Rhinosinusitis, chronischeJ32.-

Eine chronische Rhinosinusitis CRS wird diagnostiziert, wenn typische Beschwerden bzw. Symptome (Nasenatmungsbehinderung, antero-nasale und/oder retro-nasale Sekretion (auch als postnasal drip bezeichnet: Nasensekret läuft den Rachen herunter), Gesichtsschmerz, Kopfschmerz, Riechstörung bzw. fakultative Symptome (Krankheitsgefühl, Druckschmerz über der Stirn- bzw. Kieferhöhle, Beschwerden im Bereich der Zähne und des Zahnhalteapparates, Zunahme der Schmerzen beim Vornüberbeugen) vorliegen, die > 12 Wochen anhalten oder wenn > 4 Krankheitsepisoden einer  akuten Rhinosinusitis in einem Jahr auftreten, ohne dass dazwischen symptomfreie Intervalle liegen. Prinzipiell ähneln die Symptome der CRS einer akuten Rhinosinusitis jedoch in abgeschwächter Form. Der Schweregrad der Erkrankung der CRS kann wie bei der akuten Form als mild, mäßig oder schwer eingestuft werden. Dies kann unter Zuhilfenahme einer visuellen Analogskala (VAS) von 0-10 (10 = maximal störend) erfolgen. Ab einem VAS-Wert von 5 geht man von einer Einschränkung der Lebensqualität aus. Ein wesentliches Problem der CRS-Betroffenen liegt bei mittelbaren Krankheitsfolgen wie Schlafminderung, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit und allgemeiner Abgeschlagenheit. 

Leitlinien der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte (Tokunaga T et al. 2015) unterscheiden zwischen:

• CRS ohne nasale Polypen (CRSsNP)
• CRS mit nasalen Polypen (CRSwNP) -  Sonderform ASS-Intoleranzsyndrom (Morbus Santer) und weitere Einteilung in  
• CRSwNP ohne mukosale Eosinophile
• CRSwNP mit mukosaler Eosinophile (ECRSwNP)
•  (Nicht-invasive) Allergische fungale Rhinosinusitis (AFRS)

Die Prävalenz der CRS wird in Nordamerika bzw. in den europäischen Ländern zwischen 4.5% bis 12% beziffert (DeConde et al 2016). 

Bei der chronischen Rhinosinusitis sind die Ursachen (im Gegensatz zu der akuten Rhinosinusitis) größtenteils noch ungeklärt. Die Unkenntnis über die genauen Krankheitsmechanismen führte bislang zu einem polypragmatischen, dekongestiven, antienzündlichen und antimikrobiellen Therapieansatz.

Es gibt Hinweise dafür, dass Umweltbelastungen, aktive und passive Belastungen durch Zigarettenrauchen, perenniale allergische Rhinitiden, gaströsophageale Reflluxe, Immundefizienzien, eine pathogenetische Rolle spielen.   

Mikrobielle Faktoren: Als Auslöser gelten vorausgehende oder bestehende virale (ganz überwiegend), bakterielle, mykotische Infekte. Staphylococcus aureus wird bei Patienten mit Asthma bronchiale oder ASS-Intoleranz im Nasenvorhof und in der Nasenhaupthöhle in bis zu 90% der Fälle auf (normal bei etwa 1/3 der europäischen Bevölkerung). Der Erreger kann ebenfalls intrazellulär (Epithelzellen, Makrophagen, Fibroblasten) überleben. Unter bestimmten Bedingungen können Staphylokoken Enterotoxine freisetzen, die als Superantigene wirken und eine massive Th2-gerichtete lokale immunologische (eosinophile) Reaktion induzieren. Dieser Pathomechanismus scheint bei der Entstehung von Polypen eine wesentliche Rolle zu spielen.

Biofilme:  Unklar bisher ist bei der CRS die pathogenetische Rolle von mono- und polybakteriellen Biofilmen die u.a. bevorzugt auch durch Staphylococcus aureus, aber auch durch Haemophilus influenza (auch Pseudomonas aeroginosa?) gebildet werden. Diese besiedeln biotische wie auch abiotische Oberflächen, umgehen die  köpereigene Immunabwehr und führen zu einer verminderten Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika, bei Beibehaltung der Fähigkeit planktonische Bakterien freizusetzen (Foreman A et al. 2009). Bakterielle Biofilme scheinen mit einer gesteigerten  lokalen lymphozytären Inflammation mit erhöhter Gamma-Interferon-Produktion und versch. Wachstumsfaktoren einherzugehen (Hekiert AM  et al. 2009).

