Endokarditis, infektiöse I33.0

Der Internist Sir William Osler beschrieb im Jahre 1885 erstmals eine infektiöse Endokarditis (Al- Nawass 2021). Seinen Namen tragen auch die Schleimhautknötchen an Finger- und Zehenspitzen, die sog. „Osler- Knötchen“, die im Rahmen einer Endokarditis lenta auftreten können (Schuchart 2021).

Die Roth-Spots (Roth-Flecken) wurde als Erstes vom Schweizer Physiker und Pathologen Moritz Roth (1839 – 1914) beschrieben (Harris 2018).

Von Max Hermann Friedrich Löhlein (1877 – 1921) aus Leipzig findet sich eine Abhandlung aus dem Jahre 1907, in der er erstmals die nach ihm benannte Löhnlein-Nephritis im Rahmen einer infektiösen Endokarditis beschreibt. Diese war bereits im Jahre 1899 von Harbitz als eine „Hämorrhagische Nephritis“ bezeichnet worden (Sebastian 2018).

Im Jahre 1909 wurde die Mundhöhle als Eintrittspforte für Keime postuliert und 1923 erkannte man den Zusammenhang zwischen invasiven Zahnbehandlungen und Endokarditis (Al- Nawass 2021). 

Erste prophylaktische Behandlungen mit Penicillin erfolgten in den 1940er Jahren. Die American Heart Association (AHA) veröffentlichte daraufhin erstmals im Jahre 1955 Richtlinien zur Antibiotikaprophylaxe (Cahill 2017).

 

Unter einer infektiösen Endokarditis (IE) versteht man eine durch einen infektiösen Streuherd im Bereich des Endokards oder der Herzklappen ausgelöste Endokarditis (Herold 2022), die immer lebensbedrohlich ist und häufig mit einem septischen Krankheitsbild einhergeht (Mewis 2006). Bei die IE handelt es sich um eine Multisystemerkrankung (Holland 2017), da die klinische Manifestation jedes Organsystem betreffen kann (Hubers 2020).

Man differenziert bei der IE zwischen folgenden 4 Formen:

• Endokarditis der Nativklappen und angeborenen Strukturanomalien
• nosokomial z. B. durch Katheter etc. erworbene IE
• Prothesen oder Implantat- assoziierte IE
• Endokarditis bei Drogenabhängigen (Knirsch 2014)

Die Erkrankung kann auftreten als:

• infektiöse Endokarditis
• Mischform: Hierbei kommt es auf dem Boden einer abakteriellen Endokarditis zu einer zusätzlichen infektiösen Entzündung (Herold 2022).

Die IE ist eine selten auftretende Erkrankung (Cahill 2017). Sie stellt aber die häufigste Form einer Endokarderkrankung dar (Hellmich 2017). Die Inzidenz der ambulant erworbenen Form liegt in den Industrieländern jährlich bei ca. 2 – 5 Fällen pro 100.000 Einwohner (Renz- Polster 2008). Kasper (2015) gibt eine Inzidenz von 4 – 7 Fälle auf 100.000 Einwohner an. Das Geschlechterverhältnis zwischen m : w beträgt 2 : 1 (Herold 2022).

Bei Älteren ist die Inzidenz deutlich höher, ebenso in den ersten 6 – 12 Monaten nach einem Klappenersatz (Kasper 2015).

Risikofaktoren sind:

• Immundefizit
• vorangegangene Endokarditis
• Z. n. Herzklappen- Operation (Renz- Polster 2008)
• angeborene Herzfehler (Knirsch 2014)
• chronisch rheumatische Herzerkrankungen (stellen die häufigste Prädisposition dar [Kasper 2015])
• vorgeschädigter Klappenapparat
• Dialysepatienten
• Drogenabhängige (Renz- Polster 2008)

Die Ursachen einer Endokarditis können sein:

Infektiös durch z. B.:

• Staphylokokken in ca. 45 – 65 %
• Streptokokken in ca. 30 %
• Enterokokken < 10 % ( Herold 2022 / Kasper 2015)
• Pneumokokken
• Seltene Erreger wie z. B. Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Coxiella burnetii, Chlamydien, Eikenella corrodens, Kingella Kingae, Mykoplasmen, Legionellen, Erreger der HACEK- Gruppe (Herold 2022)
• Pilze, mit ca. 1 % sehr selten auftretend (Herold 2022), meistens durch Candida spp. und Aspergillus spp. verursacht (Knirsch 2014)

Hinweis: Bei 10 – 30 % der Patienten kann der Erreger allerdings in der Blutkultur nicht isoliert werden (Herold 2022).

