ZosterB02.9

Endogene, meist unilaterale, neurotrope Rezidivinfektion mit dem Varizella-Zoster-Virus (HHV-3; s.u. Herpesviren, humane). Der Zoster (Zoser von griech. zostrix = Gürtel) ist im Gegensatz zu den Varizellen eine Erkrankung des älteren Menschen und gehört zu den häufigsten akuten Krankheiten in der Dermatologie. 

Je nach Lokalisation wird weiterhin unterschieden:

• Zoster ophthalmicus
• Zoster oticus
• Zoster generalisatus

Weltweit nimmt die Erkrankungsrate an Zoster zu. 

In Deutschland erkranken jährlich etwa 350.000 - 400.000 Menschen, etwa 2/3 davon sind > 50 Jahre. 

Inzidenz bei 0-14 Jahre alten Personen: 0,45/1000 Einwohner/Jahr. 

In einem größeren Kollektiv fanden sich Deutschland eine durchschnittliche Inzidenz von 5,79 pro 1000 Personen/Jahr.

Inzidenz bei Personen > 50 Jahre: 9,6/1000, zwischen 60-70 Jahren: 9-11/1000, bei >80 Jahre 13/1000 Personen/Jahr. 

Reinfektion mit dem Varizellen-Zoster-Virus bei Teilimmunität infolge stattgehabter humoraler Immunisation oder Reaktivierung des im Körper vorhandenen Virus durch Resistenzminderung.

Triggerfaktoren für die Zosterinfektion sind chemische, physikalische oder aktinische Reize, chronischer Stress, Malignome, immunsuppressive Therapie und HIV-Infektion.

Sinkt die spezifische gegen VZV gerichtete Abwehr  unter einen kritischen Wert, so kommt es zu einer Virusvermehrung in dem affizierten Ganglion, zu einer Entzündungssymptomatik mit Nervenzellnekrosen und Schmerzen. Unter Entwicklung einer sensorischen Neuritis werden infektiöse Viruspartikel innerhalb des befallenen Nerven in die Haut transportiert und führen dort zu der klassischen Bläschen- und Blasen-bildenden Zostersymptomatik.   

Erkrankungen die mit einem erhöhten Zoster-Risiko einhergehen (Wollina U 2018):

• Immundefizienzen: Inzidenzrate bei allen Formen von Immundefizienzen (Inzidenzrate 2-fach erhöht). Nahezu 50 % der Patienten mit Knochenmarktransplantationen erkranken an einem Zoster sowie je nach Immunstatus etwa 20 % der HIV-Infizierten. Ebenso findet sich eine erhöhte Inzidenzrate bei Patienten unter Immunsuppressiva und Biologics.
• Schwere Psoriasis Hazard Ratio: 1,61 
• Krebserkrankungen (Erwachsene) Odds Ratio: 2,46
• Rheumatoide Arthritis: Odds Ratio 1,95-2,30
• Zöliakie: Hazard Ratio: 1,62 

Vor allem im höheren Lebensalter und bei immunsupprimierten Patienten auftretend. Selten sind Zosterinfektionen im Neugeborenenalter. Frauen erkranken häufiger als Männer.  

Meist einseitig (segmentaler Zoster), sehr selten doppelseitig (Zoster duplex). Grundsätzlich können alle Dermatome betroffen sein.

Am häufigsten jedoch befällt der Zoster thorakale Segmente (Zoster thoracicus - etwa 50%); 20% betreffen die Innervierungsgebiete von Hirnnerven - hierbei sind die Innervationsbereiche von N.V (v.a. dessen 1. Ast der N. ophthalmicus) und seltener von N. VII und N. VIII betroffen.

Weniger häufig sind in absteigender Reihenfolge der Befall der zervikalen, lumbalen und sakralen Segmente, am häufigsten im Versorgungsgebiet T3, L3.