Mukoziliarer Transport: Störungen des mukoziliaren Transportes (MT) wurden insbesondere bei der IgE-vermittelten (allergischen) chronischen Rhinosinusitis nachgewiesen. Inwieweit die mukoziliare Clearance bei der Pathogenese dieser Erkrankung eine Rolle spielt bleibt abzuwarten.

Sonstiges: Weiterhin kann sich eine CRS einstellen bei Asthma bronchiale, bei anatomischen Fehlbildungen im Nasenraum, als Intoleranzreaktion gegen  nicht steroidale Antiphlogistika (ASS-Intoleranzsyndrom – Morbus Santer), als schadstoffinduzierte Rhinitis oder bei einem Immunglobulinmangel: V.a. IgA-Mangel (ein Immunglobulinmangel findet sich bei etwa 13% der Patienten mit therapierefraktärer > 4 Monate persistierender CRS - Schwitzguébel AJ et al. 2015)).

Bestimmung von Entzündungsparameter wie CRP, BSG; IgE, spezifisches IgE. Bei refraktären Formen der CRS ist eine Bestimmung der Immunglobulinfraktionen sinnvoll (Abklärung eines Immundefektes v.a. eines IgA-Mangels)

Mikrobiologische Verfahren: Bei der therapieresistenten RS und bei Patienten mit Abwehrschwäche können Abstrich mit Antibiogramm und ggf. weitere mikrobiologische Testverfahren Grundlage einer kalkulierten Therapie sein. Eine kontrollierte Probenentnahme aus dem mittleren Nasengang, oder (besser) vom „Punctum maximum“ des Inflammationsbezirks sollte dabei angestrebt werden.

Allergologische Untersuchung: Bei ätiologisch ungeklärter, chronischer Rhinosinusitis und bei anamnestischen/klinischen Hinweisen auf eine allergische Genese ist eine subtile allergologische Diagnostik (Pricktestung, Bestimmung des spezifischen IgE aus dem Serum) empfehlenswert.

Die CRS wird in der Regel durch die klinischen Symptome, ihre Dauer und Schwere und durch die klinischen Befunde diagnostiziert.

Folgende klinischen Untersuchungsverfahren sind diagnosesichernd:

• allgemeiner klinischer Eindruck, Inspektion, Druck- / Klopfschmerz über Kiefer- bzw. Stirnhöhlen
• Rhinoskopie und/oder nasale Endoskopie.
• mittels nasaler Endoskopie lassen sich entzündliche Schleimhautveränderungen und Polypen erkennen.
• zusätzlich können computertomografische Aufnahmen einen Einblick in die Nasennebenhöhlen gewähren. 

Eine CRS kann Teil- oder Erstmanifestation einer Systemerkrankung sein. Auszuschließen ist eine: Granulomatose mit Polyangiitis (Wegner`sche  Granulomatose),  eine nasale Sarkoidose (selten), eine eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Syndrom), 
Kartagener Syndrom. 

Schwere Komplikationen sind selten; orbitale und intrakranielle Entzündungen können auftreten. Weiterhin sind Beteiligung der umgebenden Weichteilgewebe und des Knochens möglich. Bei etwa 50% Betroffenen sind zusätzlich Polypen nachweisbar (Bachert C et al. 2008), s.u. Einteilung.

Gesichert ist die Komorbidität von Rhinitis allergica und Asthma bronchiale. Sie ist bei Kindern deutlich höher als bei Erwachsenen (45% versus 35%).  

Alpha-Sympathomimetika: Zur topischen Applikation an der Nase stehen Alpha-Sympathomimetika (z.B. Xylmetazolin, Oxymetazolin, Tramazolin, Tetryzolin) zur Verfügung. Sie stimulieren sympathische alpha1- und alpha2- Rezeptoren und bewirken bei nasaler Applikation eine Vasokonstriktion der mukosalen Kapazitätsgefäße. Sie sind rasch und effektiv wirksam (Gefahr der Tachyphylaxie mit Verlust der Wirksamkeit; bei längerfristigem Gebrauch Gefahr der Schleimhautschädigung – Rhinopathia medicamentosa = Privinismus).  

