Tuberkulose A15.0; A15.9

1882 entdeckte Robert Koch das Tuberkulose-Bakterium. Der Artname M. tuberculosis wurde 1896 von Lehmann und Neumann eingeführt. 1908 gelang es A. Calmette und C. Guérin einen Stamm von M. bovis durch Passagen in Kulturmedien zu züchten.

Weltweit auftretende, klassische, namentlich meldepflichtige Infektionskrankheit (Meldepflichtig: behandlungsbedürftige Tbc - Erkrankung und Tod-, Therapieverweigerer und Therapieabbruch) bei der am häufigsten Lunge, intrathorakale Lymphknoten, Bronchien und Pleura betroffen sind. Nicht ganz selten ist eine Tuberkulose des Urogenitaltraktes, peripherer Lymphknoten, der Knochen, der Gelenke und der Haut. 

Mycobacterium tuberculosis Komplex. Hierzu gehören folgende Spezies: 

• M. tuberculosis (99%; Mensch als Reservoir)
• M. bovis (Rindertuberkulose)
• M. africanum (Mensch als Reservoir, s. Mykobakterien).

Hinweis: Andere Mykobakterien verursachen Tuberkulose-artige Erkrankungen (s. z.B. Nichttuberkulöse (atypische) Mykobakteriosen).

Man unterscheidet:

I. Latente tuberkulöse Infektion, die als Erstinfektion mit erfolgreicher Eindämmung der Erreger auftritt. Hiervon ist dann auszugehen, wenn ein positiver Tuberkulin-Hauttest bzw. ein positiver Interferon-γ-Test vorliegt, jedoch kein radiologischer oder klinischer Organbefund nachgewiesen werden kann.  90-95% der Erstinfektionen bleiben unbemerkt und hinterlassen lediglich einen positiven Tuberkulinhauttest bzw. eine latente oder ruhende Infektion. 

II. Primärtuberkulose als Erst-oder initiale Infektion. Meist pulmonaler Infektionsherd. Andere Manifestationen der Primärtuberkulose sind ...

1. Hiluslymphknotentuberkulose
2. Pleuritis tuberculosa
3. Meningitis tuberculosa
4. Miliar-Tuberkulose
5. Käsige Pneumonie
6. Landouzy-Sepsis

III. Postprimäre Tuberkulose: Organtuberkulose nach durchgemachter Infektion oder als Primärtuberkulose mit zeitlicher Latenz bis zu Jahrzehnten. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten. Etwa 80% der Lungentuberkulosen (z.B. käsige Bronchopneumonie die in eine einschmelzende ulzerös-käsige Bronchopneumonie mit Ausbildung von Kavernen übergehen kann) treten als postprimäre Organtuberkulosen auf; weiterhin treten etwa 20% der postprimärenTuberkulosen als  extrapulmonalen Tuberkulosen in Erscheinung: z.B. extrathorakale Lymphknoten (Lymphonoduläre Hilustuberkulose), Pleura (Pleuritis tuberculosa), Urogenitaltrakt, Knochen/Gelenke, seltener als postprimäre Tuberkulose der Haut, des Verdauungstraktes, der Meningen (Meningitis tuberculosa im Rahmen einer Miliartuberkulose) und des ZNS. Bedrohliche Komplikationen bei schlechter immunologischen Ausgangssituation sind die Sepsis Landouzy und die Miliartuberkulose. Bei Kavernenbildung besteht eine hohe Streuungsgefahr für die Umgebung, Lungenblutung, mykotisches Aneurysma, Spontanpneumothorax, respiratorische Insuffizienz, Cor pulmonale, Amyloidose u.a.             

Schätzungsweise 1/3 der Menschheit ist mit Tuberkuloseerreger infiziert. Etwa 15% der Infizierten erkranken relevant an aktiver Tuberkulose. Etwa 95% der Erkrankungs- und Todesfälle betreffen die Entwicklungsländer. Hierfür ist neben dem allg. Ernährungszustand die hohe HIV-Durchseuchung verantwortlich.

