Lungenkarzinom C34.9

Aus dem Jahre 1838 findet sich eine Darstellung von Hare, in der erstmals die typischen Symptome eines Pancoast- Tumors beschrieben werden (Büttner 2004). Die erste Beschreibung eines primären Bronchialkarzinoms stammt von Langhans aus dem Jahre 1873. Die zytologische Erstbeschreibung mit Hilfe von Sputum erfolgte durch Hampeln 1887 (Schubert 2018). 1932 stellte der Radiologe Henry Pancoast der American Medical Association einen Tumor im superioren Lungensulcus vor, der später nach ihm benannt werden sollte (Harvey 2012). Die beiden ersten Fälle von Berufskrebs bei Asbestarbeitern wurden von M. Nordmann im Jahre 1938 beschrieben (Büttner 2004). Der Pancoast- Tumor galt bis in die 50er Jahre als inoperabel. Erst 1953 resezierten Chardack und MacCallum erstmals erfolgreich einen Pancoast- Tumor. Im Jahre 1961 führten als Erste Shaw und Paulsen eine präoperative Radiatio mit anschließender Resektion durch (Ewig 2014).

Beim Lungenkarzinom handelt es sich laut WHO um einen malignen Tumor, der vom Epithel der Atemwege (Bronchien, Bronchiolen, Alveolen) ausgeht (Kasper 2015). Das Lungenkarzinom stellt den häufigsten Typ der Lungentumoren dar(Huber 2006).

Einteilung der WHO:

Man differenziert beim Lungenkarzinom zwischen 4 Hauptzelltypen:

• kleinzelliges Karzinom
• Adenokarzinom
• Plattenepithelkarzinom
• großzelliges Karzinom

Die drei zuletzt genannten Karzinome werden auch als nicht- kleinzellige Karzinome bezeichnet (Kasper 2015). Die Differenzierung kleinzellig / nicht kleinzellig bestimmt die therapeutischen Konsequenzen (Huber 2006).

Makroskopische Einteilung nach Lage und Ausbreitung

• Hilusnahes (zentrales) Lungen- CA: Dieses tritt mit 70 % am häufigsten auf. Histologisch handelt es sich fast immer um ein kleinzelliges oder Plattenepithelkarzinom.
• Peripheres Lungenkarzinom: Kommt in 25 % der Fälle vor. Radiologisch stellt es sich als sog. „Rundherd“ dar. 
• Diffus wachsendes Karzinom: Dieses ist mit 3 % der am seltensten vorkommende Typ. Wird auch als sog. „Krebspneumonie“ oder als „Alveolarkarzinom“ bezeichnet (Herold 2022).

 Grad der Differenzierung

• G1 gut differenziert
• G2 mäßig differenziert
• G3 schlecht differenziert
• G4 undifferenziert

Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome und adenosquamöse Karzinome werden in Gradierung G1 – G3 angegeben, klein- und großzellige werden grundsätzlich als G4 eingestuft (Herold 2022).

TNM- Klassifikation Lungenkarzinom UICC (Union for International Cancer Control) 2017 (8. Auflage)

• Tis: Carcinoma in situ
• T 1: größter Durchmesser ≤ 3 cm, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, der Hauptbronchus ist nicht beteiligt 
  • T1a(mi): Minimal invasives Adenokarzinom (Adenokarzinom mit lepidischem Wachstumsmuster ≤ 3cm in der größten Ausdehnung, mit einem soliden Anteil < 5mm Durchmesser) 
  • T1a: größter Durchmesser ≤ 1cm 
  • T1b: größter Durchmesser 1 cm aber ≤ 2 cm 
  • T1c: größter Durchmesser > 2 cm aber ≤ 3 cm 
• T2: größter Durchmesser >3 cm aber ≤ 5 cm oder
  • Infiltration des Hauptbronchus unabhängig vom Abstand von der Carina aber ohne direkte Invasion der Carina oder
  • Infiltration der viszeralen Pleura oder
  • tumorbedingte partielle Atelektase oder obstruktive Pneumonie, die bis in den Hilus reichen, Teile der Lunge oder die gesamte Lunge umfassen 
    • T2a: größter Durchmesser 3 cm, aber ≤ 4 cm 
    • T2b: größter Durchmesser > 4 cm, aber ≤ 5 cm 
• T3: größter Durchmesser > 5 cm, aber  ≤ 7 cm oder 
  • Infiltration von Thoraxwand (inklusive parietale Pleura und Sulcus superior (sog. Sulcus- superior- Tumor oder Pancoast- Tumor), N. phrenicus, oder parietales Perikard oder 
  • zusätzlicher Tumorknoten im selben Lungenlappen wie der Primärtumor 
• T4: größter Durchmesser > 7cm oder 
  • mit direkter Infiltration von Diaphragma, Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, N. laryngeus recurrens, Ösophagus, Wirbelkörper oder Carina oder 
  • zusätzliche Tumorknoten in einem anderen ipsilateralen Lungenlappen (Herold 2022 / Ukena 2018)

Lymphknoten

• N0: keine Lymphknotenmetastase(n) 
• N1: Metastase(n) in ipsilateralen, peribronchialen und/oder ipsilateralen hilären Lymphknoten und/oder intrapulmonalen Lymphknoten oder direkte Invasion dieser Lymphknoten 
• N2: Metastase(n) in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten 
• N3: Metastase(n) in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen hilären, ipsi- oder kontralateral tief zervikalen, supraklavikulären Lymphknoten (Herold 2022 / Ukena 2018)

Metastasen

• M0: Keine Fernmetastase(n) 
• M1: Fernmetastase(n) vorhanden
  • M1a: Separate(r) Tumorknoten in einem kontralateralen Lungenlappen oder 
  • Pleura mit knotigem Befall oder 
  • maligner Pleuraerguss oder 
  • maligner Perikarderguss 
• M1b: Eine solitäre Fernmetastase(n) in einem solitären extrathorakalen Organ 
• M1c: Mehrere Fernmetastasen (> 1) in einem oder mehreren Organen  (Herold 2022 / Ukena 2018)

Stadieneinteilung

• Stadium 0: Tis - N0 - M0
• Stadium IA1: T1a(mi) - N0 – Mo oder T1a - N0 - M0
  • Stadium IA2: T1b - N0 - M0
  • Stadium IA3: T1c - N0 – M0
  • Stadium IB: T2a - N0 – M0
• Stadium IIA: T2b - N0 – M0
  • Stadium IIB: T1a, b, c - N1 – M0
  • Stadium IIB: T2a, b - N1 – M0
  • Stadium IIB: T3 - N0 – M0
• Stadium IIIA: T1a-c - N2 – M0
  • Stadium IIIA: T2a,b - N2 – M0
  • Stadium IIIA: T3 – N1 - M0
  • Stadium IIIA: T4 – N0 - M0
  • Stadium IIIA: T4 – N1 - M0
    • Stadium IIIB: T1a-c - N3 – M0
      • Stadium IIIB: T2a,b - N3 – M0
      • Stadium IIIB: T3 - N2 – M0
      • Stadium IIIB: T4 – N2 – M0
    • Stadium IIIC: T3 – N3 – M0
      • Stadium IIIC: T4 – N3 – M0
• Stadium IVA: jedes T – jedes N – M1a
  • Stadium IVA: jedes T – jedes N – M1b
  • Stadium IVB: jedes T – jedes N – M1c (Ukena 2018)

