Nierenersatzbehandlung

Dem Chemiker T. Graham gelang es bereits 1861, Harnstoff von Urin zu separieren (Jörres 2010). Eine für den praktischen Gebrauch geeignete Dialysemaschine entwickelte als Erster der Niederländer Willem Kolff (1911 – 2009). Ihm gelang 1945 durch die sog. „rotierende Trommelniere“ die erste erfolgreiche Dialyse mit Elimination von ca. 40 g Harnstoff innerhalb von 6 h bei einer Patientin mit akutem Nierenversagen. Bei der späteren Entlassung zeigte die Patientin eine normale Nierenfunktion. Dem Schweden Niels Alwall (1904 – 1986) gelang 1947 die Entwicklung eines Dialysators, der neben der Entfernung von urämischen Toxinen auch noch eine Entwässerung durch kontrollierte Ultrafiltration bewirkte. In Europa waren solche Geräte bis in die 1960er Jahre hinein im Gebrauch (Hepp 2017).

Die intermittierende Peritonealdialyse findet seit den 60er Jahren klinikgebunden Anwendung und wurde Ende der 70er Jahre durch die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse im häuslichen Bereich weitgehend abgelöst (Geberth 2011).

Frederic Kiil (geb. 1921) entwickelte 1960 erstmals ein Dialysegerät, welches für die Herstellung größerer Stückzahlen geeignet war und die Dialyse damit einer größeren Patientenzahl zugängig wurde.

Im Jahre 1967 stellten Richard Stewart et al. ein Dialysegerät mit Kapillarmembranen vor, welches den Grundstein für die auch heutzutage gebräuchlichen Dialysatoren legte (Hepp 2017).

Die erste humane Nierentransplantation führte U. Voronoy 1936 in Kiew durch. Sie misslang jedoch, da die Niere ihre Funktion nicht aufnahm. Im Jahre 1954 gelang es J. H. Harrison, J. E. Murray und J. P. Merril in Boston die erste erfolgreiche Nierentransplantation bei eineiigen Zwillingen durchzuführen (Pfitzmann 2001).

In Deutschland erfolgte 1963 in Berlin die erste homologe Nierentransplantationen durch die Urologen W. Brosing und R. Nagel. Die Patientin verstarb aber nach 6 Tagen auf Grund einer Ruptur des Transplantates. Im Jahre 1965 gelang dem Urologen Winfried Vahlensieck (1929 - 2008) in Bonn die erste erfolgreiche Nierentransplantation in Deutschland (Halling 2015).

 

Die Bezeichung Nierenersatzbehandlung ist ein Oberbegriff für alle Therapieformen, die heute zur Behandlung der terminalen Niereninsuffizienz existieren. Sie werden eingesetzt:

• zur Steigerung der Nierenfunktion (z. B. bei Intoxikationen)
• zum Ersatz der Nierenfunktion bei dessen Einschränkung oder Ausfall aufgrund einer akuten oder chronischen Nierenerkrankung
• zur Dehydratation bei kardial bedingter Hyperhydratation (Herold 2020)

Bei einer Nierenersatzbehandlung kommen vor:

• Diffusion: Unter einer Diffusion versteht man einen Stofftransport durch Verteilung von Stoffen vom Ort der höheren zum Ort der niedrigeren Konzentration durch eine Brownsche- Molekularbewegung (Geberth 2011). Bezogen auf die Nierenersatzbehandlung kommt es hierbei zum Übertritt gelöster (niedermolekularer harnpflichtiger) Substanzen durch eine semipermeable Dialyse- Membran hindurch (Kuhlmann 2015).
• Konvektion: Mit einem Filter werden durch ein hydrostatisches Druckgefälle gelöste und ungelöste Stoffe aus Flüssigkeiten getrennt. Die im filtrierten Volumen enthaltenen Stoffe werden durch den Sog des Flüssigkeitsstroms mitgerissen (sog. „solvent drag“ [Jacobi 2012]). Den Transportmechanismus der im filtriertem Volumen mitgeführten Stoffe nennt man Konvektion (Kuhlmann 2015).
• Ultrafiltration: Durch Ultrafiltration ist der Übertritt bzw. Transport einer Lösung entlang einer semipermeablen Membran aufgrund der hydrostatischen Druckdifferenz möglich. Bei erhöhtem Druck auf der Blutseite z. B. erhöht sich die Ultrafiltrationsrate (Hörl 2004). Der Ultrafilter steht am Ende des Dialysekreislaufes und dient dem Entzug von Plasmawasser (Kuhlmann 2015).

