Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom C83.8

Extrem seltenes B-Zell-Lymphom; meist systemisch auftretend mit Proliferation multizentrischer, intravaskulärer Tumorzellinfiltrate, die zu einer Okklusion kleiner und mittlerer Gefässe unterschiedlicher Organe führen. Die systemischen intravaskulären Lymphome affizieren zu etwa 40% das Integument. Sehr selten ist ein isolierter, integumentaler Befall der intravaskulären Lymphome.  Charakteristisch für den Hautbefall aller intravaskulären Lymphome ist das histologische Muster mit den streng intravaskulären Tumorzellkonvoluten, die das umgebende Gewebe nicht infiltrieren.

Es existiert eine seltene, rein kutane Verlaufsform, die in der derzeitigen WHO-Klassifikation unter der Bezeichnung " Intravaskuläres, großzelliges B-Zell-Lymphom" als eigene Entität geführt wird.

Das intravaskuläre B-Zell-Lymphom ist eine extrem seltene Erkrankung, die mit Proliferation multizentrisch auftretender intravaskulärer Tumorzellinfiltrate zu einer Okklusion kleiner und mittlerer Gefäße führt. Der Verlust von Lymphozytenfunktionsantigenen verhindert die Extravasation der Lymphomzellen. Die Diagnose des intravaskulären B-Zell-Lymphoms wird histologisch und immunhistologisch gestellt. Die klinische Symptomatik ist sehr heterogen. Die Behandlung erfolgt entsprechend den Protokollen nodaler B-Zell-Lymphome.

Männer und Frauen erkranken gleich häufig. Meist nach dem 60. LJ auftretend.

V.a. Unterschenkel und Unterbauch sind befallen.

Auf die Haut begrenztes, vielgestaltig und klinisch wenig wegweisendes Krankheitsbild. Meist Ausbildung von solitären, asymptomatischen (gelegentlich auch schmerzhaften), unscharf begrenzten, retikulären oder homogenen, flächigen Erythemen. Aber auch disseminierte, indurierte, klein- oder großflächige Plaques wurden beschrieben, ebenso subkutane, teils pannikulitische Knoten. Seltener sind lokalisierte von Petechien oder Teleangiektasien durchsetzte papulöse Herde. Die Hauterscheinungen der rein kutanen bzw. der systemischen Form der intravaskulären Lymphome unterscheiden sich nicht wesentlich.

Allgemein: Fieber, B-Symptomatik, variabler Systembefall (v.a. Lymphknoten, ZNS mit neurologischen Ausfallserscheinungen) können auftreten.

Keine wegweisenden Laborparameter. Bei Erhöhung der gamma-Globuline sollte der Nachweis einer monoklonalen Gammopathie geführt werden.

Intravasal gelegene pleomorphe B-Zell-Lymphozyten mit runden oder ovalen chromatindichten Kernen. Blutgefäße in der Dermis, teils auch in der Subkutis (s. Fallbericht), sind dilatiert und vermehrt mit hochgradig pleomorphen, hyperchromatischen Zellen ausgefüllt. Die Zellen können in fibrinösen Thromben eingebettet sein. Immunhistologisch charakterisieren sich diese Zellen als B-Lymphozyten (CD19, CD20, pos.; hohe Proliferationsrate). Nachweis einer klonalen Lymphozytenpopulation. Sie exprimieren keine für Endothelzellen charakteristischen Antigene. Bemerkung: Der Verlust von Lymphozytenfunktionsantigenen verhindert die Extravasation der Lymphomzellen!

Nur im Zusammenhang zwischen Klinik, Histologie und Immunhistologie möglich. Dermatologisches Leitsymptom: Derbe indolente Knotenbildung im Bereich kutaner Gefäße mit thrombophlebitischer Begleitsymptomatik.

Klinische Differenzialdiagnosen:

• Kutane B-Zell-Lymphome unterschiedlicher Entitäten
• Angioendotheliomatose, reaktive (benigne)
• Intravaskuläres kutanes T-Zell-Lymphom.

Die Therapie erfolgt analog zu Protokollen anderer nodaler B-Zell-Lymphome. Aufgrund der Seltenheit des intravaskulären Lymphoms gibt es keine eigenständigen Theapieprotokolle. In kleineren Fallserien wurden Behandlungserfolge mittels CHOP-Chemotherapie, evtl. in Kombination mit Rituximab analog zur Behandlung extranodulärer großzelliger B-Zell-Lymphome erzielt (s. Fallbereicht). Rituximab wurde auch als Einzelprotokoll eingesetzt.

Die sehr seltene rein kutane Variante des intravaskulären Lymphoms ("Lymphom, kutanes B-Zell-Lymphom, intravaskuläres, großzelliges") wird in der aktuellen WHO-Klassifikation als Entität geführt.

In dieser Zusammenstellung wird das intravaskuläre Lymphom als klinisch und prognostisch heterogene Lymphomgruppe mit variablem kutanem Befallsmuster gewertet, das durch ein einheitliches histologisches Muster gekennzeichnet ist. Fallberichte existieren zu T-Zell - oder NK-Zell-assoziierten intravaskulären Lymphomen (Lymphom, kutanes T-Zell-Lymphom, intravaskuläres).

Ursprünglich wurde das intravaskuläre Lymphom (IVL) als Tumor der Endothelzellen fehlinterpretiert. Hieraus resultiert die ältere Bezeichnung "malignes Angioendotheliom" oder auch "Angioendotheliomatosis proliferans systematisata" (s.u. Angioendotheliom). Der primär systemischen Angioendotheliomatosis proliferans systematisata wurde in dem älteren Schrifttum die gutartige oder reaktive Angioendotheliomatose " Angioendotheliomatose, reaktive (benigne)" gegenübergestellt. Diese Erkrankung korrespondiert mit der der rein kutanen Form des intravaskulären Lymphoms.

Bei einer 64-jährigen Patientin traten plötzlich indolente hautfarbene Schwellungen im Bereich beider Beine auf; Nachweis von 2 schmerzlosen, etwa 3 cm großen Knoten am rechten Oberschenkel. Deutliche B-Symptomatik mit Gewichtsabnahme von etwa 15 kg in den letzten 6 Monaten. Diagnostik: Labor: Komplett unauffällig. Knochenmarkuntersuchung o.B.; MRT-Schädel o.B.; PET-CT o.B.; Rö.Thorax und Oberbauchsonographie o.B.; Duplexsonographie: Insuffizienzen Venae saphenae magnae bds. Grd. III n. Hach; V.a. auf Thrombose der Seitenäste der Vena saphena magna rechs. Histologie (Knoten: Intravasal gelegene pleomorphe B-Zell-Lymphozyten mit rundlichen chromatindichten Kernen). Daneben teilthrombotische Verschlüsse der Venolen und Mikrothromben in den Kapillaren. Immunhistologisch positiv für CD20 und CD79. Ki 67: Intravasale Lymphozyten mit extrem hoher Proliferationsrate (etwa 70 bis 80%.) Nachweis eines B-Zell-Klons. Therapie und Verlauf: Einleitung einer Therapie nach dem R-CHOP-Protokoll (Rituximab, Cyclophosphamid, Hydroxy-Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon). Zusätzlich erhielt die Patientin Enoxaparin 2x80 mg/Tag; begleitende konsequente Kompressionstherapie. Insgesamt 6 Zyklen; RE-Staging nach 6 Monaten: Kein Lymphomnachweis; rasche Besserung der klinischen Beschwerdesymptomatik.

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