Unterteilung des Lymphknotenbefalls im Stadium IIIA nach Robinson:

• Stadium IIIA1: Hierbei finden sich postoperativ in einer Station Lymphknotenmetastasen
• Stadium IIIA2: Intraoperativ wird eine Lymphknotenmetastase in einer Station entdeckt
• Stadium IIIA3: Präoperativ gesicherte Lymphknotenmetastasen in einer oder mehreren Stationen
• Stadium IIIA4: Hierbei bestehen ausgedehnte extrakapsuläre Lymphknotenmetastasen, sog. „bulky disease“ > 2 – 3 cm (Jähne 2016)

Einteilung beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC):

Da beim SCLC meistens bereits Metastasen bei Diagnosestellung vorliegen, hat sich folgende Einteilung bewährt:

• Very limited disease: Es finden sich hierbei Metastasen in mehreren Lymphknotenstationen. Es ist mit ca. 5 % das am seltensten vorkommende Stadium.
• Limited disease: In diesem Stadium befinden sich ca. 20 % der Patienten (Herold 2022). Es umfasst die Stadien I – IIIB (Huber 2017).
• Extensive disease: In diesem Stadium befinden sich mit 75 % die meisten Patienten (Herold 2022). Hierbei liegt immer eine Metastasierung außerhalb des primär betroffenen Hemithorax vor (Huber 2017).

 

Das Lungenkarzinom galt vor 1900 mit weniger als 400 beschriebenen Fällen in der Fachliteratur als ein selten vorkommendes Karzinom (Kasper 2015).

Inzwischen ist es die häufigste Krebstodesursache bei Männern, bei Frauen steht es an 2. Stelle (hinter dem Mammakarzinom). Die Inzidenz in Europa liegt bei 52 / 100.000 Personen / Jahr (Herold 2022). In Deutschland beträgt sie 87,1 bei Männern bzw. 46,7 bei Frauen (Huber 2020). Männer sind inzwischen bis zu 3 x so häufig betroffen wie Frauen, lediglich beim Adenokarzinom beträgt das Geschlechterverhältnis m : w = 1 : 6 (Herold 2022).

Die Inzidenz ist abhängig von der Rasse und der ethnischen Gruppe. So findet sich z. B. bei den Afroamerikanern die höchste altersbereinigte Inzidenz. Bei amerikanischen Ureinwohnern, Hispanoamerikanern und Asiaten liegt die Inzidenz ca. 40 – 50 % über der von Weißen (Kasper 2015). Auch der sozioökonomische Status spielt eine große Rolle. So erkranken deutlich mehr Patienten mit niedrigem Einkommen und schlechter Ausbildung an einem Lungenkarzinom (Ukena 2018).

Die Inzidenz des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) liegt bei 16 / 100.000 pro Jahr und die des nicht- kleinzelligen (NSCLC) bei 40 / 100.000 pro Jahr (Thomas 2010). Dieses zeigt als einziges eine leicht fallende Inzidenz (in den USA im Jahre 1973 bei 17 % und 2003 bei 13 % [Ukena 2018]).

Weibliche Raucher weisen ein deutlich höheres Risiko zu erkranken auf als Männer (Höpker 2013).

Ein Lungenkarzinom, welches ohne Raucheranamnese auftritt, findet sich häufiger bei Frauen und Ostasiaten (Kasper 2015).

Berufliche Karzinogene verursachen ca. 5 % aller Lungenkarzinome, wobei Asbest mit > 90 % der häufigste Auslöser ist (Herold 2022).

Verschiedene Karzinogene spielen eine Rolle bei der Entstehung eines Lungenkarzinoms:

• Aktive Zigarettenrauchinhalation: Diese Gruppe ist für 85 % der Lungenkarzinome verantwortlich (Herold 2022). Der Zusammenhang zwischen Nikotin und Erkrankung besteht besonders beim kleinzelligen und beim Plattenepithelkarzinom, weniger beim Adenokarzinom. Zigarettenraucher haben ein höheres Risiko als Pfeifen- oder Zigarrenraucher (Thomas 2010). Das Risiko, an einem Lungenkarzinom zu erkranken, ist abhängig von der Dauer und dem Ausmaß des Zigarettenkonsums (Herold 2022). So wird das Risiko laut International Agency for Research on Cancer durch 10 Zigaretten / d um das 5 – 10fache erhöht und bei 20 Zigaretten / d um das 15 – 20fache (Thomas 2010).  Das Ausmaß des Zigarettenkonsums wird in Packungsjahren gemessen, d. h. Zahl der gerauchten Packungen pro Tag multipliziert mit den Raucherjahren. Bei 40 py (pack years) z. B. besteht ein 10faches Krebsrisiko, bei Raucherbeginn im Jugendalter erhöht sich dieses Risiko um das bis zu 30fache (Herold 2022). Kommt zusätzlich noch das Risiko beruflicher Karzinogene hinzu, potenziert sich das Lungenkrebsrisiko (Herold 2022).
• Passivraucher: Bei Passivrauchern ist das Risiko um den Faktor 1,3 – 2,0 erhöht (Herold 2022). Auch hierbei besteht eine dosisabhängige Beziehung. Nichtraucher mit beruflicher Tätigkeit im Gaststättengewerbe haben nach 40jähriger Berufstätigkeit ein bis zu 10fach erhöhtes Risiko, an einem Lungenkarzinom zu erkranken (Huber 2020).
• Berufliche Karzinogene: Die beruflichen Karzinogene bewirken ca. 5 % aller Lungenkarzinome. Dazu zählen folgende Arbeitsstoffgruppen:
• – Arsenverbindungen
• – Asbestarten (diese bewirken > 90 % der beruflichen Karzinogene; bei Zusammenwirken mit PAH [künstliche Mineralfasern] liegt die Wahrscheinlichkeit, ein Lungenkarzinom zu entwickeln, bei mindestens 50 %)
• – Chrom VI- Verbindungen
• – Haloether
• – ionisierend strahlende Stoffe
• – Kokereirohgase
• – Nickelmetall (Herold 2022)
• - künstliche Mineralfasern (auch als MMMF = Man Made Mineral Fibers bezeichnet, führen zu PAH- Lungenkrebs (Ukena 2018)
• - polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK- Lungenkrebs)
• – Quarzstaub u. v. a.
• Umweltbedingte Kanzerogene: Dazu gehören z. B. Dieselabgase, Passivrauchen, Radon in Wohnungen, Industrie- und Verkehrsgase (Herold 2022).
• Ernährungsgewohnheiten: Einen protektiven Effekt auf das Lungenkarzinom haben eine obst- und gemüsereiche Ernährung (Ukena 2018), wohingegen rohes Fleisch, gesättigtes Fett, gesalzene bzw. geräucherte Fleischprodukte das Lungenkrebsrisiko zu erhöhen scheinen (Huber 2020).
• Genetische Disposition: Personen, deren Elternteil an einem Lungenkarzinom erkrankt war, haben ein 2 – 3fach erhöhtes Risiko. Außerdem ist bekannt, dass bestimmte Genvarianten auf Chromosom 14 bei Rauchern das Risiko eines Lungenkarzinoms erhöhen .
• Chronische Lungenerkrankungen: Auch hinsichtlich chronischer Lungenerkrankungen besteht eine Assoziation mit dem Lungenkarzinom, die über das Rauchen hinausgeht. Die stärkste Assoziation findet sich bei der COPD. In einer Studie wurden 301 Raucher mit Lungenkarzinom verglichen mit 301 Rauchern ohne Lungenkarzinom. Bei den Patienten mit Lungenkarzinom fand sich mit 50 % versus 8 % ohne Lungenkarzinom eine deutlich erhöhte Prävalenz der COPD ≥ Grad 2 nach GOLD (Huber 2020). 
• Andere Risikofaktoren: Hierzu zählen Lungennarben, die maligne entarten wie z. B. das Narbenkarzinom und das Kavernenkarzinom sowie unbekannte Faktoren wie z. B. beim Adenokarzinom (Herold 2022). Außerdem zählen der Alpha1- Antitrypsin Mangel und eine HIV- Infektion zu den Risikofaktoren (Huber 2020). 