Topische Glukokortikoide: Topische Glukokortikoide zeigen bei allergischer Rhinitis eine hohe Wirksamkeit auf die nasale Obstriktion bei der akuten wie auch der chronischen Rhinosinusitis. Beschwerdebesserung ist nicht sofort zu erwarten sondern bei saisonaler RS nach 2-4 Tagen, bei perennialer RS nach 2-3 Wochen. Sie sollten nach einem vorgegebenen Schema regelmäßig und nicht nur bei „Bedarf“ angewendet werden. Zur nasalen Anwendung stehen Dexamethason, Beclomethasondipropionat, Flunisolid, Budesonid, Triamcinolonacetonid, Momethasonfuroat, Fluticasonpropionat, Fluticasonfuroat zu Verfügung. Die modernen (insbesondere die an C6/C9-halogenierten Glukokortikosteroide) lokaltherapeutisch eingesetzten Glukokortikoide kennzeichnen sich durch eine  hohe Lipophilie, durch eine ausgeprägte Gewebebindung mit hoher Rezeptoraffiität aus. Diese wird üblicherweise als Rezeptoraffinität (RRA) mit Bezug auf Dexamethason (RRA=100) ausgedrückt (Klimek M et al. 2011). Die modernen, nasal angewandten Glukokortikosteroide, haben eine 10-3-fach potentere Wirkung als Dexamethason.       

Glukokortikoidkombinationen: Die Kombination von Fluticasonpropionat und Azelastinhydrochlorid zeigte bei nasaler Obstriktion eine synergistische Wirkung; die Effekte waren der jeweiligen Einzelanwendung überlegen. 

In der europäischen wie auch deutschen Leitlinie wird  die Kombinationstherapie mit topischen Glukokortikoiden (Fluticason, Mometason, Betamethason) alleine oder in Kombination mit systemischen Antibiotika – sowohl bei akuten bakteriellen Rhinosinusitis wie auch bei der chronischen Form empfohlen. Bei allergischen und polypösen Formen der chronischen Rhinosinusitis sind lokal eingesetzte Glukokortikoide Therapie der Wahl.

Topische Anticholinergika: Sie wirken durch kompetitive Hemmung muscarinerger Acetylcholinrezeptoren, die in der Nasenschleimhaut an Drüsenzellen vorkommen. Ihre Indikation ist die nicht beherrschbare nasale Hypersekretion. Ein Vertreter dieser Gruppe ist das in Deutschland nicht zugelassene Ipratropium. Für  dieses Präparat liegt eine positive Empfehlung der europäische Leitlinienkommission  (Empfehlungsgrad A) zur Therapie eines viralen Infektes der oberen Atemwege vor.

Topische Mastzellstabilisatoren: Die Wirkstoffgruppe der sog. Chromone umfasst die Dinatriumcromoglicinsäure (DNCG) und Nedocromil. Sie sind als Lokaltherapeutika verfügbar und wirken über eine Hemmung der Degranulation und somit der Mediatorfreisetzung an Mastzellen. Nedocromil hemmt zusätzlich die Chemotaxis von neutrophilen Granulozyten. 

Topische H1-Blocker: Histaminantagonisten wirken auf Hypersekretion, Juck-und Niesreiz besser als auf eine allergische Schleimhautschwellung. Für die topisch-nasale Anwendung  stehen Azelastin, Levocabastin und Ketotifen zur Verfügung. Sie weisen ein vergleichbares  Potenzial wie die oralen H1-Antihistaminkka: Als pflanzliche Dekongestiva (abschwellend wirkende Therapeutika) wirken praxisbewährte Extrakte von Kamillenblüten (z.B. Soledum med.® Nasentropfen, mehrfach täglich 1-2 Sprühstöße). Weiterhin ätherische Öle wie Eukalyptusöl, Kiefernadelöl, Levomenthol (als Kombinationspräparat in Pinimethol® Erkältungssalbe verfügbar (Dosierung: zum Einreiben oder Inhalieren 2-3xtgl. Für Inhalate wird ein 10cm langer Salbenstrang auf heißen Wassers in einer kleinen Schüssel aufgebracht). Auch als Badezusatz möglich.  Ergänzend sind Campfer-Applikationen anzuführen.         