Inkubationszeit 7-18 Tage. 2-5 Tage andauerndes uncharakteristisches Prodromalstadium mit gering erhöhter Temperatur. Selten Zosterfieber. Kribbeln, Brennen und stechende, einschießende Schmerzen können schon vor den Hauterscheinungen auftreten.

Der Zosterausschlag ist einseitig und segmental. Initial treten diskrete rote Flecken auf, die zu unilateralen, schmerzhaften, großflächigen Patches konfluieren.

Innerhalb von 12-24 Stunden kommt es auf den roten Patches zum Aufschießen gruppiert stehender Papeln mit rascher Umwandlung in zunächst klare, später eingetrübte Bläschen/Blasen und Pusteln.

Üblicherweise trocknen die Zosterblasen innerhalb von 7-12 Tagen unter Ausbildung von Krusten ab. Die Läsionen heilen bei immunkompetenten Menschen ohne Narbenbildung ab. Hypo-oder Hyperpigmentierungen sind möglich.

Zosterschmerz: Da überwiegend sensorische Nerven betroffen sind werden Schmerzen von vielen Betroffenen (stärker noch als die eigentliche Hautsympotmatik) als klinisches Leitsymptom angegeben.

• Der akute Zosterschmerz, der als brennend oder stechend bezeichnet wird,  beginnt häufig 4-5 Tage vor der Bläscheneruption. Er sistiert 4-5 Wochen und ist häufig behandlungsbedürftig (Antiphlogistika).
• Der chronische Zosterschmerz (postzosterische Neuralgie = Persistenz der Schmerzen > 4 Wochen nach Abheilung der Hautläsionen). Die ehemals befallenen Hautpartien bleiben hypersensibel (Allodynie), so dass z.B. eng anliegende  Kleidung nicht toleriert wird. Bei stärkerer Ausprägung wird über einen quälenden Dauerschmerz berichtet, der auch anfallartig, lanzierend auftreten kann.      

Bei älteren Menschen und bei Immuninkompetenz wird verzögerte Abheilung mit Narbenbildung beobachtet.

Selten ist eine hämorrhagische Einfärbung der Zosterbläschen und - blasen (haemorrhagisch-nekrotischer Zoster).

Segmentale Paresen: neben dem afferenten Schenkel kann bei der VZV-Infektion auch der motorische Schenkel des Nerven betroffen sein. Die Folgen sind segmentale Paresen.

Bei Zoster oticus: Gefahr der Fazialisparese. 

Zoster sine herpete: Reaktivierung des VZV ohne jegliche Hautmanifestation. Meist diffuse Schmerzen im befallenen Dermatom. 

Narbenbildung vor allem bei nekrotisierendem Zoster.

Sonderformen:

•  Zoster multiplex unilateralis
•  Zoster ophthalmicus
•  Zoster im Trigeminusbereich (2. und 3. Trigeminusast)
• Kranialer Zoster (Kranialer Zoster: Patienten mit Affektionen von Kopf- oder Halsnerven (Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Lymphadenopathie)6
•  Zoster oticus
•  Zoster generalisatus
• Ramsay-Hunt-Syndrom (neben dem N.facialis ist auch der N.vestibulocochlearis betroffen. Tinnitus, Schwindel und Hörverlust sind möglich). 

In der Regel ist für eine Diagnosestellung die typische Anamnese und klinische Manifestation ausreichend.

In manchen Fällen kann eine erweiterte Diagnostik sinnvoll sein. Der Erregernachweis der Viren kann aus Vesikelsekret mittels PCR nachgewiesen werden. Bei klinischen Verdacht auf eine Herpes Enzephalitis ist eine Lumbalpunktion zwingend erforderlich. CAVE: Bei neurologischer Akuität und Bewusstseinseintrübung muss eine notfallmäßige Bildgebung (cMRT, cCT) erfolgen.

Bei Patienten unter 50 Jahren soll eine HIV-Untersuchung angeboten werden. Zusätzlich kann eine kleine Tumorsuche erfolgen.