Bemerkung: Nach Beendigung des Rauchkonsums verringert sich das Risiko für ein Lungenkarzinom. Nach 15 Jahren z. B. liegt es beim 2 – 4 fachen eines Nichtrauchers. Dennoch sind viele Patienten Ex- Raucher, da die mittlere Latenzzeit bei 20 – 30 Jahren liegt (Thomas 2010).

Pathogenetisch findet sich ein Mehrstufenkonzept bei der Entstehung von Lungenkrebs:

• 1. Exposition karzinogener Stoffe (Latenzzeit ca. 30 Jahre)
• 2. Genetische Schäden durch Karzinogene (Latenzzeit ebenfalls ca. 30 Jahre [Herold 2022])

Die o. g. mutagenen Substanzen werden zunächst metabolisiert und anschließend durch Addukte an die DNA gebunden. Sie können dadurch eine maligne Transformation hervorrufen oder – in späteren Stadien - zur Evolution des malignen Phänotyps beitragen (Thomas 2010)

• 3. Dysplasien des Epithels mit Entstehung eines Carcinoma in situ (Herold 2022)

Es findet sich ein Häufigkeitsgipfel zwischen dem 55. - 60. Lebensjahr (Herold 2022), der bis zum 80. Lebensjahr ansteigt und dann erst abfällt (Kasper 2015). Lediglich 5 % der Patienten sind < 40 Jahre alt (Herold 2022).

Im frühen Stadium bestehen i. d. R. keinerlei Symptome. 

Verdächtig auf ein Lungenkarzinom sind bei > 40jährigen: Asthma bzw. Bronchitis mit kurzer Anamnese, therapieresistente Erkältungskrankheiten, rezidivierende Pneumonien. Erst im weiteren Verlauf der Erkrankung treten auf:

• Husten
• Thoraxschmerzen
• Dyspnoe

und als Spätsymptome:

• Hämoptysen
• Phrenikuslähmung
• Pleuraexsudat
• Rekurrensparese
• obere Einflussstauung
• Erstmanifestation durch Metastasierung bei zunächst unbekanntem Primärtumor (sog. CUP- Syndrom = Cancer of unknown primary site)
• Dysphagie (bei Obstruktion des Ösophagus)
• Anorexie
• allgemeine Schwäche
• Nachtschweiß
• Fieber (Kasper 2015)

Symptom beim selten vorkommenden bronchoalveolären Adenokarzinom ist:

• Reizhusten mit schleimig- wässrigem Auswurf (Herold 2022)

Typisch für den Pancoast- Tumor - einem peripheren, nahe der Apex gelegenen Lungentumor (Harvey 2012) - sind:

• Horner- Symptomkomplex mit
  • Ptosis
  • Miosis
  • Enophthalmus
• Interkostalneuralgie
• Knochendestruktionen der 1. Rippe und / oder des 1. BWK
• Armschmerzen bei Plexusneuralgie
• Schwellung des Arms durch Lymph- oder Venenstau (Herold 2022)

Beim kleinzelligen Karzinom treten häufig paraneoplastische Symptome auf (s.u. Paraneoplastische Syndrome):

Paraneoplastische Neuropathien und Myopathien wie z. B.:

• Lambert- Eaton- Syndrom mit erschwertem Treppensteigen durch eine myasthenieartige Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur, Ptosis und Doppelbilder
• paraneoplastische Kleinhirndegeneration
• Polymyositis
• Dermatomyositis

Neurologische Störungen (Herold 2022)

Paraneoplastische Endokrinopathien wie z. B.:

• Cushing- Syndrom: Dieses entsteht durch ektope ACTH- Produktion und stellt die häufigste paraneoplastische Erkrankung dar. 
• Hypoglykämie: Hierbei wird Insulin- like- growth- factor II (IGF- II) gebildet
• Tumorhyperkalzämie durch ektope Produktion von Peptiden, die mit dem Parathormon verwandt sind, sog. PTHrP
• Syndrom der inadäquaten ADH- Sekretion
• hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (sog. Pierre- Marie- Bamberger Syndrom):
  • Uhrglasnägel
  • Trommelschlegelfinger (bei 0 – 20 % [Ukena 2018])
  • Gelenkschmerzen in Händen, Knöcheln, Knien 
• Thrombozytose: Diese findet sich bei ca. 1/3 der Patienten, oftmals kombiniert mit einer Thromboseneigung (Herold 2022).

Kutane paraneoplastische Syndrome: Im Zusammenhang mit einem Lungenkarzinom können auch folgende paraneoplastische Symptome / Erkrankungen auftreten:

• Erythema multiforme
• Erythema gyratum repens 
• Exfoliative Dermatitis 
• Erythrodermie
• Nekrolytisches migrierendes Erythem
• Sweet-Syndrom 
• Acanthosis nigricans 
• Tylosis 
• Pruritus und Urtikaria (Ukena 2018)

Metastasen

Bei Metastasen können zusätzlich zu den o. g. Symptomen auftreten:

• Hirnmetastasen:
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Kopfschmerzen
  • Krampfanfälle
  • neurologische Defizite
• Knochenmetastasen:
  • Schmerzen
  • pathologische Frakturen
  • Zeichen der Rückenmarkskompression
  • Zytopenie der Blutzellen
  • Leukoerythroblastose
• Lebermetastasen:
  • Schmerzen im rechten Oberbauch
  • Hepatomegalie
  • selten kommt es zu Leberfunktionsstörungen bzw. Gallengangsobstruktionen
• Nebennierenmetastasen (häufig auftretend):
  • selten Schmerzen (Kasper 2015)

Die Diagnostik des Lungenkarzinoms umfasst – neben einer ausführlichen Anamnese und Berufsanamnese hinsichtlich karzinogener Stäube wie z. B. Asbest - die u. g. Untersuchungen und Laborbefunde. 

Patienten mit Lungenkarzinom weisen oftmals begleitende Erkrankungen auf, die mit dem Rauchen zusammenhängen wie z. B. COPD, Herz- Kreislauferkrankungen etc.. Bei ihnen sollten präoperativ korrigierbare Probleme wie z. B. Elektrolyt- und Flüssigkeitsstörungen, Anämie, Infektionen, Herzrhythmusstörungen, Herzerkrankungen etc. entsprechend behandelt werden (Kasper 2015).

Zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit und des Allgemeinzustandes dient der Karnofsky- Index (Ukena 2018).

Zum Ausschluss von Fernmetastasen sollten erfolgen:

• Sonographie (insbesondere der Leber)
• Knochenszintigraphie
• CT oder MRT des Gehirns
• Knochenmarkpunktion (zum Ausschluss eines M1- Status bei kleinzelligem Lungenkarzinom [Meyer 2020])
• PET (Positronen- Emissions- Tomographie) (Herold 2022)

Röntgen Thorax in 2 Ebenen

Rundherd: Es gibt keine Transparenzminderung, die nicht durch ein Lungenkarzinom verursacht werden kann (Herold 2022). 

• Mediastinalverbreiterung
• Atelektase
• Pleuraerguss (Ukena 2018)

Beim bronchoalveolären Adenokarzinom:

• Zeichen einer chronischen Pneumonie (Herold 2022)

Verdächtig auf ein Karzinom sind besonders folgende Faktoren:

• anamnestisch Raucher 
• Alter > 40 J.
• Größenzunahme des Rundherdes (verglichen mit Voraufnahmen)
• vom Rundherd ins Lungenparenchym ausstrahlende Spiculae
• fehlende Verkalkung (Herold 2022)

Computertomographie / Spiral- CT mit 3D- Bildern / HRCT: Die CT, immer kontrastmittelverstärkt, sollte noch vor der Bronchoskopie erfolgen, um diese gezielt durchführen zu können. Um die Diagnose eines solitären Rundherdes zu stellen, reichen die morphologischen Zeichen in der CT i. d. R. allerdings nicht aus, da zwar die Sensitivität sehr hoch ist, aber die Spezifität nur gering (Ukena 2018).

PET- CT: Die PET- CT stellt die empfindlichste Methode bei bislang unbekanntem Primarius bzw. etwaiger Metastasen dar (Herold 2022). Sie erscheinen als sog. „Hot spot“ (Kasper 2015). Die PET- CT wird in letzter Zeit auch zur genauen Stadieneinteilung bei NSCLC eingesetzt und zur Erkennung pathologisch vergrößerter mediastinaler Lymphknoten. 

Falsch negative Ergebnisse kommen vor bei:

• Diabetes mellitus
• Läsionen < 8 mm
• langsam wachsenden Tumoren wie z. B. das gut differenzierte Adenokarzinom und der Karzinoid- Tumor

Falsch positive Ergebnisse finden sich bei:

• bestimmten Infektionen und granulomatösen Erkrankungen wie z. B. der Tuberkulose (Kasper 2015)

MRT: Die MRT ist die effektivste Methode zur Darstellung von Hirnmetastasen. Sie wird ebenso bei der Darstellung von Tumoren im Sulcus superior eingesetzt (Kasper 2015). Auch zum Staging eines Lungenkarzinoms ist die MRT mit Kontrastmittelgabe – ebenso wie die CT – geeignet bzw. durch den höheren Weichteilkontrast sogar besser geeignet (Ukena 2018).

Sonographie: Hierbei sollten sowohl die Abdomensonographie als auch die Thoraxsonographie eingesetzt werden.

Die Abdomensonographie ist insbesondere hinsichtlich etwaiger Lebermetastasen wichtig, die Thoraxsonographie (TTUS) kann Hinweise auf einen Pleuraerguss geben und ermöglicht die Punktion brustwandnaher Tumoren (Ukena 2018).

Sputumzytologie: Diese ist zwar nicht invasiv und kostengünstig, aber die Ausbeute ist deutlich geringer als bei anderen Untersuchungsmethoden. Die Spezifität liegt bei nahezu 100 %, die Sensitivität aber < 70 %. Es wird empfohlen, mindestens 3 Sputumproben zu untersuchen (Kasper 2015).

Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik: Bereits vor invasiven diagnostischen Untersuchungen sollte die Lungenfunktion überprüft werden, da eine schlechte Lungenfunktion eine funktionelle Inoperabilität darstellt. 

• Voraussetzungen für eine Pneumektomie sind:
  • FEV1 > 2,0 l (80 % Soll) 
  • Diffusionskapazität (DLCO) > 60 % Soll 
• Voraussetzungen für eine Lobektomie sind:
  • FEV1 > 1,5 l
  • Diffusionskapazität (DLCO) > 60 % Soll (Herold 2022)

Sollten die Werte schlecht sein, empfiehlt sich die Zusatzdiagnostik der Spirometrie, Lungenfunktionsszintigraphie und der Blutgase.

• postoperative Lungenfunktion:

Außerdem sollte die postoperativ zu erwartende Lungenfunktion berechnet werden (Herold 2022). Dies ist mit folgender Formel möglich:

Postoperative FEV1 in Litern = präoperative FEV1 x (100 – prozentualer Anteil der Lungenperfusion des zu resezierenden Anteils bezogen auf die Gesamtperfusion)

• Spiroergometrie:
  • geringes Risiko bei Sauerstoffaufnahme von > 20 ml / kg / min
  • mittleres Risiko bei 16 – 20 ml / kg / min
  • hohes Risiko bei 10 – 15 ml / kg / min
  • Inoperabilität selbst für eine Lobektomie bei < 10 ml / kg / min (Herold 2022)

Probelaparotomie: Um das genaue Stadium und damit die Operabilität zu klären, ist oftmals eine Probelaparotomie erforderlich (Ukena 2018).

Mediastinoskopie: Bei Patienten mit vergrößerten Lymphknoten ist zur weiteren Diagnostik eine Mediastinoskopie angezeigt. Die Sensitivität liegt zwischen 80 – 90 % (Ukena 2018).

Biopsien: Biopsien können durch verschiedene Techniken gewonnen werden:

• 1. Bronchoskopie: Mit Hilfe der Bronchoskopie kann die Diagnose bioptisch- histologisch gesichert werden. Die Identifikation kanzeröser Gewebeanteile kann verbessert werden durch die Auto- Fluoreszenzbronchoskopie (LIFE = Lung Imaging Fluorescence Endoscopy) (Herold 2022). Die Bronchoskopie stellt die wichtigste Methode zur Sicherung der Diagnose eines Lungenkarzinoms dar (Ukena 2018).
• 2. EBUS: Beim endobronchialen Ultraschall (EBUS) können mediastinale Lymphknoten gesichert werden und per Feinnadelbiopsie Gewebe entnommen werden (Herold 2022).
• 3. Transthorakale Punktion: Diese wird bei peripheren Rundherden > 2 cm durch eine CT- oder Sonographie- gesteuerte Punktion eingesetzt (Herold 2022).
• 4. Videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
• 5. Mediastinoskopie
• 6. diagnostische Thorakotomie (Herold 2022)

Liquorpunktion: Bei Patienten mit Zeichen einer Rückenmarkskompression, wie z. B. Schwäche, Lähmung Harnverhalt etc., sollte neben der CT bzw. MRT auch eine Liquorentnahme erfolgen. Ebenso bei Patienten mit Symptomen einer Leptomeningitis (Kasper 2015).

Knochenmarkpunktion: Diese ist indiziert zum Ausschluss eines M1- Status bei kleinzelligem Lungenkarzinom (Meyer 2020).

