Insektengiftallergie T78.81

Meist IgE-vermittelte, evtl. lebensbedrohliche Soforttyp-Reaktionen auf beim Insektenstich übertragene Allergene (v.a. Phopholipasen).

Am häufigsten handelt es sich um Bienengiftallergie oder Wespengiftallergie. Eine Biene überträgt beim Stich etwa 50ug, eine Wespe etwa 3-5ug Gifteiweiße.

Doppelpositivität wird bei rund 50% der Patienten mit Insektengiftallergien festgestellt.

Seltener sind Hornissenstichallergien oder Hummelstichallergien, nur ausnahmsweise Ameisengiftallergien.  

 

Von den Insekten der Ordnung Hymenoptera (Hautflügler) sind v.a. die Stiche der staatenbildenden Familien der Faltenwespen (Vespidae s.u. Wespenstich), der Bienen (Apidae s.u. Bienenstich) und der Ameisen (Formicidae), seltener der Hummeln (s. Hummelstich) für allergische Allgemeinreaktionen verantwortlich. 

Die Familie der Faltenwespen umfasst die Unterfamilien der echten Wespen und der Feldwespen. Zu den echten Wespen zählen die Kurzkopfwespe, die Langkopfwespe und die Hornissen. In Europa sind die  Kurzkopfwespen (Vespula germanica, Vespula vulgaris) für die meisten allergischen Zwischenfälle verantwortlich. Im Gegensatz zu anderen Wespenarten sind sie Aas- und Fleischfresser (Interaktionen mit Menschen z.B. beim Essen im Freien). Stiche von Hornissen und Langkopfwespen ereignen sich dagegen fast nur in Nestnähe. Feldwespen (Polistes spp.) kommen in Europa v.a. in der Mittelmeerregion vor. Kleine Kolonien finden sich überall außer in England.

Neu in Europa ist das Auftreten der asiatischen Hornisse, die sich ausgehend von Südfrankreich ausbreitet.

Stiche von Ameisen verursachen in den Südstaaten der USA sowie in Süd- und Mittelamerika nicht selten allergische Allgemeinreaktionen. Verantwortlich sind vor allem die Feuerameisen (Solenopsis spp.). Selten sind anaphylaktische Reaktionen auf Ameisen Spezies.

In Australien spielt die Ameisenart "Myrmecia pilosula" (-jack jumper ant- , springt bis 10 cm weit) für den Menschen eine Rolle. Ein Stich mit dem Stachel am hinteren Körperteil ist in seiner Reaktion vergleichbar mit dem einer Biene oder Wespe. Etwa 3% (!) der Menschen in Australien reagieren mit allergischen Symptomen auf das Gift.

Die einheimischen Wald- und Wegameisen verfügen dagegen nur über einen rudimentären Stechapparat. Allergische Allgemeinreaktionen  durch ihre Stiche sind äußerst selten.

Nach einem Hymenopterenstich (Biene, Wespe,Hornisse) treten bei ca. 0,8-5% der Bevölkerung systemische Überempfindlichkeitsreaktionen auf.

Beeinflussende Risikofaktoren:

• Tryptase (Mastozytose): In mehreren Studien hat sich ein erhöhter Serumtryptasewert als Risiko-erhöhender Faktor erwiesen. Ein erhöhter Tryptasewert > 10ug/l zeigt ein erhöhtes Risiko sowohl für schwere Reaktionen auf Insektenstiche als auch auf die SIT (spezifische Immuntherapie)-Injektionen.
• Alter: Ältere Menschen tendieren zu stärkeren Systemreaktionen als jüngere. 
• Beta-Blocker, ACE-Hemmer: Eine laufende Behandlung mit Beta-Blocken bzw. ACE-Inhibitoren kann den Schweregrad von Systemreaktionen verstärken.
• Atopie: Atopiker haben kein höheres Risiko als Nicht-Atopiker.