Weitere erforderliche diagnostische Maßnahmen:

Zoster ophthalmicus: Vorstellung beim Augenarzt zum Ausschluss einer Augenbeteiligung (z.B. Neuritis, akute retinale Nekrose)

Zoster oticus: Interdisziplinäre Behandlung mit der HNO-Abteilung und Neurologen, vor allem beim Befall von Hirnnerven

Zoster sine herpete: Serologie aus Serum, Plasma oder Nasen-Rachen-Abstrich kann erwogen werden.

Das Routinelabor zeigt bei unkompliziertem Verlauf keine Besonderheiten.

Durch eine Polymerase-Kettenreaktion kann VirusDNA in Körperflüssigkeit und Gewebe nachgewiesen werden.

Retrospektiv ist die VZV-Serologie von Bedeutung. Antikörper der IgG-, IgA- und IgM-Klasse  zeigen durch Anstieg eine Reaktivierung an.  

Erysipel: flächige, bizarr begrenzte, schmerzhafte rote Plaque, Fieber, Lymphadenopathie

Herpes simplex: die zosteriforme Herpes-simplex-Infektion ist eine wichtige Differenzialdiagnose. Meist kleinblasig und kleinherdig. 

Bei Zoster generalisatus: Varizellen; der Zoster generalisatus weist stets noch ein segmentales Befallsmuster auf.

Bei Zoster sine herpete: Neuralgien (DD bei Fazialisparese)

Ulzera: An der Haut im Akutstadium vor allem bakterielle Sekundärinfektionen, teilweise mit Ekthymata-artigen Ulzera. Weitere wichtige dermatologische Komplikationen sind Einblutungen (hämorrhagischer Zoster), umschrieben oder großflächige Nekrosen ( Zoster gangraenosus), Persistenz der Schmerzsymptomatik.

Narben: Chronische, störende Folgezustände an der Haut sind hypo- und depigmentierte Narben, Hypästhesie oder Hyperästhesien.

Isotope Reaktionen: Seltener sind isotope Reaktionen (= Auftreten einer zweiten Hauterkrankung an gleicher Stelle nach Abheilung der primären Hautveränderungen) wie akneiforme Reaktionen, Lichen planus, zirkumskripte Sklerodermie, Granuloma anulare, tuberkuloide und sarkoidale Infiltrate, granulomatöse Vaskulitiden und Lymphome.

Zoster-Reaktivierungen: In sehr seltenen Fällen wurde Zoster-Reaktivierungen beobachtet, so nach COVID-Vakzinierungen (Gambichler T et al. 2022).

Ophthalmologische Komplikationen: Hierzu gehören Lidhautläsionen mit anschließender Narbenbildung, Konjunktivitis, Episkleritis, Skleritis, Keratitis, Endothelitis, Uveitis mit der Gefahr eines Sekundärglaukoms, Gefürchtet ist eine akute Netzhautnekrose. Chorioretinitis und Neuritis des Nervus opticus sind Komplikationen, die bei AIDS- Patienten häufiger beobachtet werden. Als Hutchinson-Zeichen gilt der Zoster-Befall am Nasenabhang und Nasenrücken infolge Beteiligung der nasoziliaren Zweige des Nervus ophthalmicus. 

Otologische Komplikationen: Diese betreffen das sog. Ramsay-Hunt-Syndrom. Das Ramsay-Hunt-Syndrom ist eine Trias aus

1. Schmerzhaften Blässchen im äußeren Gehörgang und auf der Ohrmuschel
2. Ohrenschmerzen
3. Ipsilateraler peripherer Fazialisparese

Neurologische Komplikationen: 

• Sie umfassen die Zoster-Meningitis und die Zoster-Enzephalitiss, motorische Neuropathien und Lähmungen, das Guillain-Barré-Syndrom, eine granulomatöse Arteriitis sowie Ausfälle von Hirnnerven.
• Postzosterische Neuralgien: Die häufigste und wichtigste Komplikation sind akute und chronische Schmerzen (s.u. Zosterneuralgie). Bei etwa 20% der Zosterpatienten tritt diese Komplikation auf. 
• Segmentale Lähmungen im Gefolge des Zoster sind möglich aber eher selten.
• Das Risiko postzosterisch an einem Morbus Parkinson zu erkranken ist mit einer Hazard-Ratio von 1,17 belegt. 