Erreger, die häufig frühzeitig nach kardialem Klappenersatz eine Endokarditis bewirken, sind:

• Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus
• koagulase-negative Staphylokokken
• gram-negative Erreger (Herold 2022)

Bei einer Endokarditis mit Nativklappen oder erst spät nach einer Klappensprengung auftretenden Endokarditis sind die überwiegenden Erreger:

• Methicillin-sensible Staphylokokkus aureus
• Enterococcus faecalis
• unterschiedliche Streptokokken-Spezies (Herold 2022)

Die Haupteinfallstore sind: die Mundhöhle, die Haut und die oberen Atemwege (Kasper 2015). In letzter Zeit nimmt die Zahl der an Streptokokken - Endokarditis Erkrankten ab, während die Erkrankung nunmehr häufiger durch Staphylokokken und seltene Erreger verursacht wird. Man vermutet als Ursache die zunehmende Zahl an prothetischen Materialien wie z. B. Venenkatheter, Herzklappen, Schrittmacher, Endoprothesen etc. (Herold 2022). Bemerkenswert ist das gehäufte Vorkommen von Endokardititen bei atopischer Dermatits (Grabczynska SA et al. 1999,  Park BW et al. 2019).

Prädisponierende Faktoren für eine infektiöse Endokarditis sind:

• angeborene Herzfehler sowohl nicht- operierte, als auch (palliativ) operierte
• rheumatisches Fieber (spielt inzwischen in Industrieländern eine untergeordnete Rolle
• Piercing
• Tätowierung
• dermatologische Erkrankungen, die eine Bakteriämie bewirken können wie z. B. Akne, schwere Erysipelverläufe, Ulcus curis, nekrotisierende Fasziitis, schwere atopische Dermatitis 
• Eingriffe wie z. B.:
  • zahnärztliche Eingriffe
  • herzchirurgische
  • katheterinterventionelle (Knirsch 2014)

Voraussetzungen für die Entstehung einer IE sind in erster Linie 3 Faktoren:

• vorbestehende Schädigung des Klappenapparates (diese findet sich NICHT bei 15 – 35 %)
• thrombotische Vegetationen
• transitorische Bakteriämie (Mewis 2006)

Meistens gehen der Infektion subtile Läsionen des Endokards voraus (Renz- Polster 2008). An diesen bilden sich Plättchen- Fibrin- Thromben, besonders im Bereich kongenitaler oder erworbener vorgeschädigter Klappen, die als nicht- bakterielle Endokarditis bezeichnet wird (Herold 2022). An diesen Stellen kann es dann im Rahmen einer Bakteriämie zu einer Infektion kommen (Renz- Polster 2008).

Diese sog. transitorische Bakteriämie tritt häufig auf. Selbst beim Zähne reinigen kann es dazu kommen. Die eindringenden Bakterien zirkulieren aber meistens nur für wenige Minuten im Blut, da sie durch normale Bakterizide sehr schnell unschädlich gemacht werden. An bereits bestehenden Endothelalterationen hingegen finden sie einen idealen Absiedlungsort (Herold 2022).

Die Infektion kann z. B. zu einer Zerstörung des Klappenapparates und zu Abszessen des Klappenrings führen. Sollte es zu einer Ablösung der Vegetationen kommen, treten septische Embolien in Gehirn, Nieren oder Koronararterien auf (Renz- Polster 2008).

 

Der Altersgipfel der Erkrankung liegt heutzutage inzwischen bei 60 – 70 Jahren, während er früher um die 40 Jahre lag (Mewis 2006).

Die IE kann sich manifestieren als eine valvuläre, chordale oder parietale Erkrankung des Endokards (Mewis 2006).

Am häufigsten betrifft die infektiöse Endokarditis mit > 85 % die Klappen der linken Herzkammer:

- isolierte Aortenklappe 55 – 60 %

- isolierte Mitralklappe 25 – 30 %

- kombinierte Aorten- und Mitralklappe 15 %

- Rechtsherzendokarditis (meistens der Trikuspidalklappe in 10 – 15 % [Mewis 2006])

Der Befall mehrerer Klappen findet sich bei ca. 25 % der Patienten.

Der klinische Verlauf kann sehr variabel sein, bis hin zu fulminanten Verläufen mit septischem Krankheitsbild und Anzeichen eines Multiorganversagens (Renz- Polster 2008).

Grundsätzlich kannman zwischen einem akuten und einem subakuten Verlauf differenzieren:

• Akuter Verlauf: Dieser Verlauf hat an Häufigkeit zugenommen (Herold 2022). Erreger sind i. d. R. Staphylokokkus aureus, Pneumokokken, gramnegative Stäbchen. Hierbei findet sich ein septisches Krankheitsbild mit raschem Auftreten einer Herzinsuffizienz und eines Herzgeräusches (Knirsch 2014).
• Subakuter Verlauf, auch als Endokarditis lenta bezeichnet: Überwiegend ausgelöst durch Streptokokken (44 %), koagulase- negative Staphylokokken (27 %), seltener durch Enterokokken, Erreger der HACEK- Gruppe wie z. B. Haemophilus / Aggregatibacter, Actinobacillus /Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella und Kingella oder durch Pilze. Der subakute Verlauf zeigt in 80 % einen schleichenden Verlauf mit unspezifischen Symptomen wie z. B. Fieber, Müdigkeit, Myalgien, Arthralgien und klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz. Bei ca. 20 % finden sich spezifische Symptome in Form eines neu aufgetretenen Herzgeräusches und Hauterscheinungen in Form von Roths Spots, Splinter Hämorrhagien (Splitterblutungen), Osler-Knötchen, Janeway-Flecken (Knirsch 2014).

