Epidermolysis bullosa dystrophica rezessiv, schwer generalisiert (Hallopeau-Siemens) Q81.2

Hallopeau, 1896; Siemens, 1921

Angeborene, autosomal-rezessiv vererbte, generalisierte, schwer verlaufende blasenbildende Dermatose mit spontaner und posttraumatischer Blasenbildung sowie schwerster mutilierender Narbenbildung.

Autosomal-rezessiver Erbgang. Homozygote oder "compound" heterozygote Mutation des COL7A1-Gens, das auf dem Chromosom 3p21.3 kartiert ist. Die Mutation führt zu einer reduzierten oder fehlenden Synthese von Kollagen Typ VII.

Bei dieser klassischen schweren Form der RDEB sind die Blasen bereits bei der Geburt vorhanden oder treten bereits in der Neugeborenenperiode auf.

Integument:

• Großflächige Blasen (100%) mit serösem oder hämorrhagischem Inhalt sowie unregelmäßig konfigurierten großflächigen Erosionen (100%), die vernarbend abheilen, zögerlich reepithelisieren und durch Mutilationen und Synechien zu schweren Behinderungen führen können. Sie können den ganzen Körper betreffen. 
• Klinisch bedeutsam ist die Neigung zur spontaner oder posttraumatischer Blasenbildung (das einwirkende Trauma definiert die Lokalisation der Läsionen) mit positivem Nikolski-Phänomen I, Onychodystrophie (100%)
• Milien in abgeheilten Läsionen (100%)
• Viele Betroffene entwickeln große unregelmäßige braune Flecken, die histologisch aus Ansammlungen von Melanozyten bestehen und als EB-(melanozytäre) Nävi bezeichnet werden (Lanschuetzer et al 2010). Bislang wurden keine Fälle von Melanomen beobachtet gemeldet, die in diesen Nävi entstanden sind. 

Extrakutane Manifestationen:

• Ausgeprägte Mitbeteiligung von Konjunktiven, Mund-, Pharynx-, Ösophagus- und Genitalschleimhaut
• Zahnschmelzdefekte und Kariesbefall (10-25%), Skeletthypoplasien, Hirnschäden, Sprachstörungen, schwere Kontrakturen.
• Eine orale Beteiligung kann zu einer Verschmelzung der Zunge mit dem Mundboden (Ankyloglossie) und einer fortschreitenden Verkleinerung der Mundhöhle und der Mundöffnung (Mikrostomie) führen. 

• Ösophagusblasen und -erosionen sowie Stege und Strikturen können eine schwere Dysphagie mit daraus resultierender schlechter Ernährung verursachen (Mortell AE et al. 2010). In seltenen Fällen können Betroffene eine Speiseröhrenerkrankung mit wenigen oder keinen Hautmanifestationen haben. Auch die gastroösophageale Refluxkrankheit ist häufig.

• Analerosionen, unzureichende Flüssigkeits- und Ballaststoffzufuhr sowie die Einnahme von Opioid-Analgetika tragen zu häufiger schwerer Obstipation bei.

• Wachstumretardierung (100%): Größe und Gewicht liegen häufig unter dem von Gleichaltrigen.

• Augen: Hornhauterosionen können zu Narbenbildung und Sehverlust führen.

• Herz: Dilatative Kardiomyopathie, manchmal in Verbindung mit Selen- und Carnitinmangel, wurde bei RDEB berichtet und kann in einigen Fällen tödlich sein.

• Urologisch/renal. Harnröhrenerosionen, Strikturen, Blasenfunktionsstörungen und Glomerulonephritis können auftreten und manchmal zu Nierenversagen führen.

• Orthopädisch. Menschen mit REBD neigen zu Kontrakturen und Pseudosyndaktylie der Finger, was zu einer "Fäustlings"- oder "Kokon"-Hand und damit zu einer Beeinträchtigung der Funktion und einer verminderten Lebensqualität führt. Obwohl die Fusion der Zehen die Funktion nicht beeinträchtigt, können schmerzhafte Blasenbildung und fortschreitende Kontrakturen an Fuß und Knöchel sowie an den größeren Gelenken (Knie, Hüfte, Nacken) das Gehen und die Funktion beeinträchtigen.