Thorakozentese: Bei Nachweis von Pleuraergüssen sollten diese punktiert und anschließend histologisch untersucht werden (Ukena 2018).

Kleinzelliges Karzinom:

• Beim Lambert- Eaton- Syndrom:
  • Antikörper gegen VGCC (voltage- gated calcium channel [Herold 2022])
• Bei paraneoplastischer Kleinhirndegeneration:
  • Anti- Yo- Antikörper 
  • Anti- Hu- Antikörper (finden sich bei ca. 15 % [Herold 2022])
• Thrombozytose (tritt bei ca. 1/3 der Patienten auf und steigert die Gefahr einer Thrombose [Herold 2022])
• ACTH erhöht
• BZ- Tagesprofil
• PTHrP (dem Parathormon verwandtes Peptid)
• ADH (mitunter vermindert)
• LDL (ein stetig steigender Wert ist mit einer schlechten Prognose verbunden)
• Tumormarker: Diese sind beim Lungenkarzinom weder hinsichtlich der Diagnostik noch der Nachsorge von Bedeutung (Herold 2022), da sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität zu gering sind (Ukena 2018).
• Hyponatriämie: Diese kann im Rahmen eines SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH- Sekretion) auftreten (Herold 2022).
• Leukoerythroblastose (bei Knochenmetastasen)
• Zytopenie der Blutzellen (können bei Lebermetastasen erhöht sein)
• Leberfunktionswerte (bei Lebermetastasen erhöht) (Kasper 2015)
• paraneoplastische Endokrinopathien beim SCLC mit:
  • Hypoglykämie
  • Hyperkalziämie
  • ACTH- Erhöhung 
  • Störung der ADH – Sekretion (inadäquate Sekretion) (Herold 2022)

Beim Lungenkarzinom finden sich folgende histologische Formen:

• kleinzelliges Lungenkarzinom = small cell lung cancer = SCLC: Ein SCLC kommt in ca. 15 % der Lungenkarzinome vor (Herold 2022). Die Zellen sind klein und enthalten wenig Zytoplasma. das Kernchromatin ist fein granuliert, die Zellgrenzen sindunscharf, es finden sich fehlende oder unauffällige Nukleoli und eine auffallend hohe Mitosezahl (Kasper 2015)
• nicht- kleinzelliges Lungenkarzinom = non- small- cell- lung- cancer = NSCLC (mit 80 % der am häufigsten auftretende Typ). Hierzu zählen:
  • Plattenepithelkarzinom (ca. 35 %). Dieses ist morphologisch identisch mit einem extrapulmonalen Plattenepithelkarzinom (Kasper 2015). 
  • Adenokarzinom (ca. 40 %). Hierbei finden sich oft eine drüsige Differenzierung oder eine Produktion von Muzin (Kasper 2015).
  • Großzelliges Lungenkarzinom (ca. 10 %)
  • Adenosquamöses Karzinom
  • Bronchialdrüsentumor
  • Karzinoidtumor
  • Sarkomatoides Karzinom (Herold 2022)

Bei jedem 3. Lungenkarzinom findet man verschiedene histologische Anteile in dem selben Tumor vor. Von daher differieren oftmals die Prozentzahlen der einzelnen histologischen Arten (Herold 2022). Für die spätere Behandlung ist es wichtig, zwischen kleinzelligem und nicht- kleinzelligem Karzinom zu differenzieren, da sich deren Behandlung grundsätzlich unterscheidet (Ukena 2018).

• Immunphänotypisierung

Bei Nachweis eines neuroendokrinen Lungentumors sollte die Diagnose immunhistochemisch bestätigt werden (Ukena 2018).

Metastasen anderer Primärtumoren (Kraus 2020): Durch immunhistochemische Zusatzuntersuchungen (Biomarker PD- L1) ist die Abgrenzung der einzelnen Tumortypen bzw. pulmonalen Metastasen meistens möglich (Herold 2022).

DD Rundherd

• maligne:
  • Lungenkarzinom (bei ca. 40 %)
  • isolierte Metastase (bei ca. 10 %)
• benigne:
  • Tuberkulom (bei ca. 25 %)
  • Chondrom
  • Fibrom
  • Neurinom etc. (Herold 2022)

Die Metastasierung von Bronchialkarzinomen erfolgt frühzeitig in regionäre Lymphknoten, anschließend hämatogen in Leber, Gehirn, Nebennieren und Skelett (bei Letzterem besonders häufig in die Wirbelsäule). Beim kleinzelligen Karzinom findet sich eine hämatogene Streuung sehr frühzeitig, oft bereits bei Diagnosestellung (Herold 2022).

Die wichtigste Unterscheidung bei der Therapie ist die Frage, ob eine chirurgische Resektion in Frage kommt oder nicht und ob inoperable Patienten eventuell von einer Chemo- und / oder Strahlentherapie profitieren können (Kasper 2015).

Alter: Bei Patienten > 70 Jahre, bei denen eine Lungenresektion erfolgt, besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer intensiven perioperativen Betreuung. Über 80jährige weisen eine erhöhte perioperative Letalität auf. 

Patienten im höheren Lebensalter sollten aber nicht alleine auf Grund des Alters von einer Therapiemodalität wie Operation, Chemotherapie, Radiatio ausgeschlossen werden. Das Spektrum der Komorbiditäten ist von weitaus größerer Relevanz hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens (Ukena 2018).

Radiologische Kriterien für die Operabilität sind:

– bestimmte T3 oder T4 Situationen wie z. B. Thoraxwandinfiltration, Infiltration von Mediastinalorganen)

– kein Kontakt zum Mediastinum

– Kontakt zur Aorta < 90 Grad der Zirkumferenz

Sollten diese Zeichen fehlen, ist in bis zu 50 % mit einer Inoperabilität zu rechnen (Ukena 2018).

Klinische Prädiktoren:

Hohes Risiko:

– instabile oder schwere Angina pectoris 

– kürzlich stattgehabter Myokardinfarkt (s. a. „Operative Therapie“ Kontraindikationen)

– dekompensierte Herzinsuffizienz

– schwerer Herzklappenfehler

– signifikante Arrhythmien wie z. B. AV- Block II. und III. Grades, supraventrikuläre Arrhythmien mit nicht kontrollierter Herzfrequenz, symptomatischen ventrikulären Arrhythmien mit Vorliegen einer Herzinsuffizienz (Ukena 2018)

Mittleres Risiko:

– stattgehabter Myokardinfarkt, der sich noch in pathologischen Q- Zacken äußert

– leichte Angina pectoris

– Diabetes mellitus mit Gefäßkomplikationen

– kompensierte Herzinsuffizienz (Ukena 2018)

Geringes Risiko:

– abnormes EKG wie z. B. Linksschenkelblock, Kammerendteilveränderungen, linksventrikuläre Hypertrophie

– höheres Alter (> 70 Jahre)

– Schlaganfall mit Residuen

– schlecht eingestellte arterielle Hypertonie

– fehlender Sinusrhythmus bei normfrequenter Kammeraktion wie z. B. bei Vorhofflimmern

– geringe Belastbarkeit (Ukena 2018)

1. Kleinzelliges Karzinom:

Die Behandlung des SCLC unterscheidet sich grundsätzlich von der des NSCLS. Das SCLC verfügt über eine hohe Therapiesensibilität, deshalb sollte die Polychemotherapie unverzüglich nach Stellung der Diagnose eingeleitet werden. Folgende Medikamente verfügen über eine nachgewiesene Aktivität:

- Adriamycin

- Bendamustin

- Carboplatin

- Cisplatin

- Cyclophosphamid

- Epirubicin

- Etoposid

- Ifosfamid

- Irinotecan

- Methotrexat

- Paclitaxel

- Teniposid 

- Topotecan

- Vincristin

(Ukena 2018).