Leitsymptome bei der infektiösen Endokarditis sind die typischen Leitsymptome:

• Bakteriämie
• Embolien
• Fieber (findet sich bei ca. 90 %)
• Herzgeräusch (wobei meistens ein bereits vorbestehendes Herzgeräusch seinen Charakter ändert)
• Splenomegalie (Herold 2022)

Weitere Symptome können sein:

Tachykardie

​​​​​​Allgemeinsymptome wie z. B.:

• Appetitlosigkeit
• Arthralgien
• Gewichtsverlust
• Allgemeine Schwäche
• Schweißneigung

Kardiale Symptome wie z. B.:

• zunehmende Zeichen einer Herzinsuffizienz

Kutane Symptome wie z. B.:

• Petechien (bei bis zu 30 %)
• Splinter (Splitter)-Hämorrhagie unter den Nägeln
• Osler- Knötchen (durch eine Immunkomplex- bedingte Vaskulitis auftretende dolente, rötliche, ca. linsengroße Knötchen insbesondere der Finger und Zehen)
• Janeway- Läsionen (indolente hämorrhagische Läsionen im Bereich der Handfläche bzw. der Fußsohlen)
• Trommelschlegelfinger (selten)
• Uhrglasnägel (selten)

Bakterielle Mikroembolien:

• Mikro- Embolien im Bereich der Retina
• embolische Herdenzephalitis mit passageren Hemiparesen

Nierenbeteiligung durch Immunkomplexablagerungen auf der glomerulären Basalmembran (Kasper 2015) mit z. B.:

- Proteinurie

- Hämaturie

- glomerulärer Herdnephritis (nahezu regelmäßig vorhanden)

- Niereninfarkten bei embolischen Ereignissen

- akuter diffuser Glomerulonephritis (nur selten auftretend) (Herold 2022)

 

 

Embolische Niereninfarkte mit:

• Hämaturie
• Flankenschmerzen

Seltener:

• Nierenfunktionsstörung (Kasper 2015)
• Splenomegalie
• Augenveränderungen wie z. B.- Roth Spots (Einblutungen in die Retina)

Eine durch Drogenkonsum ausgelöste infektiöse Endokarditis beschränkt sich bei 50 % auf die Trikuspidalklappe und führt zu Symptomen wie z. B.:

• Fieber
• kein oder allenfalls leises Herzgeräusch
• keine periphere Manifestation
• septische Lungenembolien mit
• Husten
• pleuritischen thorakalen Schmerzen
• Pyopneumothorax (Kasper 2015)

Die Diagnose einer IE ist auch heutzutage noch eine Herausforderung. Die wichtigsten Techniken bei der Diagnostik sind Blutkulturen und die Echokardiographie (Holland 2016).

Zur Diagnostik sollte man

- anamnestisch etwaige Risikofaktoren wie z. B. Vitien, i. v. Drogenkonsum etc. eruieren

- klinische Symptome erheben wie z. B. Fieber, Herzgeräusch

- Laborbefunde erheben

- Blutkulturen wiederholt abnehmen (Minimum sind 3 aerobe und 3 anaerobe) (Herold 2022)

Obligat ist die wiederholte Abnahme von Blutkulturen sowohl vor Beginn der Antibiose als auch im Verlauf zur gezielten Antibiose (Renz- Polster 2008).

Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis erfolgt laut ESC- Leitlinie nach den vereinfachten und modifizierten Duke- Kriterien. Diese Kriterien beruhen auf klinischen, laborchemischen, bildgebenden Befunden und auf Haupt- bzw. Nebenkriterien (Knirsch 2022). Die Sensitivität und Spezifität liegen um die 80 %. Durch nachfolgende Modifikationen konnte eine Sensitivität für pädiatrische Patienten von knapp 90 % erreicht werden (Knirsch 2022). Bei der Prothesenklappen- Endokarditis liegt die Sensitivität ebenfalls bei 90 % (Saha 2022).

Duke- Kriterien:

Hauptkriterien sind:

1. Blutkultur positiv für IE:

- 1. a. Typische Erreger in mindestens 2 separaten Blutkulturen wie z. B.

       - Streptococcus bovis, Staphylococcus viridans oder HACEK- Gruppe

oder

       - Staphylococcus aureus „community- acquired“

oder

       - Enterokokken ohne primären Fokus (Knirsch 2022)

oder

- 1. b. mit IE vereinbare Erreger in mehreren positiven Blutkulturen:

       - im Abstand von > 12 Stunden in mindestens 2 Blutkulturen

- oder

       - unabhängig vom Abstand in 3 oder der Mehrheit von ≥ 4 Blutkulturen

- oder

- 1. c. eine einzelne Kultur mit Coxiella burnetii positiv oder eine Erhöhung des Phase I IgG Antikörpertiters auf > 1 : 800 (Knirsch 2022)

 

2. Positive Bildgebung für IE:

- 2. a. Echokardiographische Nachweise von:

       - Klappenperforation oder Aneurysma

       - Vegetation

       - neue aufgetretene Dehiszenz an einer Prothesenklappe

       - Pseudoaneurysma, intrakardiale Fistel, Abszess (Knirsch 2022)

oder

- 2. b. F- FDG PET / CT oder SPECT / CT:

       - in Position einer Prothesenklappe bei Z. n. Implantation > 3 Monate findet sich eine abnormale Aktivität (Knirsch 2022)

oder

- 2. c. Kardiale Computertomographie:

       - Nachweis einer paravalvulären Läsion (Knirsch 2022)

 

Nebenkriterien sind:

- 3. a. Prädispositionen wie z. B. Z. n. IE, anamnestisch bekannter Herzfehler, i. v. Drogenabusus etc. (Knirsch 2022)

- 3. b. > 38 Grad C Fieber (Knirsch 2022)

- 3. c. Vaskuläre Phänomene (inklusive in der Bildgebung erfassten) wie z. B.:

       - septische pulmonale Infarkte

       - arterielle Embolie

       - intrakranielle Blutung

       - mykotische Aneurysmen

       - Janeway- Läsionen

       - konjunktivale Blutung (Knirsch 2022)

- 3. d. Auftreten immunologischer Veränderungen wie z. B.:

       - Osler Knötchen

       - Glomerulonephritis

       - Rheumafaktoren

       - Roth Spots (Knirsch 2022)

- 3. e. Mikrobiologischer Nachweis durch:

       - positive Blutkulturen, die jedoch nicht die Hauptkriterien erfüllen

oder

       - serologischer Nachweis einer aktiven Infektion durch Erreger, die mit einer IE vereinbar sind (Knirsch 2022)

 

Die Diagnose gilt als gesichert bei Vorliegen von:

- 2 Hauptkriterien

- oder

- 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien

- oder

- 5 Nebenkriterien (Knirsch 2022)

oder

- Pathologische Kriterien für das sichere Vorliegen einer EI sind erfüllt wie:

       - histologischer Nachweis einer IE

oder

       - mikrobiologischer Nachweis einer IE

oder

       - histologisches Präparat mit Hinweisen auf eine aktive Endokarditis (Knirsch 2022)

 

Es besteht eine Verdachtsdiagnose bei:

- 1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium

- oder

- 3 Nebenkriterien (Knirsch 2022)

 

Falls die Duke- Kriterien nicht erfüllt sind, kann eine IE nicht ausgeschlossen werden. Dies ist erst der Fall, bei (Girndt 2022):

- Auflösung der Symptome nach ≤ 4 Tagen einer Antibiotikatherapie

oder

- Bestehen einer eindeutigen Alternativdiagnose

oder

- die Kriterien einer möglichen IE sind nicht erfüllt

oder

- fehlender pathologischer Nachweis bei Chirurgie bzw. Autopsie nach ≤ 4 Tagen einer Antibiotikatherapie (Knirsch 2022)

Transthorakale Echokardiographie (TTE)

Bei Kindern sollte zunächst stets die nicht- invasive TTE erfolgen, bei Erwachsenen ist individuell zu entscheiden (Knirsch 2014). Vegetationen < 2 mm können allerdings mit dieser Methode nicht abgebildet werden. Bei ca. 20 % der Erwachsenen ist die Technik wegen eines Emphysems oder auf Grund des Körperbaus nicht einsetzbar (Kasper 2015). Die Sensitivität der TTE liegt bei ca. 70 % (Mgbojikwe 2019). Bei positivem Untersuchungsbefund, empfiehlt sich zur genaueren Diagnostik eine TEE (Knirsch 2014).

Transösophageale Echokardiographie (TEE)

Mit einer TEE lassen sich nachweisen:

- endokarditische Vegetationen (die Sensitivität für Vegetationen liegt bei 99 % und ist damit höher als bei der 4D- CT mit 91 % [Mgbojikwe 2019])

- Abszesse

- Klappendestruktionen

- Fistel bzw. Dehiszenz von Klappenprothesen

- Pseudoaneurysmen (Knirsch 2014)

Ein negativer Befund schließt eine IE allerdings nicht aus. In diesem Fall empfiehlt sich eine kurzfristige Wiederholung der Untersuchung (Knirsch 2014). Insgesamt lassen sich durch die Echokardiographie bis zu 30 % der Fälle nicht darstellen. Hier sind neuere bildgebende Verfahren angezeigt wie z. B. die 4- dimensionale Computertomographie (4D- CT), Fluordesoxyglukose- Positronen- Emissions- Tomographie (FDG- PET) und Leukozytenszintigraphie (Mgbojikwe 2019).

Kardiale Computertomographie

Die kardiale CT wird insbesondere bei Patienten eingesetzt, bei denen die Anatomie in der Echokardiographie nicht klar abgegrenzt werden kann. Die CT ist gleichwertig, wenn nicht sogar überlegen, bei der Darstellung der paravalvulären Anatomie und bei Komplikationen wie z. B. paravalvulären Abszessen und mykotischen Aneurysmen (Cahill 2017).