Identifizierte Einzelallergene klinisch relevanter Insektenarten gemäß IUIS Allergen Nomenclature Sub-Committee. 

Wespengiftallergene

• Dolichovespula arenaria (Wespenart/Yellow hornet)
  • Dol a 5 Antigen 5
• Dolichovespula maculata (Wespenart Nordamerikas/White face hornet)
  •  Dol m 1 Phospholipase A1B
  •  Dol m 2 Hyaluronidase
  •  Dol m 5 Antigen 5
• Polistes annularis (Papierwespe/Wasp)
  • Pol a 1 Phospholipase A1B
  • Pol a 2 Hyaluronidase
  • Pol a 5 Antigen 5
• Polistes dominula (gallische Feldwespe/Mediterranean paper wasp)
  • Pol d 1 Phospholipase A1
  • Pol d 4 Serine protease
  • Pol d 5 Antigen 5
• Polistes exclamans (Papierwespe/Wasp)
  • Pol e 1 Phospholipase A1
  • Pol e 4 Serine protease
  • Pol e 5 Antigen 5
• Polistes fuscatus (Feldwepse/Wasp)
  • Pol f 5 Antigen 5
• Polistes gallicus (gallische Feldwespe/Wasp)
  • Pol g 1 Phospholipase A1 
  • Pol g 5 Antigen 5
• Polistes metricus (Feldwepse/Wasp)
  • Pol m 5 Antigen 5
• Polybia paulista (Wespenart/  Wasp)
  • Poly p 1 Phospholipase A1
• Polybia scutellaris (Wasp)
  • Poly s 5
• Vespa crabro (Europäische Hornisse/European hornet)
  • Vesp c 1 Phospholipase A1B
  • Vesp c 5 Antigen 5
• Vespa magnifica (Hornisse/Hornet)
  • Vesp ma 2 Hyaluronidase 35 kDa No 2011-07-19 2011-07-22
  • Vesp ma 5 Antigen 5, member of PR-1 family
• Vespa mandarinia (Hornisse/Giant asian hornet)
  • Vesp m 1 Phospholipase A1B
  • Vesp m 5 Antigen 5
• Vespula flavopilosa (Wespe/Yellow jacket)
  • Ves f 5 Antigen 5
• Vespula germanica (deutsche Wepse/Yellow jacket)
  • Ves g 5 Antigen 5
• Vespula maculifrons (Wespe/Yellow jacket)
  • Ves m 1 Phospholipase A1B29
  • Ves m 2 Hyaluronidase
  • Ves m 5 Antigen 5
• Vespula pensylvanica (pensylvanische Wespe/Yellow jacket)
  • Ves p 5 Antigen 5
• Vespula squamosa (Wespe/Yellow jacket)
  • Ves s 1 Phospholipase A1B
  •  Ves s 5 Antigen 5
• Vespula vidua (Wespe/Wasp)
  • Ves vi 5 Antigen 5
• Vespula vulgaris (gemeine Wespe/Yellow jacket)
  • Ves v 1 Phospholipase A1B
  • Ves v 2 Hyaluronidase  
  • Ves v 3 Dipeptidylpeptidase IV
  • Ves v 5 Antigen 5
  •  Ves v 6 Vitellogenin

Bienengiftallergene

• Apis cerana (Östliche Honigbiene/Eastern hive bee)
  •  Api c 1 Phospholipase A2
• Apis dorsata (Riesenhonigbiene/Giant honeybee)
  • Api d 1 Phospholipase A2
• Apis mellifera (Honigbiene/Honey bee)
  •  Api m 1 Phospholipase A2
  •  Api m 2 Hyaluronidase
  •  Api m 3 Acid phosphatase
  •  Api m 4 Melittin
  •  Api m 5 Dipeptidylpeptidase IV
  •  Api m 6 
  •  Api m 7 CUB serine protease
  • Api m 8 Carboxylesterase
  •  Api m 9 Serine carboxypeptidase
  •  Api m 10 Icarapin variant 2, carbohydrate-rich protein
  •  Api m 11 Major royal jelly protein 
  •  Api m 12 Vitellogenin