Urologische Komplikationen: Zystitis, die häufig undiagnostiziert bleibt.

Vaskuläre Komplikationen: Das Risiko für vaskuläre Erkrankungen wie TIA (G45.92), Apoplex (I64) und ischämischen Myokardinfarkt (I21.9) ist in den ersten 3 Monaten nach Auftreten der Zoster-Ekrankung signifikant erhöht. Das Risiko für eine periphere arterielle  Verschlussskrankheit (pAVK) ist mit einer Hazard Rate von 1,3 belegt; das für eine Riesenzellarteriitis mit einer Hazard Ratio von 1,99-2,16.

Postzosterisches Krebsrisiko: Höchste Inzidenz 180 Tage nach Herpes-zoster-Diagnose. Lymphome sind führend. Das Relative Risiko für Krebs liegt zwischen 1,42-1,83 (Wollina U 2018).

Bei unkompliziertem Verlauf und/oder begleitend zur systemischen antiviralen Therapie:

• Feuchte Umschläge, antiseptische, austrocknende, gerbende Therapie mit Eichenrindenextrakt (Tannosynt; Tannolact) oder mit 2-3% Clioquinol in Lotio alba R050 (nicht im Gesicht), dort Clioquinol Creme (z.B. Linola-Sept, R049 ).

  Merke! Clioquinol nicht am behaarten Kopf, färbt graue Haare gelb! Alternativ bieten sich kühlende antiseptische Gels an, wie z.Bsp. Polyhexanidgel 0,02 oder 0,04% NRF 11.128 oder octenidinhaltige Gels.

  Topische Antibiotika sollten nicht mehr verwendet werden. Nach Abtrocknen der Bläschen aufweichende Salben wie Dexpanthenol (z.B. Bepanthen).
• Externa mit virustatischem Zusatz: 5% Idoxuridin Lösung/Salbe (z.B. Zostrum, Virunguent) 4mal/Tag dünn auf die erkrankten Hautstellen auftragen (diese Therapie wird von vielen Autoren als unwirksam und  verzichtbar bezeichnet (s. u.Wollina U 2018). 

Bei leichteren Verläufen: Aciclovir per os (z.B. Zovirax) 5mal/Tag 800 mg p.o. über 7-10 Tage. 

• Alternativ Valaciclovir (Valtrex®): 3mal/Tag 1000 mg p.o. über 7 Tage. Valaciclovir hat mit rund 65% eine deutlich höhere Bioverfügbarkeit als Aciclovir.
• Alternativ Famciclovir (Famvir®): 3mal/Tag 250 mg p.o. über 5-6 Tage. Famciclovir hat eine Bioverfügbarkeit von 77%.  Deutlich bessere antivirale Aktivität. Compliance-Vorteil durch tägliche Einmaldosis. Bei immunsupprimierten Patienten ab dem 25. LJ und bei Herpes zoster ophthalmicus: 3x500mg/Tag.
• Alternativ Brivudin: Immunkompetente Erwachsene: 1x/Tag 125mg p.o.; Brividin darf nicht zusammen mit 5-Fluorouracil oder anderen 5-Fluorpyrimidinen innerhalb der letzten 4 Wochen verabreicht werden (Absolute Kontraindikation).

