kann jedoch diese Unterscheidung vorgenommen werden. 

•  Dunkler Fleck (gelb, grün, rot, blau, braun, schwarz):
  • Farbstoffeinlagerung, Melanin, Hämosiderin, Carotin, Gallenfarbstoff oder körperfremde Substanzen: Kohle, Pulver, Teer, Wismut, Silber, Gold u.a.
  • Vermehrte Gefäßfüllung
  • Vermehrte Gefäßanlage, z.B. Naevus flammeus.
•  Heller Fleck:
  • Pigmentierung vermindert oder völlig fehlend: Pityriasis alba, Leukoderm, Vitiligo
  • Verengte Blutgefäße: z.B. bei Digitus mortuus.
  • Gestörte Blutgefäßdynamik: z.B. Naevus anaemicus.

•  Dunkler Fleck (gelb, grün, rot, blau, braun, schwarz):
  • Farbstoffeinlagerung, Melanin, Hämosiderin, Carotin, Gallenfarbstoff oder körperfremde Substanzen: Kohle, Pulver, Teer, Wismut, Silber, Gold u.a.  
  • Vermehrte Gefäßanlage und Blutfüllung, z.B. Naevus flammeus.
• Bei den roten Flecken ist die Unterscheidung in anämisierbare und nicht-anämisierbare Flecken aus differentialdiagnostischen Überlegungen sinnvoll. Ein nicht anämisierbarer roter Fleck, kommt (abgesehen von einer roten Tätowierung), durch eine Ansammlung von Blut in der Dermis zustande. Ein anämisierbarer Fleck hingegen, ein Erythem, entsteht ausschließlich durch eine (entzündliche)Weitung der dermalen Gefäße.
• Ein dunkler (nicht roter) Fleck stellt sich als Kontrast zur Umgebung dar und ist nur als solcher wahrnehmbar. Eine sich deutlich abzeichnende Lentigo maligna ist als morphologisches Muster einfach zu diagnostizieren, denn der braun-schwarze Fleck zeigt sich als markante Besonderheit in ansonsten normaler Umgebung. Schwierig wird es bei gleichmäßig das gesamte Integument betreffenden Hautverfärbungen. Eine generalisierte Gelbfärbung wird man bei gutem Licht sofort erkennen, da der Farbton gelb eine nicht physiologische Färbung ist. Anders verhält es sich mit der physiologisch vorkommenden Farbe, z.B. braun. Einen generalisierten braunen Fleck wie z.B. beim M. Addison, bei dem sich eine homogene Braunverfärbung der Haut einstellt, wird man zunächst als solchen rein morphologisch nicht wahrnehmen. Die blickdiagnostische Erstdiagnose wird zunächst möglicherweise "gesunde Sonnenbräunung" lauten. Hier werden nur die anamnestischen Daten weiterführen.
•  Heller Fleck:
  • Pigmentierung vermindert: Depigmentierung, Leukoderm
  • Verengte Blutgefäße: z.B. bei Digitus mortuus, Steroidhaut
  • Gestörte Blutgefäßdynamik: z.B. Naevus anaemicus.
• Ein heller Fleck bildet sich als Kontrast zur Umgebung aus. Kommt es an umschriebenen Stellen der Haut zu einem Verlust von Pigmentzellen oder zu ihrer Funktionsstörung so entsteht in umgebender gesunder Haut ein heller Fleck. Verbleiben Inseln unveränderter gesunder Haut als "Nappes claires" in einer umgebenden pathologisch geröteten Haut (z.B. Nappes claires in einer Erythrodermie), so werden diese Inseln gesunder Haut als scheinbar krankhafte helle Flecken interpretiert obwohl es sich um unveränderte Haut handelt. Ein ähnlicher Mechanismus kann bei der nach Dithranol-Behandlung abgeheilten Psoriasis beobachtet werden. Die ehemals läsionale Haut zeichnet sich als heller Fleck zur durch Dithranol pigmentierten Umgebung ab. Auch hier findet die Veränderung in der umgebenden Haut (Braunfärbung der Hornschicht) statt.
• Ein universeller heller Fleck der Haut wie bei den verschiedenen Formen des Albinismus oder bei der großflächigen Vitiligo wird man nicht als hellen Fleck empfinden weil die Abgrenzung zur normalen Haut fehlt. So stört auch bei einer ausgedehnten Vitiligo nicht der helle Fleck als solcher, sondern die häufig bizarren Inseln normal pigmentierter oder repigmentierter Haut.
• Grundsätzlich lassen sich folgende Szenarien für einen hellen Fleck ableiten: Helle Flecken entstehen entweder durch eine umschriebene Störung der Blutgefäßdynamik durch eine Vasokonstriktion (Naevus anaemicus) oder durch eine Verminderung bzw. komplettes Fehlen der Pigmentzellen (depigmentierte Narbe) oder als Negativkontrast in einer farblich veränderter Umgebung (Dithranol-Verfärbung bei der Psoriasisbehandlung).
• Eine letzte Möglichkeit einer Hellverfärbung ergibt sich bei sklerotischen Hautveränderungen. Eine oberflächliche Sklerosierung der Dermis führt zu einem Milchglaseffekt; bestehende Gefäße sind rarefiziert, tiefer gelegene Gefäße können durch die Skleroseschicht nicht durchscheinen, so dass ein Weißeffekt eintritt (z.B. Lichen sclerosus et atrophicus).

Neben den zirkumskripten Flecken finden sich aber auch diffuse Verfärbungen der Haut. Diese können größere Flächen aber auch das gesamte Integument betreffen. Sie werden dann als Dyschromie (ältere Bezeichnng: Dyschromasie), wenn sie auf nicht-melanogenen Einlagerungen von Farbpigmenten handelt (Ikterus, Argyrose,  u.a.). Ein Wechsel des Hautkolorits kann ebenfalls durch ein Wechsel der Durchblutung aufteten: Erythema fugax, Angstblässe, Cutis marmorata).   

1. Altmeyer P (2007) Dermatogische Differenzialdiagnose. Der Weg zur klinischen Diagnose. Springer Medizin Verlag, Heidelberg
2. Nast A, Griffiths CE, Hay R, Sterry W, Bolognia JL. The 2016 International League of Dermatological Societies' revised glossary for the description of cutaneous lesions. Br J Dermatol. 174:1351-1358.

3. Ochsendorf F et al. (2017) Untersuchungsgang und Effloreszenzenlehre. Hautarzt 68: 229-242