Hummelgiftallergene

• Bombus pennsylvanicus (Hummel/Bumble bee)
  • Bom p 1 Phospholipase A2
  • Bom p 4 Protease
• Bombus terrestris (dunkle Erdhummel/Bumble bee)
  • Bom t 1 Phospholipase A2
  • Bom t 4 Protease

Die klinischen Reaktionen reichen von einer gesteigerten Lokalreaktion (> 10 cm; > 24 Std. anhaltend) bis zur potenziell lebensbedrohlichen Allgemeinreaktion (s.u. Anaphylaxie), die v.a. bei ungünstiger Lokalisation des Stiches (z.B. im Bereich der oberen Luftwege) auftreten kann. Die Symptomatik beginnt meist innerhalb von Minuten, Intervalle von mehr als 30 Minuten sind eher selten.

Die Stichreaktionen werden wie folgt eingeteilt:

1. normale Lokalreaktion
2. schwere Lokalreaktion
3. systemisch-toxische Stichreaktion
4. systemisch-allergische Stichreaktion
5. ungewöhnliche Stichreaktion (selten, weder IgE-vermittelt noch toxisch: Lymphadenopathie, periphere Neuropathien, Vaskulitiden)

Toxische Reaktionen treten nach multiplen Hymenopterenstichen auf. Bedrohliche toxische Reaktionen treten bei Kindern bei >10 Stichen, bei Erwachsenen bei 50-100 Stichen auf.1000 Stiche werden selten überlebt.  

Systemreaktionen werden nach Ring u. Messmer wie folgt eingeteilt:

• Stadium I     Hauterscheinung und oder leichte Temperaturerhöhung
• Stadium II     nachweisbare, aber nicht lebensgefährdenden kardiovaskuläre Reaktionen (Tachykardie, Blutdruckabfall)
• Stadium III    Schock, lebensbedrohlicher Spasmus der Klasse der glatten Muskulatur
• Stadium IV    Herz-Kreislauf-Stillstand

 

 

Mit den verfügbaren rekombinanten Allergenkomponenten des Bienengifts (rApi m1) bzw. Wespengifts (rVes v 5) ist der Nachweis einer Primärsensibilisierung auf Bienen- oder Wespengift bzw. einer echten Doppelsensibilisierung zum Abgleich einer Kreuzreaktion möglich. Für Kreuzreaktionen sind hauptsächlich Zuckerreste verantwortlich, die in versch. Proteinen enthalten sind, die kreuzreaktiven Kohlenhydratkomponenten. Die besseren Abgrenzungen führen zu einer differenzierten Indikationsstellung bei der spezifischen Immuntherapie.