Bei schwerem Verlauf (hämorrhagisch/nekrotisierend), bei Befall von Kopf- und Hals und bei immunsupprimierten Patienten: Aciclovir systemisch (z.B. Zovirax) 10,0 mg/kg KG alle 8 Std. über 5-7 Tage i.v. Bei Beteiligung von ZNS und inneren Organen oder Generalisation kann eine Dosiseskalation auf 3x15 mg/kgKG/Tag für bis zu 21 Tage vorgenommen werden. 

Superinfektion: Antibiotische Abdeckung nur bei Verdacht auf Sekundärinfektionen bei schweren Verlaufsformen oder älteren, infektgefährdeten oder immunsupprimierten Patienten. Wahl des Antibiotikums nach Antibiogramm.

Schwangerschaft:

• Bei Zostererkrankung in der Schwangerschaft (Mutter ist seropositiv) liegt die Reaktivierung einer latenten VZV-Infektion zugrunde. Es besteht mit Ausnahme eines generalisierten Zosters keine Virämie. Damit bestehen kein signifikantes Risiko für Mutter und Kind. Therapie nicht notwendig. Bei kompliziertem Zoster (Zoster bei atopischem Ekzem, Zoster oticus, Zoster ophthalmicus, Zoster generalisatus) systemische Gabe von Aciclovir (3mal/Tag 10-20 mg/kg KG i.v.).
• Bei Varizella-Zoster-Kontakt in der Schwangerschaft: AK-Status bestimmen (VZV-ELISA). IgG < 1:64 oder seronegativ: Gabe von Varizella-Zoster-Immunglobulin (Varitect oder Varicellon) Varitect: 1,0 ml/kg KG i.v. innerhalb 24-72 Std. nach Kontakt. Varicellon ist mit 0,2 ml/kg KG i.m. zu dosieren.

Bei den seltenen Neugeborenen-Infektionen wird Aciclovir p.o. (40-80 mg/kg KG/Tag) oder i.v. (30 mg/kg KG/Tag) verabreicht.

Glukokortikoide: Außer beim Zoster oticus und beim Zoster ophthalmicus sind systemische Glukokortikoide nicht indiziert.

Bei Zoster‐assoziierten Schmerzen sollte anhand einer visuellen Analogskala (VAS) oder nummerischen Ratingskala (NRS) das subjektive Schmerzempfinden des Patienten erhoben und entsprechend therapiert werden, um die Wahrscheinlichkeit einer postzosterischen Neuralgie zu reduzieren. Der neuropathische Schmerz kann hierbei mittels Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin therapiert werden. Außerdem haben sich trizyklische Antidepressiva wie Amitryptilin als wirksam erwiesen.

zu beachten: Anpassung an Nierenfunktion, Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit, Schläfrigkeit, Kontrolle Glukose und Pankreasenzyme im Serum

Dosierung: Pregabalin: Initial 2 x 25 mg p.o., Steigern alle 1-2 Tage um 25 mg, angepasst an die Verträglihchkeit bis zu max. 2 x 300 mg/Tg

Gabapentin: Initial: 300 mg zur Nacht oder 3 x 100 mg /Tag Steigerung nach 3-4 Tagen um 300 mg ( 3 x 100 mg über den Tag verteilt), Maximaldosis:  3 x 1200 mg 

Abheilung nach 2 bis 3 Wochen meist unter Hinterlassung einer lebenslangen Immunität. Manchen Menschen jedoch entwicklen mehrere Episoden des Zosters. Vermutlich profitieren diese Patienten von einer Impfung. Es wird durchaus empfohlen ältere Patienten 6 Monate nach einer Zoster-Infektion zu impfen.    

