Sepsis A41.9

Sepsis (SIRS+Infektion; SIRS= systemic inflammatory response syndrome) ist eine komplexe (fehlgeleitete) systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion (meist Bakterien, seltener Pilze, Parasiten oder Viren), bei der von einem Herd ausgehend, kontinuierlich oder periodisch Krankheitserreger in die Blutbahn gelangen.

Die Bezeichnungen „Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock“ definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird (Martin GS et al. 2003).

Als fatale Folge der Sepsis kann ein lebensbedrohendes (Multi-)Organversagen eintreten, bedingt durch eine fehlgesteuerte Immunreaktion des Wirts auf die Infektion und seine Unfähigkeit diese Infektion zu begrenzen. 

Je nach klinischem Schweregrad wird ein septischer Prozess wie folgt unterteilt:

• Sepis: Lebensbedrohliche Infektion bei der Krankheitserreger kontinuierlich oder periodisch in die Blutbahn gelangen.
• Schwere Sepsis (zu der Bakteriämie) treten zusätzlich Symptome eines Organ versagens hinzu.
• Septischer Schock: Anhaltender Blutdruckabfall trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr

Grundsätzlich sind folgende Begrifflichkeiten im Umfeld septischer Vorgänge zu unterscheiden:

• Bakteriämie (auch Blutstrominfektion genannt, bezeichnet die Einschwemmung von Bakterien in den Blutkreislauf. In Abgrenzung zu einer Sepsis  sind in der Blutkultur zwar Bakterien nachweisbar, der Patient weist jedoch keine klinisch keine Anzeichen einer Sepsis auf. Analog zur Bakteriämie sind die Begriffe Fungämie, Parasitämie bzw. Virämie zu gebrauchen.
• Septikopyämie (bezeichnet die durch hämatogene Streuung der Erreger im Rahmen einer schweren Sepsis hervorgerufene Ansiedlung von Bakterien in verschiedenen Organen mit Folge der Ausbildung multipler Entzündungsherde (Abszesse).
• SIRS: SIRS steht für "Systemic Inflammatory Response Syndrome". Dabei handelt es sich um ein Krankheitsbild, das der Sepsis ähnelt. Im Unterschied zu einer Sepsis ist eine Infektion hier jedoch nicht nachweisbar ist.

Fast 15 % der Patienten auf Intensivstationen haben eine schwere Sepsis, zwei Drittel von ihnen einen septischen Schock.

Die adjustierte Krankenhausrate in Deutschland beträgt 335 Sepsisfälle pro 100 000 Einwohner. Jährliche Zunahme der Sepsis-Fälle in Deutschland 5,7 %. Ein septischer Schock tritt bei 110 von 100.000 Menschen im Jahr auf. Der Anteil an besonders schweren Sepsis-Fällen hat sich im Zeitraum 2007 bis 2013 von 27 % auf 41 % erhöht.

Blutentnahme: BB (Leukozytose >12.000/ul), INR, PTT, Fibrinogen, ATIII, FSP, Kreatinin, Na+, K+, Laktat (Laktatämie >1mmol/l), CKMB, GOT, Lipase oder alpha Amylase, CRP (>2SD oberhalb der Norm), Procalcitonin (>2SD oberhalb der Norm: PCT hat eine höhere diagnostische Präzision als CRP und ist nach dem infektiösen Stimulus früher nachweisbar), Blutkulturen (vor Antibiotikatherapie mindestens 3 Abnahmen aus versch. Lokalisationen innerhalb von 10 min. (in ca. 50% der Fälle positiv)

Diagnose: Sepsis und schwere Sepsis:

I Der Nachweis der Infektion ist über den mikrobiologischen Beleg (z.B. einer Bakteriämie) oder durch klinische Kriterien zu erbringen.

II SIRS (systemic inflammatory response syndrome). SIRS bezeichnet eine fehlgeleitete Entzündungsreaktion des Organismus und umfasst folgende Symptome:

• Fieber (≥38°C) oder Hypothermie (≤36°C) bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder –vesikale Messung, Tachykardie (Herzfrequenz ≥90 /min),

• Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) o. Hyperventilation (PaCO2 ≤4.3 kPa/ ≤33 mmHg),

• Leukozytose (≥12000/mm3) oder Leukopenie (≤4000/mm3) oder ≥10% unreife neutrophile Granulozyten im Differentialblutbild

• (für die Definition einer Sepsis müssen mindestens 2 SIRS-Kriterien erfüllt sein).

III Organdysfunktionen

• Symptome einer akuten Enzephalopathie (eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium)

• Relative oder absolute Thrombozytopenie (Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤100.000/mm3. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein.)

• Arterielle Hypoxämie (PaO2 ≤10 kPa; ≤75 mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤33 kPa; ≤250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.

• Renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤0.5 ml/kg/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins > 2× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches. Metabolische Azidose: Base Excess ≤-5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration > 1,5× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches (für die Definition schwere Sepsis muss neben den Kriterien I+II mindestens 1 Kriterium von III erfüllt sein)

Sepsis = I+II

Schwere Sepsis = I+II+III

Diagnose (Septischer Schock):

• Anhaltender Blutdruckabfall trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr infolge einer durch Mikroorganismen induzierten Freisetzung gefäßwirksamer Mediatoren (Voraussetzung ist, dass die arterielle Hypotension nicht durch andere Ursachen zu erklären ist).
• Vasopressorengabe erforderlich um bei persistierender Hypotonie einen mittleren arteriellen Druck ≥65 mm Hg aufrecht zu erhalten
• Serum-Laktat >2 mmol/l (> 18 mg/dl) trotz adäquater Volumensubstitution
• Prädisponierende Faktoren: Abwehrschwäche, immunsuppressive Therapieformen aller Art, vorausgegangene schwere Operation, großflächige Verbrennungen, großflächige Wunden (z.B. Dekubituswunden), superinfiziertes Ulkus curis, langzeitig liegende Blasen- oder Verweilkatheter, schwere Allgemeinerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Tumorleiden, Leberzirrhose, AIDS), hohes Alter. Krankenhaussterblichkeit übersteigt 40%.

Im Rahmen des Diagnoseverfahrens wird geeignetes Material für eine mikrobiologische Untersuchung gewonnen. Darüber hinaus erfolgt die Abnahme von 2oder >2Blutkulturen durch eine perkutane Punktion (aerobe und anaerobe Flasche verwenden). Dabei wird auch aus jedem Gefäßzugang, der länger als 48 Stunden liegt, eine Blutprobe entnommen. Die Entnahme der Blutproben erfolgt schnellstmöglich vor dem Beginn einer antimikrobiellen Therapie. Zusätzlich erfolgt eine bildgebende Diagnostik ohne, dass es zu einer Verzögerung des Therapiebeginns kommt.

Mehrorgandysfunktionen (reversibel) bzw. Mehrorganversagen (irreversibel)

• Akutes Nierenversagen: Sistieren der Urinproduktion bis zur Anurie
• Lunge: Acute lung injury (PaO2/FiO2<250 ohne Pneumonie als Infektionsquelle; PaO2/FiO2<200 mit Pneumonie als Infektionsquelle)
• Thrombozytopenie: Thrombozyten <100.000/ul
• Gerinnungssystem: INR >1,5; aPTT>60sec.
• Herzinsuffizienz infolge verminderter Koronarperfusion
• Magen-Darm-Schäden und hepatische Dysfunktion (Bilirubin >2mg/dl) infolge Minderperfusion des Splanchnikusgebietes
• Zerebrale Schäden infolge verminderter zerebrovaskulärer Perfusion
• Fulminante Verlaufsformen der Sepsis: Toxic shoc-syndrome (TSS); Landouzy-Sepsis, Meningokokkensepsis –Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom;

Im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schockes erfolgt eine Therapie auf drei Ebenen: Eine kausale Therapie, die darauf abzielt, den Infektionsfokus zu sanieren, eine antimikrobielle Behandlung nach Leitlinien beinhaltet. Frühzeitige intravenös kalkulierte Therapie, die bestenfalls spätestens innerhalb der ersten Stunde nach Diagnosestellung einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schockes beginnt.

Antibiotikatherapie nach Leitlinien:

- Breitsprektrum-Antibiotikum
- Evaluierung des Antibiotikaregimes
- Erwägung einer Kombinationstherapie bei Pseudomonas; bei neutropenischen Patienten eine Kombinationstherapie für maximal 3 bis 5 Tage, dann erfolgt in Abhängigkeit von der Empfindlichkeit eine Deeskalation
- Die Dauer hängt von der klinischen Reaktion ab, aber im Allgemeinen beträgt sie nicht mehr als 7 bis 10 Tage

Infektfokus und Kontrolle:

Atemwege (u.a. Pneumonie, Lungenabszess)
intraabdominal (u.a. Pankreatitis, Cholezystitis, Divertikulitis)
Weichteilgewebe (nekrotisierende Fasziitis)
Fremdmaterial (Endoprothesen, Osteosynthesematerial, IUP)
Urogenitaltrakt (Harnblasenkatheter)
Meningitis, Hirnabszess, Endokarditis, Gefäßzugänge, Zahninfektionen

Es erfolgt die Entfernung von Gefäßzugängen bei einer potentiellen katheterassoziierten Infektion, eine Sono- oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage von Abszessen, Wunderöffnung und Nekrosektomie, eine Entfernung von infizierten Implantaten, Amputation, bei einem akuten Abdomen Laparotomie/Laparoskopie. 

Eine supportive Therapie, die von einer hämodynamische Stabilisierung und dem Airway-Management ausgeht.

Hämodynamische Stabilisierung:

Im Rahmen einer hämodynamischen Stabilisierung erfolgt eine Flüssigkeits/Volumenhabe bei einer Hypotension und einer Substitution von Ery-Konzentraten bei einer schweren Anämie. Die Ziele der Flüssigkeitsgabe liegen bei:
ZVD 8 – 12 mm Hg, MAP > 65 mm Hg
Urinausscheidung >0,5 ml/kg/h
zentralvenöse o2-Sättigung > 70 % oder gemischtvenöse Sättigung > 65 %.