• Lokalreaktion: Kühlkompressen, zudem potente Glukokortikoid-Salben (z.B. Emovate, Dermoxin) unter feuchten Kochsalz-Umschlägen. Bei Juckreiz können zwischendurch topische Antihistaminika wie Dimetinden (z.B. Fenistil) versucht werden, bei starkem Juckreiz sind interne Antihistaminika wie Desloratadin (z.B. Aerius) 1-2 Tbl./Tag wirkungsvoller.
• Generalisierte Reaktion: Stadienabhängige Behandlung des anaphylaktischen Schocks.
• Vermeiden von Situationen, bei denen es zu Insektenstichen kommen kann.
•  Immuntherapie, spezifische: Bei Bienen- und/oder Wespenstichallergien mit systemischer Typ I-Reaktion zeigen spezifische Immuntherapien häufig sehr gute Erfolge, d.h. bei 80-100% der Patienten folgen auf einen Stich keine systemischen Reaktionen mehr (bei 95%  der Wespengiftallergiker, bei 80% der Bienengiftallergiker).
• Indikation: Systemische Reaktion im Zusammenhang mit Bienen/Wespenstich. Zurückhaltung ist angezeigt bei Kindern < 5 Jahre, da diese nach einem Stich selten schwere anaphylaktische Reaktionen zeigen, aber zu unerwünschten und generalisierten Nebenwirkungen während der Immuntherapie neigen. Im hohen Alter sind spezifische Immuntherapien dagegen sinnvoll, da auf Insektenstiche häufig mit schweren anaphylaktischen Reaktionen reagiert wird. Einzelheiten und technischer Ablauf s. unter Immuntherapie, spezifische.
• Die Auswahl von Bienen- oder Wespengift erfolgt nach Anamnese, Hauttest und RAST. Wenn hierdurch keine eindeutige Entscheidung zwischen Bienen- und Wespengift möglich ist, erfolgt eine Immuntherapie mit beiden Giften.
  • Bei Hornissengiftallergie: In diesen Breitengraden spezifische Immuntherapie mit Wespengift.
  • Bei Hummelgiftallergie: Immuntherapie mit Bienengift.
  • Bei Doppelsensibilisierungen erfolgt eine Immuntherapie konsekutiv mit beiden Giften. Entsprechend der Anamnese, Gefährdung/Exposition, wird üblicherweise mit dem Gift begonnen, gegen das eine stärkere Sensibilisierung vorliegt. Nach Erreichen der Erhaltungskonzentration Beginn mit der zweiten Immuntherapie.
•  Spezifische Ultrakurzzeittherapie (Rush Schema): Gängigstes und i.A. effektivstes Verfahren ist die Einleitung als Rush-Immuntherapie mit wässrigen Präparaten (z.B. mit ALK-lyophilisiert SQ) im stationären Rahmen; s.u. Tabelle 1. Nach 1-2 Wochen Fortsetzung in ambulanter Behandlung mit Depot-Präparaten (z.B. ALK depot SQ/Scherax); s. Tabelle 2. Anschließend Fortsetzungstherapie; s. Tabelle 3.
• Konventionelles Schema: Spezifische Immuntherapie zur ambulanten Behandlung. Beginn mit 1/10 (bzw. 1/100) der im Intrakutantest (bzw. Prick-Test) ermittelten Konzentration. Einheitliche Anfangskonzentration bei der Immuntherapie: 0,01 μg. Bei Bienengiftallergie und extrem niedriger Schwelle im Hauttest ist die Anfangskonzentration zu vermindern! Bei Dosierungen < 1 μg sind allergische Allgemeinreaktionen selten, unterhalb einer Dosis von 0,01 μg werden nur in 2-3% Allgemeinreaktionen bei einer Ultrakurzzeittherapie beobachtet. Es besteht eine Beziehung zwischen Reaktivität im Intrakutantest und Häufigkeit systemischer Reaktionen bei der Ultrakurzzeittherapie.
• Fortsetzungstherapie der spezifischen Immuntherapie s. Tabelle 3.

   Merke! Therapieziel: 100 μg (1 ml) alle 4 Wochen sowohl für Erwachsene als auch Kinder!

