Alternariose kutane B48.8

Sehr seltene, durch Alternaria-Arten hervorgerufene, klinisch vielgestaltige sekundäre Mykose bei zugrunde liegender, schwerer, den Gesamtorganismus betreffender Störung (langdauernde Immunsuppression). 

• Endogene Form: Infektion durch Sporeninhalation und hämatogene Verbreitung von der Lunge in die Haut.
• Exogene Form: Örtliche traumatische Keiminokulation (z.B. durch kontaminierte Fremdkörper (z.B. Holzsplitter, Dornen) mit klinischen Erscheinungen oft erst Jahre nach der Verletzung oder Ansiedlung der Myzeten auf vorgeschädigter (z.B. traumatisch oder steroidbehandelt) Haut.
• Gehäuft bei Patienten mit Störung der immunologischen Situation ( Cushing-Syndrom), systemische Glukokortikoidtherapie, HIV-Infektion oder nach Organtransplantation; seltener bei malignen Lymphomen.
• Nicht selten sind Infektionen durch Alternaria-Spezies durch Typ-I-Sensibilisierungen überlagert oder kompliziert. Insofern ist dies mit zu berücksichtigen (s.u.Hinweise) 

• Endogene Form: Meist zahlreiche, disseminierte Herde, die ubiquitär am Integument auftreten können.
• Exogene Form: Meist solitär v.a. an Armen und Beinen, Gesicht.

• Erfolge unter mehrwöchiger Therapie mit Itraconazol (z.B. Sempera) (2mal/Tag 200 mg p.o. über 3 Monate) wurden berichtet (nach Ansprechen Reduktion der Dosis auf 100 mg/Tag p.o.).
• Sehr gutes Ansprechen auf liposomales Amphotericin B (z.B. AmBisome) initial 1 mg/kg KG i.v. über 6 Wochen; bei Bedarf schrittweise Steigerung auf 3 mg/kg KG i.v.

Klassifizierung und molekularbiologische Zuordnung häufiger Schimmelpilzallergene modifiziert nach "WHO/IUIS, Allergen Nomenclature Sub-committee".

Alternaria

• Alt a 1
•  Alt a 3 Heat shock protein 
•  Alt a 4 Disulfide isomerase 
•  Alt a 5 Ribosomal protein P2
•  Alt a 6 Enolase
•  Alt a 7 YCP4 protein
•  Alt a 8 Mannitol dehydrogenase
•  Alt a 10 Aldehyde dehydrogenase
•  Alt a 12 Acid ribosomal protein
•  Alt a 13 Glutathione-S-transferase
•  Alt a 14 Manganese superoxide dismutase
•  Alt a 15 Serine protease

• Anamnese und Befund: 72-jährige nierentransplantierte Patientin unter langjähriger immunsuppressiver Therapie (Azathioprin 150 mg/Tag, Prednisolon 7,5 mg/Tag). Innerhalb 6-8 Wochen nach banaler Verletzung, Ausbildung einer schmerzlosen, zuletzt etwa 3 x 2 cm großen knotigen, rot-braunen, schuppenbehafteten, stellenweise warzenartigen Plaque am Knie. Primäre Diagnose: Granuloma anulare.
• Histologie: Diffuse, granulomatöse Dermatitis mit epitheloidzelligen Granulomen, Riesenzellen, neutrophilen Mikroabszessen. PAS-Färbung: Nachweis von Myzelien; in der Grocott-Färbung Nachweis von kurzen, septierten Myzelien. Auf Kimmig-Agar war nach 5 Tagen bei 30 °C eine schnell wachsende Kultur nachweisbar (s.u.). Morphologische und genetisch verifizierte Diagnose: Alternaria alternata.
• Therapie: Itraconazol 200 mg/Tag über 8 Wochen, kombiniert mit topischer Anwendung von Ciclopiroxolamin okklusiv. Nach vier Monaten: Komplette Abheilung.

• Bei einer 60-jährigen Patientin zeigten sich seit ½ Jahr am rechten Handgelenk und der linken Fersenregion wenig symptomatische, gruppierte rote Papeln. Z.n. Leber-TX auf Grund einer fortgeschrittenen Leberzirrhose Child C äthyltoxischer Genese mit subakutem Leberversagen. Aktuell wurde eine immunsuppressive Medikation (seit 2008): Tacrolimus 2x5 mg sowie Mycophenolsäure 2x360 mg/Tag durchgeführt.
• Mykologie: Die mikrobiologische Analyse einer Hautbiopsie vom rechten Fuß ergab einen positiven Pilz-PCR-Nachweis, mit dem nachfolgenden Sequenzierungsbefund von Lewia infectoria. Aus Schuppen von der rechten Hand konnte konventionell mykologisch Alternaria Species in der Kultur nachgewiesen werden.
• Histologie: In der oberen Dermis Nachweis von granulomatösen Infiltraten mit intrazellulären PAS- und Grocott-positiven Pilzelementen.
• Therapie: Fluconazol 100 mg 2 x/Tag p.o.
• Verlauf: Innerhalb von 3 Monaten allmähliche Rückbildung der Papeln.

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