Sekretolyse: Sekretolytisch wirken (insbesondere bei Kindern geeignet) v.a. Dampfinhalate z.B. mit Thymi herba (Thymiankraut( oder Kamillenblüten. Anwendung: Kamillenblüten sind mit kochendem Wasser in einer größeren Schüssel zu übergießen. Kopf mit einem großen Badehandtuch gut überdecken; bei Kindern 5-10 Minuten, bei Erwachsenen 10-15 Minuten inhalieren. Cave: Kinder sind permanent zu überwachen! Bei älteren Kindern oder Erwachsenen kann das Inhalat mit 2 Tropfen Tymianöl/Eukalyptusöl ergänzt werden; alternativ mit 1 Esslöffel Kochsalz.        

Nasenspülung mit Kochsalzlösung: Für die symptomatische Lokaltherapie der CRS ist eine konsequente Anwendung von Nasenspülungen mit Salzlösungen (ggfls. Applikationen mit Meerwasser) z. B. als volumenreiche (≥150 ml), iso- bis leicht hypertone Lösungen in Form einer Nasendusche sinnvoll. Sie sollten jedoch nicht als alleinige Maßnahme zur Anwendung kommen.  

Antihistaminika:  Moderne Antihistaminika, die neben de H1-blockierenden Wirkung auch antiinflammatorische Eigenschaften aufweisen werden v.a. bei der akuten und chronischen allergischen Rhinosinustitis eingesetzt. Mit Fexofenadin, Levocetericin und Desloratidin stehen hochwirksame Therapeutika zur Verfügung. Rupatidin ist ein Antihistaminikum mit peripherer Antihistaminwirkung und PAF-Rezeptor-antagonisierenden Eigenschaften. Ein  weiteres modernes Antihistaminikum steht mit Bilastin zur Verfügung.    

Antibiotika: Bei einer nicht-komplikativen ARS bzw. einer akuten Exazerbation einer rezidivierenden ARS kann i.A. auf die Gabe von Antibiotika verzichtet werden. Antibiotika sind bei Patienten mit besonderen Risikofaktoren angezeigt. Hierzu gehören chronisch entzündliche Lungenerkrankungen, Immundefizienzien bzw. medikamentöse oder krankheitsbezogene Immunsuppression.

Eine antibiotische Therapie wird empfohlen bei der ARS oder bei einer akuten Exazerbation einer rezidivierenden ARS oder einer chronischen RS mit erheblichen Schmerzen sowie erhöhten Entzündungswerten (CRP > 10 mg/l oder deutlich erhöhter BSG und/oder Fieber > 38,5 °C. Mittel der 1. Wahl ist Amoxicillin (Dosierung: 3x500mg/Tag p.o.) bzw. ein Cephalosporinderivat (z.B. Cefuroxim 2 x 250mg/Tag p.o.). Alternativ Makrolide (z.B. Azithromycin 500mg/Tag p.o.) oder Doxycyclin oder Co-Trimoxazol oder Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure.

Analgetika/nicht steroidale Antirheumatika (NSAID): Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 (1069 Patienten), kommt zu dem Schluss, dass NSAID wie z.B. Ibuprofen bei der akuten RS effektiv Symptome wie Abgeschlagenheit, Erkältungsschmerzen (Kopf-, Hals-, Ohren-, Gliederschmerzen), Niesattacken lindern. Ähnliche Ergebnisse liegen vor für Paracetamol und Acetylsalicylsäure vor. In der deutschen Leitlinie wird weiterhin Diclofenac als Alternative zu Ibuprofen als  vergleichbar wirksam erwähnt.

Virustatika: Neben den symptomatischen Therapieansätzen kommen Virustatika (Neuraminidase-Inhibitoren) infrage. Die Inhibitoren Oseltamivir und Zanamivir sind Möglichkeiten zur Behandlung von Risikopatienten.

Wenn die medikamentösen Maßnahmen die chronischen Beschwerden nicht hinreichend bessern, empfiehlt die Leitlinie der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte bei der CRS eine operative Behandlung. Diese erfolgt meist endoskopisch durch die Nasenöffnung. Durch operative Eingriffe können die Nasenscheidewand begradigt werden. Weiterhein können Polypen entfernt oder die chronisch entzündliche Schleimhaut abtragen werden.

Eine CRS geht u.U. mit  jahre- bzw. lebenslangen Verläufen einher.