Die Ergebnisse einer Vakzine "Zostavax" bei einem großen Kollektiv älterer Menschen (>60 Jahre) ergab eine deutliche Reduktion der Erkrankungsfälle (Reduktion um 55% gegenüber einem nicht-geimpften Kontrollkollektiv). Die Vakzine enthält VZV vom Stamm Oka/Merck, jedoch in einer 14-fach höheren Dosierung als im Windpocken-Imfpstoff. Das Präparat ist seit 2013 in Deutschland erhältlich (zugelassen für Ewachsene ab dem 50. Lebensjahr) und ist in mehr als 60 Ländern zugelassen. Eine Boosterung wird nach 10-30 Jahren empfohlen. Die Zoster-Inzidenz wird unabhängig vom Alter um 97% reduziert.  

Ab 2008 wurde in den USA der Impfstoff allen (immunkompetenten) Personen > 60 Jahren empfohlen.  Eine Zoster-Impfung ist vor allem bei multimorbiden Patienten empfehlenswert, da Schmerzen und psychosoziale Folgen (auch postzosterische Neuralgien) vermieden werden können (Meier K et al. 2017).

Totimpfstoff Shingrix®: Von der STIKO als Standardimpfung bei allen Personen ab 60 Jahren zur Verhütung eines Herpes Zoster und dessen Komplikationen und Spätfolgen empfohlen. Auch bei angeborener oder erworbener Immunsuppression und/oder schweren Grunderkrankungen ab einem Alter von 50 Jahren empfohlen. 

Bei Immunsupprimierten Patienten steht mit  dem adjuvantierten Totimpfstoff Shingrix seit 2018 ein Therapeutikum mit hoher Wirksamkeit zur Verfügung, der einen altersunabhängigen und langanhaltenden Schutz vor Zoster und  Zosterneuralgie bietet. Das Präparat wurde in einem Phase-III-Studienprogamm weltweit bei 38.000 Patienten eingesetzt. Er sollte bei der Zosterinfektion möglichst frühzeitig eingesetzt werden. Die intramuskulären Injektionen werden 2x im Abstand von 2 (ggfl. 6) Monaten appliziert. Menschen die trotz Impfung mit dem Totimpfstoff einen Herpes zoster entwickeln, haben im Falle einer Erkrankung deutlich weniger Schmezen und weniger Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Nebenwirkungen: >90% aller Geimpften entwickeln Schmerzen an der Injektionsstellen. Fast alle Lokalreaktionen klingen innerhalb von 3 Tagen wieder vollständig ab. Etwa 2/3 der Geimpften entwicklen leichte systemische Reaktionen wie: Müdigkeit (75,3%), Myalgien (74%), Kopfschmerzen (64%), seltener Rückenschmerzen, Schüttelfrost und Symptome eines grippalen Infektes.       

Seit August 2020 Zulassungserweiterung der EU-Kommission (EMA) für Personen mit erhöhtem Zoster-Risiko ab 18 Jahren und alle Menschen ab 50 Jahren. Die STIKO hat diese Empfehlung noch nicht übernommen.

Behandlung der Varizella-Zoster-Infektion bei HIV-Patienten (nach Brodt, Helm, Kamps, Aids 2000, Steinhäuser Verlag)

Die Gürtelrose gilt als früher Marker der HIV-Infektion. Daher empfiehlt die deutsche Leitlinie bei ansonsten gesunden Patienten unter 50 Jahren mit Zosterinfektion eine HIV-Serologie.

Wichtige Unterscheidungsmerkmale des Zosterbefalls gegenüber anderen Exanthemen sind:

• die Asymmetrie (segmentales Muster) des Zosterbefalls,
• die synchrone Entwicklung der Hautveränderungen (im Gegensatz zum Herpes simplex dessen Bläschen in unterschiedlichen Entwicklungsstadien befunden können)

beginnend mit Erythemen, gefolgt von Bläschen, Pusteln und Krusten. Varizellenähnliche Exantheme finden sich besonders bei AIDS-Patienten und bei anderen immunologisch inkompetenten Patienten. Hier fehlt oft die synchrone Isomorphie des Zosterbefalls.

Gemäß § 6(1) Nr 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Varizellen namentlich an die zuständige Gesundheitsbehörde zu melden. 

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