Pemphigus paraneoplastischer L10.8

Grant James Anhalt, 1990

Seltene, klinisch schwer verlaufende, autoimmunologische, obligate Paraneoplasie mit schmerzhaften Schleimhauterosionen der Konjunktiven, der Mundschleimhaut, des Ösophagus, der Bronchien, der Lunge (fibrosierende Alveolitis), des Darms. In der Haut imponieren vornehmlich schlaffe, meist hämorrhagische, schlaffe Blasen sowie  flächenhafte Erosionen.

Der paraneoplastische Pemphigus ist häufig assoziiert mit Non-Hodgkin-Lymphomen, v.a. mit indolenten B-Zell-Lymphomen (42%). Assoziation auch mit T-Zell-Lymphomen, chronisch lymphatischer Leukämie (29%), Castleman-Lymphomen (!), malignen Thymomen (10%) sowie Sarkomen unterschiedlicher Genese.

Epitheliale Malignome wie Adenokarzinome oder Plattenepithelkarzinome fehlen als initiierende Malignome.   

Häufig akuter Beginn mit schmerzhaften Erosionen und Ulzera der Mundschleimhaut. Die Stomatitis verläuft ungewöhnlich schwer und therapieresistent (sichtbar sind schmerzhafte flächige Erosionen und Ulzera). Weiterhin treten therapieresistente Entzündungen an anderen  Übergangsschleimhäuten (Rhinitis, Pharyngitis, Bronchitis, Brochiolitis: Bemerkung: im Gegensatz zu anderen Pemphigusarten kann auch ein akantholytischer Adhäsionsverlust des Bronchialepithels auftreten, Balanitis und Vulvitis) auf. Eine schmerzhafte Konjunktivitis kann mit narbigen Synechien einhergehen. Eine obstruktive Bronchiolitis kann zu einem fatalen Verlauf Ausgang der Erkrankung führen. Beschrieben ist ein Zusammenhang mit Myasthenia gravis.

Die Hautveränderungen  sind im Gegensatz zum Pemphigus vulgaris vielgestaltig, ähneln mit den teils schlaffen aber auch prallen Blasen dem bullösen Pemphigoid oder einem Erythema exsudativum multiforme; weiterhin können Lichen-planus-artige Plaques aber auch Blasen an Handflächen und Fußsohlen auftreten (Bemerkung: der Befall der Handflächen und/oder Fußsohlen ist  für einen Pemphigus vulgaris unüblich), auch TEN-artigen Epidermolysen sind möglich.         

Nachweis von Antikörpern gegen Envoplakin, Periplakin, alpha2-Makroglobulin-like1. Bei fast allen Patienten finden sich Ak gegen Desmoglein3.  

Fokale subprabasale Akantholyse mit dichtem subepithelialem Infiltrat aus Lymphozyten, Monozyten und wenigen neutrophilen Leukozyten.

IgG und IgA sowie meist Komplementkomponenten (C₃, C₄, C₁) im Interzellularraum der Epidermis/Mukosa. Häufig auch lineare IgG und Komplementablagerungen im Bereich der dermo-epidermalen Junktionszone (wie beim bullösen Pemphigoid!).

Nachweis von IgA und IgG Antikörpern gegen Desmocollin 3 (s.u. DSC3-Gen) sowie IgG Antikörpern gegen Desmocollin 2 (s.u. DSC2-Gen).

Toxische epidermale Nekrolyse; Stevens-Johnson-Syndrom; Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid;

Tumorsuche und Sanierung. Da die Hauterscheinungen häufig erst im fortgeschrittenen Stadium auftreten, steht die symptomatische palliative Therapie im Vordergrund. Externe Therapie s.u. Pemphigus vulgaris.

48-jährige Metallarbeiterin mit seit 3 Jahren bekanntem follikulärem B-Zell-Lymphom und einer Cyclophosphamid-Monotherapie entwickelte akutes Fieber mit Splenomegalie, abdomineller Lymphadenopathie und deutlicher Kurzatmigkeit. CT Thorax und Rö-Thorax: Ohne Befund. 5 Tage nach der stationären Aufnahme Ausbildung einer schweren, sehr schmerzhaften erosiven Stomatitis, einer bilateralen Konjunktivitis sowie einem wenig juckenden, lichenoiden Exanthem an Stamm und Extremitäten. An mehren Stellen, bildeten sich EEM-artige Plaques.