Phytotherapeutika: Phytotherapeutisch praxisbewährt ist die Sekretolyse mit einem Eisenkraut (Verbenae Herba)-haltigen Kombinationspräparat: zusammen mit Gentianae radix (Enzianwurzel)+ Herba Rumicis acetosae (Gartensauerampferkraut)+ Sambuci flos (Holunderblüten)+ Primulae flos (Schlüsselblumen mit Kelch) als Sinupret forte® (Dosierung: 1-1-1Drg) oder als Sinupret Saft® (7,0ml-7,0ml-7,0ml p.o. – für Kinder vom 2.-5-LJ: 2,1ml-2,1ml-2,1ml p.o.; für Kinder vom 6.-11-LJ: 3,5ml-3,5ml-3,5ml p.o.). In der deutschen Leitlinie wird außerdem Bromelain genannt. Bromelain ergänzend zur Standardtherapie (z.B. Antibiotika bei bakterieller Rhinosinusitis) scheint symptomlindernd zu wirken.

Phytotherapeutika bei erhöhter Temperatur mit allgemeinem Krankheitsgefühl (bei rezidivierender Schubaktivität einer chronischen Rhinosinusitis) kann Kapuzinerkressenkraut in Kombination mit Meerrettichwurzeln (Angocin Anti-Infekt® (Dosierung: 4-4-4 Filmtbl. p.o. nach den Mahlzeiten).

Probiotika: Die prophylaktische Wirkung von Probiotika, vor allem Lactobazillen und Bifidobakterien, gegen Atemwegsinfekte (Metaanlayse aus dem Jahre 2011) ist nicht gesichert.

Traditionelle chinesische Medizin: Für die traditionelle chinesische Medizin wird aufgrund unzureichender Daten explizit keine Empfehlung ausgesprochen. Die Datenlage für Echinacea-haltige Präparate ist widersprüchlich; deren Anwendung wird zur Therapie nicht empfohlen.

Menthol, Campher und Cineol sind zur Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern oder Patienten mit obstruktiven Lungenerkrakungen kontrainduziert. Sollen Säuglinge mit ätherische Ölen behandelt werden, ist das entsprechende Präparat lediglich auf das Kopfkissen oder das Lätzchen zu tropfen!  

Eine adaptive Desaktivierungsbehandlung sollte bei Patienten mit gesichertem NERD-Syndrom (NSAR-Exacerbated Resipratory Disease, Analgetika-Intoleranzsyndrom) und einer CRScNP bei Auftreten einer Rezidiv-Polyposis durchgeführt werden. 

1. Calvo MI et al.(1998)  Anti-inflammatory activity of  leaf extract of Verbena officinalis L. Phytomedicine 5:465-467.
2. Bachert C et al.(2008) Allergic Rhinitis and its impact on asthma update (ARIA 2008). The Belgian perspective. B-ENT 4:253-257.
3. Foreman A et al. (2009) Characterization of bacterial and fungal biofilms in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 23:556-561. 
4. DeConde AS et al. (2016) Chronic rhinosinusitis: Epidemiology and burden of disease. Am J Rhinol Allergy 30:134-139.  
5. Glatthaar-Saalmüller B et al.(2011)  Antiviral activity in vitro of two preparations of the herbal medicinal product Sinupret® against viruses causing respiratory infections. Phytomedicine 19:1-7. 
6. Hamilos DL (2011) Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol 128:693-707.
7. Hekiert AM  et al. (2009) Biofilms correlate with TH1 inflammation in the sinonasal tissue of patients with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 141:448-453.
8. Klimek L et al. (2011) Nasale Glukokortikosteroid-Therapie. Ein Update. Allergologie 34: 307-318
9. Ocampo CJ et al. (2013) Antibody deficiency in chronic rhinosinusitis: epidemiology and burden of illness. Am J Rhinol Allergy. 2013 Jan;27(1):34-8.
10. Rudmik L (2015) Chronic rhinosinusitis: an under-researched epidemic. J Otolaryngol Head Neck Surg 44:11. Schwitzguébel AJ et al.(2015) Immunoglobulin deficiency in patients with chronic rhinosinusitis: Systematic review of the literature and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 136:1523-1531. 
11. Silviu-Dan F (2014) Pediatric chronic rhinosinusitis. Pediatr Ann. 2014 Aug;43(8):e201-9.
12. Tokunaga T et al. (2015) Novel scoring system and algorithm for classifying chronic rhinosinusitis: the JESREC Study. Allergy 70: 995-1003.