Eine adjunktive Therapie:

- Kontrolle des Blutzuckers und des Säure-Basen-Status
- Sedierung/Analgesie bei Bedarf
- Thrombozytenprophylaxe
- Steroide (ggf. bei erwachsenen Patienten, wenn sich eine Hypotension trotz einer Volumengabe nicht bessert und die Vasopression nur wenig Besserung zeigt. Keine Indikation bei einem septischen Schock)
- Rekombinantes aktiviertes Protein C
- Beatmung bei sepsisinduziertem ALI/ARDS
- Nierenersatztherapie bei einem Nierenversagen
 

Intensivüberwachung, Verlegung auf eine Intensivstation

O2-Gabe (initial 4-8l/min., dann nach BGA, ggf. Intubation/Beatmung

ZVK-Anlage so schnell wie möglich ZVD-Kontrolle

Volumenersatz: wie beim hypovolämischem Schock (initial isotone kristalloide Lösungen wie Ringer-Laktat oder NaCl 0,9% 1000-2000ml je nach Bedarf (der Nutzen kolloidaler Lösungen wie HAES 6% = Hydroxyaethylstärke ist umstritten); Azidoseausgleich (umstritten) mit Natriumbikarbonat (100mmol =100ml NaHCO3-8,4%) entsprechend Blutgasanalyse (BGA), ggf. Behandlung einer Verbrauchskoagulopathie

Katecholamine: bei RR<80mmHg: Dopamin, Dobutamin über Perfusor. Frühzeitig (insbes. bei weiter erniedrigtem ZDV trotz Volumengabe) Noradrenalin-Perfusor

Stressulkusprophylaxe: mit PPI oder H2-Antagonisen

Die unverzügliche und vollständige Sanierung der septischen Infektionsquelle ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Unzureichende Fokussanierung ist mit einer erhöhten Letalität vergesellschaftet. Es ist nachweisbar dass die Zeitdauer zwischen Auftreten der septischen Symptomatik und der Einleitung suffizienter Maßnahmen zur Beherrschung des septischen Fokus maßgeblich das Outcome des Patienten bestimmt. Eine operative Herdsanierung kann u.a. durch folgende Maßnahmen erfolgen:

• Entfernung von Implantaten (Katheter, Gefäßprothesen, Osteosynthesematerial, Gelenkersatz
• Inzision bzw. CT-gestützte Drainage von Abszessen
• Wunderöffnung und Nekrosektomie, Amputation und Fasziotomie
• Behandlung von Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz und Ileus durch Peritoneallavage, Drainage oder Enterostomie

Die Letalität bei einer Sepsis liegt bei 40 %, bei einem septischen Schock bei bis zu 60 %.

Die durchschnittlichen Behandlungskosten einer Sepsis liegen pro Fall bei 27.467,92 Euro. Die Gesamtkosten für das deutsche Gesundheitswesen betragen etwa 7,7 Milliarden Euro.

qSOFA: Screening-Score für Rettungsdienst und Notaufnahmen:  qSOFA: vermuteter Infekt + 2 der folgenden Kriterien:

• Atemfrequenz ≥ 22/min
• Veränderung der Bewusstseinslage
• Systolischer Blutdruck ≤ 100mmHg

Zur Früherkennung sind weiter die SIRS-Kriterien heranzuziehen, da qSOFA nur eine Sensitivität von 50-70% besitzt.

Die Interpretation mikrobiologischer Befunde kann bei kritisch kranken Patienten problematisch sein, da häufig Mikroorganismen nachgewiesen werden, die nicht ursächlich die Sepsis auslösen sondern lediglich einer Kolonisation entsprechen können.

Eine Bakteriämie (Bakteriämie = Vorhandensein von Mikroorganismen im Blut mit/ohne klinische Symptome. Analoges gilt für Fungämie, Parasitämie, Virämie) findet sich in Abhängigkeit von einer antibiotischen Vorbehandlung nur bei durchschnittlich 30% von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock (Alberti C et al. 2002). Kritisch kranke Patienten weisen häufig ein SIRS und multiple Organdysfunktionen auf, der kausale Zusammenhang mit einer Infektion ist nicht immer sicher nachzuweisen (Seymour CW et al. 2016).

1. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee (1992). Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med 20:864-874.
2. Alberti C et al. (2002) Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 28:108-121.
3. Crowe M et al. (1998) Bacteraemia in the adult intensive care unit of a teaching hospital in Nottingham, UK, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17:377-384.
4. Leibovici L et al. (1991) Bacteremia in febrile patients. A clinical model for diagnosis. Arch Intern Med 151:1801-1806.
5. Martin GS et al. (2003) The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 348:1546-154.
6. Seymour C et al. (2016) Quick SOFA (qSOFA) JAMA 315:762-774
7. Seymour CW et al. (2016) Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third In