Die durchschnittliche Inzidenz liegt in Deutschland bei 5,4/100.000 Einwohner/Jahr, in Westeuropa bei 10/100.000 Einwohnern/Jahr, in Osteuropa bei 40->200/100.000 Einwohner/Jahr. Sie ist bei versch. Risikogruppen (HIV-Infizierte, Immunsuppressionen, Drogenabhängige, Unterernährte, Migranten aus Hochrisikoländern) deutlich höher. Tbc ist die häufigste Todesursache bei AIDS-Patienten. Zum zunehmenden Problem werden multiresistente (MDR= multidrug-resistant tuberculosis = Resistenz gegen mindestens INH+RMP) Tuberkulosen (die Zahl der Infizierten wird weltweit auf 50 Mio Menschen geschätzt). Länder mit hoher Belastung durch MDR-Tuberkulosen sind (gemäß WHO, Stand 2013: Äthiopien, Armenien, Aserbaidschan,  Bangladesch, Bulgarien, China, Kongo, Estland, Georgien, Indien, Indonesein, Kasachstan, Kirgistan, Lettland, Litauen, Moldawien, Myanmar, Nigeria, Pakistan, Philippinen, Russland, Südafrika, Tadschikistan, Ukraine, Usbekistan, Vietnam, Weißrussland).

Die kutane Tuberkulose z.B. betrifft etwa 1,0-1,5% aller extra-pulmonaler Tuberkuloseinfektionen.

Zunehmende therapeutische Probleme bereitet die multiresistente Tuberkulose.  

Übertragung am häufigsten durch Tröpfcheninfektion (M. tuberculosis kann mehrere Stunden in der Luft schweben, wodurch die Verbreitungsmöglichkit ansteigt), Atemwege sind die wichtigsten Eintrittspforten. Selten über Verdauungstrakt oder bei verletzter Haut über Hautkontakt mit infiziertem Material. Das Entstehen einer Infektion ist abhängig von einer genetischen Disposition, von der Menge der inhalierten Bakterien, sowie der allgemeinen Abwehrlage. Ein erhöhtes Risiko besteht bei langzeitiger therapeutischer (z.B. anti-TNF-alpha-Antikörper) und infektiöser (z.B. AIDS) Immunsuppression, bei Diabetes mellitus, Alkoholkrankheit, Silikose, Hodgkin/Non-Hodgkin-Lymphome.   

Anamnese: Tuberkulosefälle in der Umgebung; Tuberkulose in der Eigenanmnese, Nationalität, fragliche Immundepression.  

Klinik: Je nach Organbeteiligung klinischer (allg. Beschwerden wie subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, allg. Schwäche sowie weitere organtypische Beschwerden) bzw. radiologischer Befund.

Erregernachweis: Mikroskopischer (Ziehl-Neelsen-Färbung) oder kultureller Erregernachweis (sicher sind nur Kultur und der Tierversuch - s.u. Mykobakterien).

Kultur: Mehrfache Kultur mit Resistogramm: Positive Kultur beweist eine aktive Tuberkulose, eine negative Kultur schließt sie jedoch nicht aus. Ergebnis auf einem Festmedium dauert in der Regel 3.-4 Wochen, evtl. bis 12 Wochen. Ergebnis der Flüssigkultur (z.B. BATEC - Verfahren) dauert nur 1-2Wochen.

Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT): z.B. PCR dauert 1-2 Tage; muss durch Kontrolluntersuchung aus 2. Probe bestätigt werden. Bei früher durchgemachter Tuberkulose is 1 Jahr positiv.    

Serologie: Als serologisches Nachweisverfahren hat sich der Interferon-gamma-Test (z.B. Quantiferon-TB-Gold-Test) etabliert. Hierbei handelt es sich um einen hochsensitiven immunologischen Test zum Tuberkulosescreening, bei dem die Tuberkulose-spezifischen Antigene ESAT-6 (early secretory antigen target-6), CFP-10 (culture filtrate protein 10) und TB 7.7(p4) verwandt werden. Diese kommen nur bei M. tuberkulosis und M. bovis vor.

Hauttestungen: Tuberkulin-Hauttest (s. dort): Wird in Deutschland meist nur noch bei Kindern angewendet. 

Diese ist jeweils abhängig von dem betreffenden Organbefall. Beim bakteriologischen Erregernachweis ist die Diagnose eindeutig. S. beispielhaft unter Hauttuberkulose.

1. Koch R (1882) Die Aetiologie der Tuberkulose. Berliner klinische Wochenschrift 19: 221-230
2. Koch R (1884) Die Aetiologie der Tuberculose. Mittheilungen aus dem Kaiserlichen Gesundsheitsamte 2: 1-88
3. Mann D eet al. (2019) Cutaneous tuberculosis in Rio de Janeiro, Brazil: description of a series of 75
   cases. Int J Dermatol doi: 10.1111/ijd.14617.
4. Peters F et al. (2016) Keim oder kein Keim: Herausforderungen bei der Diagnose mykobakterieller Infektionen der Haut.  J Dtsch Dermatol Ges 14:1227-1236