• Symptomatisch. Antiseptische und wundheilende Externa (s.u. Epidermolysis bullosa-Gruppe). Vermeidung und Behandlung von Sekundärinfektionen.
• Versuchweise Vitamin E-Therapie (z.B. Evit Kps.) Säuglinge: 25 mg/kg KG/Tag, Erwachsene: 600-1200 mg/kg KG/Tag, oder Kollagenaseinhibitoren wie Phenytoin (z.B. Zentropil, Epanutin) initial 2-3 mg/kg KG/Tag in 2 ED über 10-14 Tage, danach schrittweise Dosiserhöhung bis zu Blutspiegelwert von mind. 8 μg/ml. Effektivität ist erst nach 6 Monaten beurteilbar.
• Für DADPS, Retinoide, Chloroquin oder Ciclosporin A wurden begrenzte Erfolge beschrieben.

S.a. unter Epidermolysis bullosa dystrophica (Übersicht)

Vermeidung von mechanischen Reizen und Druckstellen an der Haut. Vitamin- und mineralstoffreiche Kost.

Schleimhautdefekte (20% der Pat.) können zu eingeschränkter Nahrungsaufnahme führen! Kontinuierliche und frühzeitige Zahnpflege (Fehlformung, Karies).

Lebenslange Kontrolle auf spinozelluläre Karzinome.

Bei Synechien und Kontrakturen operative Maßnahmen.

Frühzeitige Krankengymnastik zur Vermeidung von Kontrakturen.

Ungünstig: Sepsisgefahr, Ösophagusstenose, mögliche Entwicklung von Karzinomen (bereits im Alter von 20-30 Jahren) im Bereich straffer Narbenzüge. Das Lebenszeitrisiko für ein aggressives Plattenepithelkarzinom (SCC) liegt bei über 90 % mit erheblichem Metastasierungspotenzial. SCC treten in der Regel im dritten Jahrzehnt auf, können aber auch schon im zweiten Jahrzehnt auftreten. Betroffene erliegen in der Regel einem aggressiven metastasierenden SCC (Mellerio et al 2016).

Diagnostik: Klinik, Histologie, Immunfluoreszenz, Elektronenmikroskopie, molekulargenetische Untersuchung, ggf. Pränataldiagnostik.

S.a. unter Epidermolysis bullosa dystrophica (Übersicht)

1. Anton-Lamprecht I (1981) Prenatal diagnosis of epidermolysis bullosa dystrophica Hallopeau-Siemens with electron microscopy of fetal skin. Lancet 2: 1077-1079
2. Csikos M (2003) Dystrophic epidermolysis bullosa complicated by cutaneous squamous cell carcinoma and pulmonary and renal amyloidosis. Clin Exp Dermatol 28: 163-166
3. del-Rio E (1993) Prevention of blisters in dystrophic epidermolysis bullosa with Ciclosporine. J Am Acad Dermatol 29: 1038-1039
4. Fine JD et al. (2008) The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 58:931-950
5. Fivenson DP et al. (2003) Graftskin therapy in epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 48: 886-892
6. Hallopeau FH (1890) Sur une dermatose bulleuse infantile avec cicatrices indélébiles, kystes epidermiques et manifesstations buccales. Annales de dermatologie et de syphilographie, (Paris) 1: 414
7. Herlitz O (1935) Kongenitaler nicht syphilitischer Pemphigus: Eine Ubersicht nebst Beschreibung einer neuen Krankheitsform. Acta Paediat 17: 315-371
8. Höger P (2005) Kinderdermatologie. Schattauer Verlag Stuttgart S 235-236
9. Horn HM et al. (2002) The clinical spectrum of dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 146: 267-274
10. Laimer M et al. (2015) Hereditäre Epidermolysen JDDG 13: 1125-1134 
11. Lanschuetzer CM et al. (2010) Epidermolysis bullosa nevi. Dermatol Clin 28:179–183. 
12. Kon A et al. (1998) Novel COL7A1 mutations in dystrophic forms of epidermolysis bullosa. J Invest Dermatol 111: 534-537
13. Mellerio JE et al. (2016) Management of cutaneous squamous cell carcinoma in patients with epidermolysis bullosa: best clinical practice guidelines. Br J Dermatol 174:56–67.
14. Mortell AE et al. (2010) Epidermolysis bullosas: management of esophageal strictures and enteric access by gastrostomy. Dermatol Clin 28:311–318. 
15. Siemens HW (1921) Einführung in die allgemeine und spezielle Vererbungspathologie des Menschen. (Berlin) 2nd edition.
16. Wollina U (2001) Recessive epidermolysis bullosa dystrophicans (Hallopeau-Siemens)--improvement of wound healing by autologous epidermal grafts on an esterified hyaluronic acid membrane. J Dermatol 28: 217-220