4- dimensionale Computertomographie (4D- CT)

Diese Untersuchungsmethode wird zunehmend bei der Diagnostik einer IE eingesetzt. Sie stellt eine nicht- invasive sinnvolle Alternative zur TEE dar. Mit ihr können insbesondere Abszesse und Pseudoaneurysmen dargestellt werden. Die Sensitivität für Vegetationen liegt bei 91 % und ist damit geringer als bei der TEE (Mgbojikwe 2019). Patienten mit Herzrhythmusstörungen oder Tachykardien sind weniger geeignet für diese Art der Untersuchung, da diese oftmals technische Probleme bei der Bildaufnahme bereiten (Mgbojikwe 2019).

Fluordesoxyglukose- Positronen- Emissions- Tomographie (FDG- PET)

Mit Hilfe der FDG- PET lässt sich eine IE bereits frühzeitig erkennen, selbst wenn die Echokardiographie noch negativ ist. Die Untersuchung ist generell empfindlicher als die Echokardiographie, was den Nachweis einer IE bei implantierten Geräten wie z. B. Schrittmachern, implantierten Defibrillatoren, kardialen Resynchronisationsgeräten etc. angeht. Es lassen sich insbesondere Pseudoaneurysmen und die IE der prothetischen Aortenklappe gut darstellen. Die Sensitivität liegt bei 97 %, bei Patienten mit Klappenprothesen bei 91 %. Die Spezifität beträgt 95 % (Mgbojikwe 2019). In einer Studie wurde kürzlich gezeigt, dass eine18F-Fluordeoxyglukose Positronenemissionstomographie / Computertomographie-Untersuchung (18 F- FDG- PET / CT ) eine Sensitivität von 93 % bei der Endokarditis einer prothetischen Klappe aufweist, jedoch nur eine Sensitivität von 22 % bei nativen Klappen (Rajani 2020).

Leukozytenszintigraphie

Hierdurch kann die Sensitivität der Duke- Kriterien erhöht werden. Die Untersuchung ist besonders nützlich bei Patienten mit Klappenprothesen bzw. implantierten elektrischen Herzgeräten (Mgbojikwe 2019).

Es zeigen sich typischerweise:

- erhöhte Entzündungsparameter wie z. B. CRP, BSG (eine normale BSG spricht gegen eine infektiöse Entzündung [Herold 2022]), Leukozyten, ebenso eine Infektanämie (Renz- Polster 2008)

- Thrombozytopenie

- Immunologische Begleitbefunde wie z. B.:

     - anti-endotheliale Antikörper

     - anti- sarkolemmale Antikörper

     - weitere Immunphänomene sind möglich (Herold 2022)

- Blutkulturen: Es sollten möglichst 3 – 5 separat abgenommene Blutkulturen erstellt werden, abgenommen aus der Kubitalvene, nicht aus Verweilkathetern (Herold 2022).

Bei 5 – 15 % der Patienten sind die Blutkulturen negativ (Kasper 2015). Am häufigsten ist dies auf einen Beginn der Antibiose vor Abnahme der Blutkultur zurückzuführen, es kann sich aber auch um eine durch Mikroorganismen verursachte IE handeln, die durch herkömmliche mikrobiologische Techniken nur schwer zu isolieren sind. Bei einer durch Mikroorganismen ausgelösten IE kann in bis zu 60 % der Fälle durch hochspezialisierte Assays, serologische Tests und Polymerase- Kettenreaktion (PCR) letztlich der Erreger nachgewiesen werden (Holland 2016).

 

Bei unklarem Fieber, kombiniert mit einem Herzgeräusch sollte immer eine infektiöse Endokarditis in Betracht gezogen werden (Herold 2022).

Komplikationen können an sämtlichen Organen auftreten, insbesondere in Form von:

- Kardial:

     - Herzklappenabriss

     - Herzklappenperforation

     - Myokardabszess

     - Begleitmyokarditis

     - Embolie der Koronargefäße

     - Perikarderguss (Herold 2022)

- Lungen:

     - Lungenödem (Herold 2022)

     - Lungenembolie

     - Pneumonie

     - Pleuraergüsse

     - Empyem (Holland 2016)

- Milz:

     - septische Milzruptur (Herold 2022)

     - Milzinfarkte (oftmals bei Autopsien nachweisbar, waren aber klinisch meistens okkult geblieben [Holland 2016])

- Nieren:

     - Niereninsuffizienz

     - Niereninfarkt

     - Nierenabszess

     - Glomerulonephritis

     - Nierenbiopsien waren während einer aktiven IE immer pathologisch, auch wenn klinisch keine Nierenerkrankung bestand (Holland 2016)

- neurovaskuläre Schädigungen wie z. B.

     - Aneurysmen

     - Abszesse

     - intrazerebrale Mikroblutungen (bei bis zu 80 % nachweisbar, aber meistens symptomlos)

     - zerebrale Embolien (Holland 2016)

- Hauterscheinungen:

     - Petechien

     - Osler- Knötchen

     - Janeway- Läsionen

     - Hautinfarkte (Holland 2016)

- Augen:

     - Endophthalmitis (besonders bei S. aureus IE)

     - Roth-Flecken (Holland 2016)

Bei bis zu 60 % der Patienten mit Streptococcus gallolyticus / bovis – Endokarditis finden sich Kolontumore wie z. B. Karzinome, Polypen. Diese Patienten sollten deshalb im freien Intervall unbedingt koloskopiert werden (Herold 2022).