• Bei bes. Expositionsrisiko (Imker) oder sehr schweren Reaktionen in der Anamnese: 200 μg/4 Wochen. Berücksichtigung von akzidentiellen Bienenstichen bei aktiven Imkern während der Immuntherapie. Nach tolerierter Stichprovokation, Imker evtl. im Sommer alle 1-2 Wochen von einer Biene stechen lassen, im Winter Immuntherapie mit Injektionen. Bei Intervallüberschreitungen s. Tabelle 4. Bei unerwünschten NW Dosisreduktion, s. Tabelle 5.
• Dauer der spezifischen Immuntherapie: Mindesttherapie: 3 (bis 5) Jahre, danach halbjährliche Kontrollen. Konkret kann die Behandlung beendet werden, wenn die höchste Giftdosis ohne systemische Nebenwirkungen toleriert wurde, Stichprovokation oder akzidentieller Stich eine normale oder nur verstärkte Lokalreaktion hervorgerufen haben, RAST Klasse 0 oder 1 vorliegen sowie der Hauttest negativ (1 μg/ml) wird.
• Verlängerte Therapiedauer ist erforderlich bei schweren Systemreaktionen als Therapienebenwirkungen, sehr schweren Stichreaktionen, auffällig hohen Konzentrationen des spezifischen IgE, auffällig niedrigen Hauttestschwellen nach 3 Therapiejahren, sehr hohem Expositionsrisiko. Dann sind halbjährliche Nachkontrollen (ggf. jährlich) mit Erhebung der Anamnese (weitere Stiche? Reaktionen?), Kontrolle der Vollständigkeit des Notfallsets und Testung der Reagibilität, erforderlich. Eine lebenslange Therapiepflicht wird gefordert für Patienten mit stattgehabtem Herz-Kreislauf- oder Atemstillstand nach einem Stich (Fischer 2013).   
• Stichprovokation: Stich durch ein eindeutig lebendes Insekt 6-12 Monate nach Erreichen der Erhaltungsdosis unter anästhesiologischer Notfallbereitschaft (i.v.-Zugang, Medikation griffbereit, Möglichkeit zur Intubation, laufende Kontrolle von Puls, RR, Atemstoßwert).

   Merke! Die Stichprovokation ist der zuverlässigste Parameter zur Abschätzung der aktuellen Reaktivität gegenüber dem betreffenden Insektengift, zur Bestätigung des Therapieerfolges oder zur Aufdeckung von Therapieversagern!

  
  Die Stichprovokation mit Wespengift ist evtl. weniger zuverlässig als die mit Bienengift, aufgrund der größeren Variabilität der pro Stich abgegebenen Giftmenge.
• Vorgehen: Schriftliches Einverständnis des Patienten einholen. Der Patient sollte nüchtern sein und im Anschluss noch eine Std. nüchtern bleiben. Das Insekt mit einer Pinzette auf die Haut setzen, durch leichten Druck Stich auslösen und den Stachel nach 1 Min. entfernen. Verwertung nur, wenn eindeutige Lokalreaktionen vorliegen. Der Test ist abhängig vom Alter des Insektes, der Stichdauer, der aktuellen Giftmenge im Giftsack. Nachbeobachtung bis zum Folgetag. Bei systemisch reagierenden Patienten: Erhöhung der Erhaltungsdosis der Insektengift-Immuntherapie auf 150/200 μg anstreben (oder Verkürzung der Injektionsintervalle). Evtl. Boosterung der Sensibilisierung, deshalb Kontrolle der Sensibilisierung nach 2-4 Wochen.

Die Effektivität einer spezifischen Immuntherapie bei Hymenopterengiftallergie hat sich in zahlreichen Studien bewiesen. 80-100% der Patienten tolerieren nach Abschluss der Immuntherapie einen entsprechenden Insektenstich ohne weitere systemische Reaktion. Insbesondere bei Kindern ist nach Beendigung ein langandauernder Schutz belegt.

Einleitende Phase einer spezifischen Immuntherapie bei Bienen- bzw. Wespenstichallergien

Fortsetzungstherapie der spezifischen Immuntherapie (z.B. ALK-Depot SQ)

Procedere bei Intervallüberschreitungen während der Fortsetzungstherapie (z.B. Reless, Venomil) der spezifischen Immuntherapie

Dosisreduktion bei unerwünschten Nebenwirkungen während der spezifischen Immuntherapie

1. Varga R.et al. (2011)  Bietet die gängige spezifische Immuntherapie (SIT) mit Wespengift einen Schutz vor systemischen Reaktionen bei Stichen von Dolichovespula spp.? Abstract-CD 46. DDG-Tagung P02/14 -
2. Helbling A et al. (2014) Update zur Hymenopterengiftallergie mit besonderen Aspekten der Diagnostik und Therapie. Allergo J 22: 265-273