 

Hinsichtlich der Therapie differenziert man zwischen Limited disease und Extensive disease:

• 1. Limited disease (LD)

Im Stadium T2 N0 M0 befinden sich bei Diagnosestellung ca. 25 % der Patienten. Hierbei können neben einer Resektion mit kurativer Zielsetzung eine bimodulare Therapie erfolgen. Letztere umfasst Polychemotherapie und Strahlentherapie (Herold 2022).

- Polychemotherapie

Cisplatin plus Etoposid nach dem PE- Schema, 4 – 6 Zyklen alle 3 Wochen. Die Remissionsraten sind hierbei sehr hoch (Herold 2022).

- Radiatio

Hyperfraktionierte Bestrahlung des Mediastinums mit 40 Gy. im 1. Therapiezyklus simultan zur Chemotherapie (Herold 2022)..

- Schädelbestrahlung

Bei Erreichen einer Remission sollte prophylaktisch zur Verbesserung der Diagnose eine Ganzschädelbestrahlung erfolgen (Herold 2022), da sich durch diese die Häufigkeit einer symptomatischen Hirnmetastasierung signifikant senken lässt (Meyer 2020).

• 2. Extensive disease (ED)

Ca. 75 % der Patienten befinden sich bei Diagnosestellung bereits in einem fortgeschrittenen Stadium. Der Behandlungsansatz ist ist palliativ und unimodal mit:

- Chemotherapie

Hier empfiehlt sich eine Polychemotherapie mit Carboplatin plus Etoposid plus Atezolizumab (Herold 2022). Der Erfolg der Chemotherapie wird an der Abnahme der klinischen Symptomatik wie z. B. Husten, Dyspnoe gemessen (Meyer 2020). 

- Radiatio

Eine Bestrahlung sollte ausschließlich bei oberer Einflussstauung und Skelettmetastasen erfolgen.

- Schädelbestrahlung

Falls es zu einem Ansprechen der Chemotherapie kommt, sollte eine prophylaktische Ganzschädelbestrahlung erfolgen (Herold 2022).

Eine suffiziente Schmerztherapie nach dem WHO- Stufenschema ist unbedingt erforderlich (Meyer 2020).

- Lambert- Eaton- Syndrom

Bei Auftreten des o. g. Lambert- Eaton- Syndroms (s. „Klinische Symptome“) sollten – neben der Behandlung des Grundleidens – Prednisolon bzw. Immunglobuline i. v. verabreicht werden (Herold 2022)

2. Nicht- kleinzelliges Lungenkarzinom:

Bei Patienten mit NSCLC ist in bis zu 85 % eine primär chirurgische Therapie möglich (s. „Operative Therapie“ [Ukena 2018]). 

Adjuvante Chemotherapie: Eine adjuvante Chemotherapie ist in den Stadien II / IIIA1 / IIIA2 möglich. Sollte eine funktionelle Inoperabilität vorliegen, empfiehlt sich eine parenchymsparende Operation oder eine Radiatio (Herold 2022).  Im Stadium IA verschlechterte sich in Studien die Überlebensrate bei einer adjuvanten Chemotherapie, im Stadium IB zeigte sich eine geringe Verbesserung des Überlebens, deren klinische Bedeutung aber fraglich ist (Kasper 2015). Die adjuvante Chemotherapie sollte nach vollständiger Erholung des Patienten, i. d. R. 6 – 12 Wochen nach der Operation, durchgeführt werden, über 4 Zyklen gehen und vorzugsweise mit einer auf Cisplatin basierenden Behandlung erfolgen (Kasper 2015).

Neoadjuvante Chemotherapie: Die neoadjuvante Chemotherapie wird von einigen Experten in der Annahme befürwortet, dass sie okkulte Mikrometastasen wirksamer vernichten kann, zum anderen aber auch deshalb, um inoperable Tumoren resektabel zu machen. Die Entscheidung zur neoadjuvanten Chemotherapie sollte immer in Absprache mit dem Chirurgen getroffen werden (Kasper 2015).

Eine Metaanalyse von 15 randomisierten Studien ergab im Stadium I – III einen bescheidenen Überlebensvorteil von ca. 5 % beim 5- Jahresüberleben hin (Kasper 2015).

Postoperative Strahlentherapie (PORT): Die PORT hängt in erster Linie vom Vorhandensein oder Fehlen einer N2- Beteiligung ab. Eine Metaanalyse zeigte einen signifikanten Anstieg des Überlebens nach Radiatio bei N2- Befall (Kasper 2015). 

Patienten im Stadium I / II, die eine Operation ablehnen bzw. bei denen eine Operation kontraindiziert ist, sollten hochdosiert mit 60 – 70 Gy bestrahlt werden (Meyer 2020).

Stadium I / II / IIIA (T3 N1 M0):

Primär chirurgische Behandlung (s. u. „Operative Therapie“). Eine adjuvante Cisplatin- basierte Chemotherapie zeigte in randomisierten Studien bei gepoolten Analysen einen 5- Jahresüberlebensvorteil von 5 %, im Stadium II in explorativen Subgruppenanalysen bis zu 20 % und im Stadium IIIA bis zu 16 %.  Technisch operable Patienten im Stadium IIIA profitieren von einer neoadjuvanten Chemotherapie (Meyer 2020).

Stadium IIIA1 und IIIA2:

In diesem Stadium sind neoadjuvante Chemotherapie, Operation und anschließende Bestrahlung des Mediastinums angebracht (Herold 2022).

Stadium IIIA3:

Hierbei gibt es 2 verschiedene Therapieoptionen:

- Neoadjuvante Radiatio und anschließende Operation 

oder

- definitive Radio- Chemotherapie (Herold 2022)

Stadium IIIA4 und IIIB:

Ab Stadium IIIA4 wird von einer operativen Maßnahme abgeraten (Jähne 2016). Der Patient sollte vielmehr eine kombinierte Radio- Chemotherapie erhalten. Bei PD- L1 positiven Patienten empfiehlt sich die anschließende Behandlung mit Durvalumab für 1 Jahr als konsolidierende Immuntherapie (Herold 2022).

Stadium IIIB und IV:

Über 4 – 6 Zyklen sollte eine Chemotherapie mit einer Cisplatin- basierten Kombination erfolgen. Bei allen Patienten mit Nicht- Plattenepithelkarzinom empfiehlt sich zusätzlich der humanisierte monoklonale Antikörper Bevacizumab (Herold 2022).