Da es sich bei der IE um eine lebensbedrohliche Erkrankung handelt, sollte direkt nach Erstabnahme der Blutkulturen mit der Therapie begonnen werden, auch wenn der Erreger zu diesem Zeitpunkt noch nicht bekannt ist (Herold 2022).

Um eine IE zu heilen, müssen sämtliche Bakterien in den Vegetationen eliminiert werden (Kasper 2015).

Die Behandlung erfolgt stets durch ein interdisziplinäres Team, dem sog. „Endokarditis- Team“, bestehend aus Kardiologen, Herzchirurgen, Infektiologen und Mikrobiologen, ggf. auch zusammen mit Neurochirurgen, Neurologen und Radiologen (Herold 2022).

Die Therapie besteht aus einer symptomatischen und einer mikrobiellen Therapie (Letztere s. „Interne Therapie“).

Symptomatische Therapie

Sie kann je nach Symptomen z. B. bestehen aus:

- antipyretischer Therapie

- antiarrhythmische Therapie

- Schrittmacher- Therapie

- Behandlung der Herzinsuffizienz

- Behandlung der Niereninsuffizienz etc. (Knirsch 2014)

Die systemische Antikoagulation wird i. d. R. nicht empfohlen. Bei Patienten, die auf Grund bereits bestehender Erkrankungen antikoaguliert werden, sollte eine Umstellung auf Heparin erfolgen, damit ein eventuell erforderlich werdender operativer Eingriff jederzeit möglich ist. Falls es zu schweren Embolien kommt, ist eine individuelle Risiko- Nutzen- Abwägung hinsichtlich einer Antikoagulation erforderlich (Knirsch 2014).

Bei bislang unbekanntem Erreger sollte die Therapie bei ambulant erworbener Endokarditis und Nativklappen sowie bei Klappenprothesen > 12 Mon. postoperativ bestehen aus:

- Ampicillin 12 g / d i. v., verteilt auf 4 – 6 Einzeldosen (ED), die Maximaldosis beträgt 12 g / d

plus

- (Flu) Cloxacillin oder Oxacillin 12 g / d i. v., verteilt auf 4 – 6 ED, Maximaldosis 12 g / d

plus

- Gentamicin 3 mg / kg KG / d i. v. oder i. m. als ED, der Talspiegel liegt bei < 2,0 mg / l

Die Therapiedauer sollte 4 – 6 Wochen betragen (Herold 2022) und unter stationären Bedingungen erfolgen (Knirsch 2014).

Falls die Herz- Klappenprothesen- Operation weniger als 12 Mon. zurückliegt, empfehlen sich:

- Vancomycin 30 mg / kg KG / d i. v., verteilt auf 2 ED, Therapiedauer ≥ 6 Wochen, der Talspiegel liegt zwischen 15 – 20 mg / l

plus

- Gentamicin 3 mg / kg KG / d i. v. oder i. m. als ED, Therapiedauer 2 Wochen, der Talspiegel liegt bei < 2,0 mg / l

plus

- Rifampicin 900 – 1.200 mg /d i. v. oder oral, verteilt auf 2 – 3 ED, Therapiedauer ≥ 6 Wochen, maximale Dosis: 1.200 mg / d (Herold 2022 / Knirsch 2014)

- Enterokokken

Enterokokken reagieren i. d. R. resistent auf Oxacillin und Cephalosporine. Sie werden durch Penicillin, Ampicillin und Vancomycin zwar inaktiviert, aber nicht abgetötet. Um Enterokokken abzutöten, benötigt man neben Penicillin, Ampicillin und Vancomycin eine zusätzliche Behandlung mit Aminoglykosiden wie z. B. Gentamicin oder Streptomycin (Kasper 2015).

- 1. Beta- Laktam- empfindliche Stämme:

- Ampicillin 300 mg / kg KG / d, verteilt auf (4) – 6 ED, Therapiedauer 4 – 6 Wochen, maximale Dosis 12 g / d

- plus

- Gentamicin 3 mg / kg KG / d, verteilt auf 3 ED, Therapiedauer 4 – 6 Wochen, der Talspiegel liegt bei < 2,0 mg / l (Knirsch 2014)

- 2. Beta- Laktam- resistente Stämme:

- Vancomycin 40 mg / kg KG / d, verteilt auf 2 – 3 ED, Therapiedauer 6 Wochen, der Talspiegel liegt zwischen 15 – 20 mg / l

- plus

- Gentamicin 3 mg / kg KG / d, verteilt auf 2 – 3 ED, Therapiedauer 6 Wochen, der Talspiegel liegt bei < 2,0 mg / l (Knirsch 2014)

- Staphylokokken

- 1. Methicillin- empfindliche Staphylokokken:

     - Nativklappen:

- Oxacillin 200 mg / kg KG / d, verteilt auf 4 – 6 ED, Therapiedauer 4 – 6 W., maximale Dosis 12 g / d