Histologie (Haut): Dichtes inflammmatorisches Infiltrat in der papillären Dermis, hydropische Basalzelldegeneration, fokale suprabasale Akantholyse. Diagnose: Erkrankung der Pemphigusgruppe.

DIF: IgG- und IgA-Ablagerungen im Bereich der Keratinozytenoberfläche, lineare C3- Ablagerungen im Bereich der Basalmembranzone. Indirekte DIF: IgG-Antikörperbindung an Epithel des Affenösophagus (Titer 1:640), der Rattenharnblase (Titer 1:640); Bindung von IgA und IgG an Bronchialepithel von Rattenlunge.

Immunoblot: Bindung von Serum IgG an 210 kDa Envoplakin, 190 kDa Periplakin und BP 180 NC16a Domäne.

ELISA: Nachweis von IgA- und IgG-Ak gegen Desmocollin 3, IgG-Ak gegen Desmocollin 2.

Verlauf: Hautsymptome und orale Schleimhautveränderungen besserten sich nach hoch dosierter Therapie mit Glukokortikoiden (Prednisolon 3 mg/kg KG i.v.). 14 Tage später Entwicklung einer schweren Aleveolitis; Exitus letalis.

1. Alarcon-Torres I (2007) Paraneoplastic pemphigus associated with Castleman's disease: usefulness of the laboratory of autoimmunity in the diagnosis of this disease. Ann NY Acad Sci 1107: 231-238
2. Anhalt GJ et al. (1990) Paraneoplastic Pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med 323: 1729-1735
3. Didona D et al. (2020) Paraneoplastic Dermatoses: A Brief General Review and an Extensive Analysis of Paraneoplastic Pemphigus and Paraneoplastic Dermatomyositis. Int J Mol Sci 21:2178.
4. Ghandi N et al. (2014) Paraneoplastic pemphigus associated with inflammatory myofibroblastic tumour of the mediastinum: A favourable response to treatment and review of the literature. Australas J Dermatol doi:10.1111/ajd.12264
5. Hoque SR, Black MM, Cliff S (2007) Paraneoplastic pemphigus associated with CD20-positive follicular non-Hodgkin's lymphoma treated with rituximab: a third case resistant to rituximab therapy. Clin Exp Dermatol 32: 172-175
6. Kanaoka M et al. (2015) Paraneoplastic pemphigus associated with fatal bronchiolitis obliterans and appearance of anti-BP180 antibodies in the late stage of the disease. J Dermatol.
7. 41:628-630
8. Kobayashi K et al. (2014) An autopsy case of unicentric Castleman's disease associated with bronchiolitis
9. obliterans. Respirol Case Rep 2:105-10
10. Mimouni D et al. (2002) Paraneoplastic pemphigus in children and adolescents. Br J Dermatol 147: 725-732
11. Nikolskaia OV et al. (2003) Paraneoplastic pemphigus in association with Castleman's disease. Br J Dermatol 149: 1143-1151
12. Porro AM et al. (2014) Non-classical forms of pemphigus: pemphigus herpetiformis, IgA pemphigus, paraneoplastic pemphigus and IgG/IgA pemphigus. An Bras Dermatol 89:96-106
13. Preisz K et al. (2004) Exacerbation of paraneoplastic pemphigus by cyclophosphamide treatment: detection of novel autoantigens and bronchial autoantibodies. Br J Dermatol 150: 1018-1024
14. Schmidt E et al. (2015) S2k-Leitlinie zur Diagnostik des Pemphigus vulgaris/foliaceus und des bullösen Pemphigoids. JDDG 13: 713-726
15. Wang R et al. (2015) Prevalence of myasthenia gravis and associated autoantibodies in paraneoplastic pemphigus and their correlations with symptoms and prognosis. Br J Dermatol 172:968-975
16. Zhu X, Zhang B (2007) Paraneoplastic pemphigus. J Dermatol 34:503-511