Stadium IV:

1. Falls die PD- L1 Expression ≥ 50 % vorliegt: Pembrolizumab oder Immuntherapie plus platinhaltige Chemotherapie 

2. Falls die PD- L1 Expression < 50 %, ECOG 0 - 1 betragen: platinhaltige Kombinationschemotherapie oder alternative Immuntherapie bei Nicht- Plattenepithelkarzinom: Paclitaxel / Carboplatin plus Bevacizumab 

3. ECOG2: platinbasierte Kombinationschemotherapie, evtl. auch Monotherapie

4. Nicht- Plattenepithelkarzinom: zunächst Cisplatin / Pemetrexed, anschließende Erhaltungstherapie mit Pemetrexed (Herold 2022)

Stadium IVB:

Bei einer oligometastatischen Erkrankung, in der sich bereits bis zu 40 % der Patienten bei Diagnosestellung befinden (Kasper 2015), wird eine definitive Kombinationschemotherapie plus Lokalbehandlung wie z. B. stereotaktische Bestrahlung von Hirnmetastasen, Operation der Metastasen etc. empfohlen (Herold 2022). 

Personalisierte Tumortherapie:

Gezielte Behandlungen werden möglich durch Mutationsanalysen von Oberflächenstrukturen der Zelle wie z. B. ALK, BREF V 600 Mutation, EGFR, NTRK- Fusionen, ROS 1 (Herold 2022).

1. Patienten mit nachgewiesener EGFR- Mutation: Hierbei empfehlen sich Tyrosinkinase- Inhibitoren wie z. B. Afatinib, Erlotinib, Gefitinib, Osimertinib

2. Anti- EGFR- Antikörper wie z. B. Necitumumab

3. Bei ALK- Positivität setzt man ALK- Inhibitoren ein wie z. B. Alectinib, Brigatinib, Ceritinib, Crizotinib

4. ROS1- Translokation: Crizotinib

5. BRAF- V- 600- Mutation: Dabrafenib oder Trametinib

6. Immuncheckpoint- Inhibitoren: Nivolumab, Pembrolizumab

7. PD1- Inhibitoren: Nivolumab, Pembrolizumab

8. PDL1- Inhibitoren: Atezolizumab, Avelumab

9. monoklonaler Antikörper Anti- CTLA- 4- Ak: Ipilimumab (Herold 2022)

10. Cemiplimab: Mit Beschluss vom 20.01.2022 wurde der monoklonale Antikörper Cemiplimab als Monotherapie für die Erstlinienbehandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem NSCLC, die nicht für eine Radiochemotherapie in Frage kommen oder mit metastasierendem NSCLC zugelassen, bei denen PDL1 in ≥ 50 % der Tumorzellen exprimiert wird und keine EGFR-, ALK-, oder ROS1- Aberrationen nachweisbar sind (Hecken 2022).

Pancoast- Tumor:

Im Stadium II – IIIB wird eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen mit anschließender Operation (Herold 2022). Kasper (2015) empfiehlt präoperativ eine kombinierte Chemo- Radiotherapie mit anschließender Operation.

Adenokarzinom:

Seit 2004 ist bekannt, dass ein kleiner Prozentsatz der Adenokarzinome eine EGFR- Mutation (s. o.) aufweist, durch die die Tumore besonders empfindlich gegenüber Hemmstoffen der EGFR- Tyrosinkinasen (wie z. B. Erlotinib und Gefitinib) sind. Dies führte seinerzeit zu einer Überarbeitung des Klassifikationssystems der WHO (Kasper 2015).

Bronchoalveoläres Adenokarzinom:

Dieser seltene Tumor ist fast immer inoperabel, da er diffus lokalisiert ist (Herold 2022).

Tumorimmuntherapie:

In den letzten Jahren hat die Tumorimmuntherapie große Fortschritte gemacht.

- Cancer vaccines 

Dazu zählen das melanomassoziierte Antigen A3 (MAGE- A3) und das liposomale BLP25. Diese werden insbesondere beim NSCLC in den Stadien IB / II und III eingesetzt (Schultheis 2013).

Palliative Therapie: 

Bei der palliativen Therapie spielt in erster Linie die optimale Schmerztherapie (s. d.) nach dem WHO- Stufenschema eine Rolle.

Zusätzlich haben sich bewährt:

– Chemotherapie mit Gemcitabin 

– bronchoskopische Verfahren wie z. B. Lasertherapie, photodynamische Therapie, Stent 

– externe und evtl. endoluminale Radiotherapie mit 192 Iridium

– bildgestützte Thermoablation

– Erhaltungstherapie mit Pemetrexed

– Bisphosphonate bei Knochenmetastasen (Herold 2022)

Beim SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH- Sekretion) mit Hyponatriämie hat sich Tolvaptan, ein selektiver Antagonist des Arginin- Vasopressin- Rezeptors- 2 bewährt (Herold 2022).

Es sollte eine frühzeitige Integration der Palliativversorgung erfolgen bzw. das Angebot einer Palliativversorgung dem Patienten frühzeitig erläutert werden. In Studien hat sich gezeigt, dass dadurch eine Verbesserung der Lebensqualität, der Depressionen und sogar eine Verlängerung des Gesamtüberlebens möglich waren. Auch wurden in dieser Gruppe mehr Vorausverfügungen hinsichtlich einer etwaigen Reanimation erstellt (Ukena 2018).

 

Das operative Standardverfahren besteht aus einer Lobektomie plus systematischer Dissektion ipsilateraler Lymphknoten. Die Manschettenresektion ist nur bei bestimmter Tumorlokalisation möglich. Sie ermöglicht ein parenchymsparendes Vorgehen. Nur selten ist eine Pneumektomie erforderlich (Ukena 2018).

Da die Diagnose häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium gestellt wird, ist die chirurgische Resektion in erster Linie beim NSCLC möglich (Kasper 2015). Sie wird im Stadium I / II bei ausreichender kardiopulmonaler Funktion in Form einer Lappenresektion empfohlen (Ukena 2018).

Unabhängig vom Alter des Patienten ist eine Pneumektomie mit einer höheren Letalität verbunden als eine Lobektomie, insbesondere betrifft dies die rechtsseitige Pneumektomie (Ukena 2018).

Die operativen Maßnahmen sollten im Idealfall in Kliniken mit hohem Operationsvolumen und von einem Thorax- oder Kardiothoraxchirurgen durchgeführt werden (Kasper 2015).

Kontraindikationen

• Myokardinfarkt: Ein in den letzten 3 Monaten vorausgegangener Myokardinfarkt stellt eine absolute Kontraindikation für einen thorax- chirurgischen Eingriff dar, da in diesem Fall 20 % der Patienten an einem Reinfarkt versterben. Ein Myokardinfarkt in den letzten 6 Monaten stellt eine relative Kontraindikation dar (Kasper 2015).
• unkontrollierte Herzrhythmusstörungen
• FEV1 < 1 l
• DlCO < 40 %
• CO2 – Retention (Ruhe PCO2 < 45 mmHg)
• schwere pulmonale Hypertonie (Kasper 2015)

1. Kleinzelliges Karzinom: Operative Maßnahmen stellen hierbei keine Standardmethode hinsichtlich der Therapie dar. Bis zum Stadium T1- 2 / N0 – 1 kann beim SCLC eine primäre Operation erwogen werden. Postoperativ sollte immer eine adjuvante Chemotherapie und eine prophylaktische Radiatio des Schädels erfolgen (s. Interne Therapie) (Ukena 2018).