- plus

- Gentamicin 3 mg / kg KG / d, verteilt auf 3 ED, Therapiedauer 3 – 5 Tage, der Talspiegel liegt bei < 2,0 mg / l (Knirsch 2014)

- Klappenprothesen:

- Oxacillin 200 mg / kg KG / d, verteilt auf (4) – 6 ED, Therapiedauer ≥ 6 Wochen, maximale Dosis 12 g / d

- plus

- Rifampicin 20 mg / kg KG / d, verteilt auf 3 ED, Therapiedauer ≥ 6 Wochen, maximale Dosis 1.200 mg / d

- plus

- Gentamicin 3 mg / kg KG / d, verteilt auf 3 ED, Therapiedauer 2 Wochen, der Talspiegel liegt bei < 2,0 mg / l (Knirsch 2014)

- 2. Methicillin- resistente Staphylokokken bzw. Patienten mit Beta- Laktam- Unverträglichkeit:

     - Nativ- und Prothesenklappen:

- Vancomycin 40 mg / kg KG / d, verteilt auf 2 – 3 ED, Therapiedauer ≥ 6 Tage, der Talspiegel liegt zwischen 15 – 20 mg / l

- plus

- Rifampicin 20 mg / kg KG / d, verteilt auf 3 ED, Therapiedauer ≥ 6 Tage, der Talspiegel liegt bei 1.200 mg / d

- plus

- Gentamicin 3 mg / kg KG / d, verteilt auf 3 ED, Therapiedauer 2 Tage, der Talspiegel liegt < 2,0 mg / l (Knirsch 2014)

- Gramnegative Stäbchen

Hierbei besteht oftmals eine Resistenz gegenüber Penicillin. Die Behandlung sollte deshalb mit Ceftriaxon 100 mg / kg KG / d, Therapiedauer 4 Wochen erfolgen (Knirsch 2014).

- Pilze

Da eine durch Pilze ausgelöste IE sehr selten ist, gibt es hierzu lediglich Fallberichte, die Therapie ist empirisch. Sie erfolgt meistens mit Amphotericin B, Azol- Antimykotika oder Echinocandine (Knirsch 2014).

Im Verlauf einer IE benötigen ca. 50 % der Patienten eine Operation (Rajani 2020).

Die Patienten sollten deshalb frühzeitig einem Kardiochirurgen vorgestellt werden, um u. a. über einen notwendigen Klappenersatz zur Infekt- Sanierung zu entscheiden (Herold 2022).

Dringliche OP- Indikationen sind:

- Vegetationen > 10 mm (hierbei steigt das Embolierisiko auf bis zu 60 % an)

- Embolien

- persistierendes Klappenvitium

- hämodynamisch relevantes Klappenvitium

- Herzinsuffizienz

- paravalvulärer Abszess

- AV- Blockierungen (Herold 2022)

Das OP- Risiko ist allerdings in der aktiven Phase einer IE erhöht gegenüber einer elektiven Operation (Knirsch 2014).

Vor der Ära der Antibiotika verlief die infektiöse Endokarditis fast immer letal. Aber auch heutzutage bleibt die Prognose einer Endokarditis schwerwiegend, da diese mit einer erheblichen Morbidität und auch Letalität verbunden ist. Bei nahezu der Hälfte der Erkrankungen wird im Verlauf eine herzchirurgische prothetische Versorgung der Klappen erforderlich (Lechner 2020).

Bei der akut verlaufenden Form z. B. ist die Prognose ohne sofortige Therapie extrem schlecht (Herold 2022).

Laut Renz- Polster (2008) liegt die Mortalität selbst bei adäquater Behandlung bei ca. 25 %. Die Mortalität kann inzwischen durch ein multidisziplinäres Endokarditis- Team auf < 10 % gesenkt werden (Herold 2022). Cahill (2017) beschreibt die Mortalität nach einem Jahr mit 30 %. Bei Kindern ist die Prognose etwas besser, hierbei liegt die Mortalität < 10 % (Knirsch 2014).

Die Prognose ist von vornherein ungünstig bei Patienten mit z. B.:

- Z. n. Herzklappen- OP

- zyanotischer kongenitaler Herzerkrankung

- akutem Krankheitsverlauf und gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz

- Infektion mit gramnegativen Erregern, Pilzen (Herold 2022), Staphylokokkus aureus, MRSA, Vancomycin- resistenten Enterokokken = VRE (Knirsch 2014)

- Linksherz- Endokarditis (Herold 2022)

- Alter < 3 Jahren

- insulinabhängiger Diabetes mellitus

- verzögerter Diagnosestellung

- Auftreten von Komplikationen, insbesondere z. B.:

     - Niereninsuffizienz

     - Herzinsuffizienz

     - septischer Schock

     - Apoplex (Knirsch 2014).

- Sonographiebefunden wie z. B.:

     - pulmonale Hypertonie

     - vorzeitiger Mitralklappenschluss

     - Erhöhung des linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP)

     - perianuläre Komplikationen

     - schwerer Prothesenklappendysfunktion

     - großen Vegetationen > 10 mm (Knirsch 2014).