2. Nicht- kleinzelliges Lungenkarzinom: Bei Patienten mit NSCLC kann in bis zu 85 % eine primär chirurgische Therapie durchgeführt werden (Ukena 2018). Eine radikale Operation mit Dissektion der Lymphknoten ist in den Stadien I / II / IIIA (T3 N1 M0) möglich. Falls die Brustwand infiltriert sein sollte, empfiehlt sich die postoperative lokale Radiatio. Eine adjuvante Chemotherapie sollte in den Stadien II / IIIA1 / IIIA2 erfolgen (s. Interne Therapie). (Herold 2022).  Patienten im Stadium I und II, die nicht für eine Operation in Frage kommen oder diese ablehnen, mit kurativer Strahlentherapie behandelt werden (s. o. „Interne Therapie“ [Kasper 2015]).

Kontraindikationen für eine kurative Resektion. Folgende Punkte sind Kontraindikationen für eine kurative Resektion:

• Vena- cava- superior- Syndrom
• extrathorakale Metastasen
• Stimmband- bzw. Zwerchfelllähmung
• Herztamponade
• maligner Pleuraerguss 
• Metastasen:
  • der kontralateralen Lunge 
  • Befall der Hauptlungenarterie
  • kontralaterale Mediastinalknoten (heilbar mit kombinierter Chemotherapie)
  • der supraklavikulären Lymphknoten
• Tumor innerhalb von 2 cm von der Carina entfernt (dieser ist potentiell heilbar durch eine kombinierte Chemotherapie) (Kasper 2015)

Das Lungenkarzinom hat insgesamt gesehen eine schlechte Prognose. Mitverantwortlich dafür sind sicherlich die späte Diagnose und die bislang unzureichenden Vorsorgeuntersuchungen (bei der CT- Screeninguntersuchung z. B. ist die Rate an falsch positiven Befunden hoch [Ukena 2018]). 

Die Prognose wird bestimmt durch:

• Tumorstadium
• immunologisches Verhalten (eine besonders schlechte Prognose haben Patienten mit niedriger Zahl an Lymphozyten und negativem Hauttest vom verzögerten Typ) 
• histologischer Typ 
• Alter und Geschlecht (Frauen haben eine höhere 5- Jahresüberlebensrate)
• Allgemeinzustand des Patienten (Herold 2022)
• Gewichtsverlust von > 10 % des Körpergewichtes ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen (Kasper 2015).

Die relative 5- Jahresüberlebensrate betrug laut einer Studie des Robert- Koch- Instituts aus dem Jahr 2013 bei Frauen 21 % und bei Männern 16 %, die relative 10- Jahresüberlebensrate bei Frauen 16 % und bei Männern 12 % (Niehoff 2017). 

Allerdings unterscheiden sich die Überlebensraten je nach Histologie. So lag z. B. in einer Studie zwischen 2000 bis 2010 die 5- Jahresüberlebensrate bei einem SCLC bei 5,6 % und bei einem NSCLC bei 16,1 %, die 10- Jahresüberlebensrate bei < 5 % bzw. ca. 10 % (Huber 2020). Bei Patienten mit SCLC beträgt – trotz guten Ansprechens der Erstlinientherapie von bis zu 80 % - die mediane Überlebenszeit im Stadium Limited Disease zwischen 12 – 20 Monaten und im Stadium Extensive Disease bei lediglich 7 – 11 Monaten (Kasper 2015).

Patienten mit Pancoast- Tumoren haben nach entsprechender Therapie eine 5- Jahresüberlebensrate von > 50 % (Kasper 2015).

Auch nachdem ein Lungenkarzinom diagnostiziert wurde, sollte der Patienten unbedingt zum Rauchverzicht angehaltenwerden, da durch das Rauchen der Stoffwechsel vieler Chemotherapeutika verändert wird und die Überlebensrate nach Rauchverzicht nachweislich verbessert ist (Kasper 2015). 

Im Jahre 2013 verstarben in Deutschland 29.560 Männer und 15.524 Frauen an einem Lungenkarzinom (Ukena 2018).

Bei Autopsien werden extrathorakale Metastasen gefunden bei Patienten mit

- großzelligem Karzinom in > 95 %

- Adenokarzinom in ca. 80 %

- Plattenepithelkarzinom in > 50 % (Kasper 2015)

Verwandte 1. Grades von Lungenkrebspatienten haben ein 2 – 3fach erhöhtes Risiko ebenfalls zu erkranken. Das legt eine bestimmte genetische Disposition nahe (Kasper 2015).

Prävention

Primäre Prävention:

• Vermeidung jeglichen Tabakkonsums
• Vermeidung des Passivrauchens 
• Einhaltung der gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitsschutzmaßnahmen bei beruflicher Exposition
• obst- und gemüsereiche Ernährung (Ukena 2018), Vermeiden von rohem Fleisch, gesättigtem Fett und gesalzenen bzw. geräucherten Fleischprodukten (Huber 2020)

Sekundäre Prävention:

Allgemeine Screeninguntersuchungen werden bislang für das Lungenkarzinom nicht empfohlen (Fischer 2008). 

• Patienten mit schweren Atypien in der Sputumzytologie haben eine erhöhtes Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken (Kasper 2015)

Risikogruppen wie z. B. Asbestexponierte, ehemalige Arbeiter im Uranbergbau sollten engmaschig kontrolliert werden durch:

• Sputumzytologie mit DNS- Zytometrie zum sicheren Nachweis von Tumorzellen
• Low dose Spiral- CT mit 0,2 – 1,0 mSv (hierbei gelingt ein Tumornachweis ab einer Größe von 2 mm Durchmesser)

Rauchverzicht: Da das Rauchen den Hauptrisikofaktor für ein Lungenkarzinom darstellt, sollten Patienten immer zum Rauchverzicht angehalten werden. Selbst bei Patienten, die erst im mittleren Alter das Rauchen beenden, minimiert sich das Risiko für ein Lungenkarzinom (Kasper 2015).

Nachsorge

Die zeitlichen Abstände der Nachsorgeuntersuchungen sollten vom Einzelfall abhängig gemacht werden. Sie betragen meistens Tage bzw. Wochen. Hierbei sollten neben der körperlichen Untersuchung auch bildgebende Verfahren eingesetzt werden sowie Laboranalysen. Eine routinemäßige Bronchoskopie ist aber nicht angezeigt (Meyer 2020).

Regressionsgrade

Die Regressionsgrade (Regressionsgrading) nach Junker differenzieren sich wie folgt:

• RG I: keine Tumorregression oder eine ausschließlich spontane Tumorregression im Bereich des Primärtumors und der regionären Lymphknoten 
• RG IIa: morphologischer Nachweis einer therapieinduzierten Tumorregression mit mindestens 10% vitalem Resttumor im Bereich des Primärtumors und/oder mehr als kleinherdiger Nachweis vitalen Tumorgewebes in den regionären Lymphknoten 
• RG IIb: morphologischer Nachweis einer therapieinduzierten Tumorregression mit weniger als 10% vitalem Resttumor im Bereich des Primärtumors und/oder lediglich kleinherdiger Nachweis vitalen Tumorgewebes in den regionären Lymphknoten. 
• RG III: komplette therapieinduzierte Tumorregression ohne Nachweis vitalen Tumorgewebes im Bereich des Primärtumors und der regionären Lymphknoten (Ukena 2018).

 

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