Ein Rezidiv findet sich bei 2 – 6 % der Patienten (Rajani 2020).

Die häufigste Todesursache ist die kardiale Dekompensation als Folge einer Myokardschädigung oder als Folge einer Klappendestruktion (Herold 2022).

 

Prophylaxe

Die Patienten sollten einen Endokarditis- Ausweis erhalten und in entsprechenden Risikokonstellationen eine Endokarditisprophylaxe (Herold 2022).

Zu diesen Risikokonstellationen zählen:

- Z. n. Herzklappenersatz

- angeborener Herzfehler

- signifikante Residualdefekte an prothetischen Materialien

- Klappenerkrankungen nach Herztransplantation

- anamnestisch stattgehabte IE (Knirsch 2014)

Außerdem sind die Patienten über eine gute Zahnhygiene, das Vermeiden intravenösem Drogenkonsums und Körper- Piercings bzw. Tattoos aufzuklären (Rajani 2020).

Nachsorge

Die meisten Komplikationen treten innerhalb der ersten 12 Monate auf (Rajani 2020).

Es sollte durch das „Endokarditis- Team“ eine engmaschige ambulante Kontrollen erfolgen (Herold 2022), idealerweise in Abständen von 1, 3, 6, 12 Monaten (Rajani 2020).

Diese Untersuchungen umfassen:

- klinische Untersuchung

- Ruhe- EKG

- transthorakale Echokardiographie

- laborchemische Kontrollen (ggf.)

- bei klinisch auffälligen Patienten mit Fieber sind erneute Blutkulturen stets erforderlich (Knirsch 2014)

1. Al- Nawass, Eickholz P, Hülsmann M (2021) Antibiotika in der Zahnmedizin. Quintessence Verlag Berlin, Kapitel 18
2. Cahill T J, Baddour L M, Habib G, Hoen B, Salaun E, Pettersson G B, Schäfers H J, Prendergast B D (2017) Challenges in Infective Endocarditis. Journal of the American College of Cardiology, Volume 70, Issue 8, Pages 1104 - 1105
3. Grabczynska SA et al. (1999) Infective endocarditis associated with atopic eczema. Br J Dermatol 140:1193-1194.
4. Harris P, Nagy S, Vardaxis N (2018) Moby’s Dictionary of Medicine, Nursing and Health Professions. Elsevier Urban und Fischer Verlag Australia 1525
5. Hellmich S, Hellmich B (2017) Mündliche Prüfung Innere Medizin. Georg Thieme Verlag Stuttgart / New York 18
6. Herold G et al. (2022) Innere Medizin. Herold Verlag 158 – 161
7. Holland T L, Baddour L M, Bayer A S, Hoen B, Miro J M, Fowler Jr. V G (2017) Infective endocarditis. Nat Rev Dis Primers 2 : 16059
8. Hubers S A, DeSimone D C, Gersh B J, Anavekar N S (2020) Infective Endocarditis: A Contemporary Review. Mayo Clin Proc. 95 (5) 982 - 987
9. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 816 – 827, 958
10. Knirsch W, Mackenzie C R, Schäfers H J, Baumgartner H, Kramer H H (2014) Infektiöse Endokarditis und Endokarditisprophylaxe im Kindes- und Jugendalter. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie: Leitlinie. AWMF- Register Nr. 023 / 024

11. Knirsch W, Mackenzie C R, Schäfers H J, Heying R, Turarel O, Rickers C. (2022) Infektiöse Endokarditis und Endokarditisprophylaxe. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und angeborene Herzfehler e. V. S2k- Leitlinie.

12. Lechner A (2020) Endokarditis. In: Stanger, O. (Hrsg.) Kompendium der modernen Herzchirurgie beim Erwachsenen. Springer Verlag Wien. 151 – 159
13. Mewis C, Riessen, R, Spyridopoulos, I (2006) Kardiologie compact: Alles für Station und Facharztprüfung. Thieme Verlag 360 – 362
14. Mgbojikwe N, Jones S R, Leucker T M, Brotman D J (2019) Infective endocarditis: Beyond the usual tests. Cleve Clin J Med. 86 (8) 559 - 567
15. Park BW et al. (2019) Two Cases of Infective Endocarditis in Patients with Atopic Dermatitis. Ann Dermatol 31:70-74. 
16. Rajani R, Klein J L (2020) Infective endocarditis: A contemporary update. Clin Med (Lond) 20 (1) 31 - 35
17. Renz- Polster H, Krautzig S (2008) Basislehrbuch Innere Medizin: kompakt – greifbar – verständlich. Elsevier Urban und Fischer Verlag München / Jena 128 - 131
18. Saha S, Schnackenburg P, Sadoni S, Joskowiak D, Hagl C (2022) Infektiöse Endokarditis. Die Kardiologie 16, 483 - 493
19. Schuchart S (2021) Berühmte Entdecker von Krankheiten: Sir William Osler begründete die moderne Medizin in Nordamerika. Dtsch Arztebl (118) 31 – 32
20. Sebastian A (2018) A Dictionary of the History of Medicine. Informa Healthcare Verlag London