Derzeit sind ca. 80.000 – 90.000 Menschen in Deutschland dialysepflichtig, Der Bedarf nimmt weltweit zu. Die Ursachen hierfür sind multifaktoriell (z. B. höhere Lebenserwartung, altersbedingte Einschränkung der Nierenleistung, zunehmende Zahl an Hypertonikern, Diabetikern etc. [Weckmann 2019]). In Europa macht der Anteil der dialysepflichtigen Patienten 0,1 % aus (Pfannstiel 2020).

Die Zahl der Nierentransplantationen liegt in Deutschland zwischen 2.000 – 2.500. Der Anteil an Lebendspenden stieg bis zum Jahre 2006 auf 19 % an. Die Wartezeit auf ein Spenderorgan beträgt durchschnittlich 6 – 7 Jahre (Jocham 2007). Es stehen derzeit ca. 11.000 Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation (Herold 2020).

Bei der Dialyse sind 3 Komponenten wesentlich:

• der Dialysator
• der Dialysatkreislauf
• der extrakorporale Kreislauf

Der Dialysator selbst besteht aus einem Gehäuse, welches Blut und Dialysat - durch eine Membran voneinander getrennt - mit sehr hohen Flussraten aneinander vorbeileitet (Kasper 2015)

Indikation für eine Nierenersatztherapie:  Es gibt vier unterschiedliche Krankheitsbilder, die eine Indikation für die Nierenersatztherapie darstellen:

1. Akutes Nierenversagen (AKI) mit:

• lebensbedrohlicher Hyperkaliämie (Kalium > 6,5 mmol / l) mit typischen EKG- Veränderungen
• schwerer metabolischer Azidose mit einem pH < 7,1
• Auftreten eines Lungenödems bei Oligurie / Anurie (zur Steuerung des Volumenhaushaltes)
• manifesten Urämiesyndromen wie z. B. neurologische Ausfälle, urämische Perikarditis etc.
• schwere Hypo- oder Hypernatriämie
• Hypercalcämie
• Tumorlysesyndrom mit Hyperurikämie und / oder Hyperphosphatämie (Kuhlmann 2015)

Bemerkung: Eine Dialysebehandlung sollte spätestens dann erfolgen, wenn die medikamentöse Behandlung nicht mehr ausreicht, um die Hyperkaliämie, den Flüssigkeitsüberschuss, die Azidose oder urämische Folgeerscheinungen zu beherrschen. Oftmals wird der Beginn der Dialyse empirisch initiiert, wenn Harnstoffwert > 214 mg / dl liegt und klinische Zeichen einer Erholung der Nierenfunktion fehlen (Kasper 2015)

2. Terminale chronische Nierenerkrankung bei:

• urämischen Symptomen wie z. B. urämische Gastroenteritis mit Übelkeit und Erbrechen, gestörtem Tag- Nachtrhythmus, Pruritus, urämische Enzephalopathie, urämische Perikarditis etc.
• Hyperhydratation mit Fluid lung / Ödemen
• therapierefraktärer Hypertonie
• renaler Azidose (pH < 7,2 und Base excess < - 10 mmol / l)
• Verminderung der glomerulären Filtrationsrate (bei einer GFR < 7 ml / min / 173m2 KOF auch bei Fehlen urämischer Symptome; bei zusätzlichem Diabetes mellitus bzw. Malnutrition bereits früher)
• Hyperkaliämie (bei einem Serumkalium von > 6,5 mmol / l besteht eine Notfallindikation)
• renaler Anämie (trotz adäquater Substitution von Erythropoetin und Eisen liegt der Hb bei < 8,5 g / dl)(Herold 2020)

Bemerkung: Bei einer chronischen Nierenerkrankung wird empfohlen, den optimalen Beginn für jeden Patienten individuell festzulegen, willkürliche Kreatinin- bzw. Harnstoffwerte fehlen hierbei. Bei früheren Untersuchungen hat sich aber gezeigt, dass ein Dialysebeginn vor Auftreten einer ausgeprägten Urämiesymptomatik mit einer Verlängerung der Lebenszeit einhergeht (Kasper 2015).

3. Kardial bedingte Hyperhydratation:

Beim kardio- renalen Syndrom kommt es nach dem Flüssigkeitsentzug durch die Dialyse zu einer Rekompensation der Herzinsuffizienz und damit zu einer besseren Nierendurchblutung mit verbesserter Nierenleistung und  fallenden Retentionswerten. Auf Grund dessen ist die Indikation zur Dialyse hierbei bereits früh gegeben, ggf. bereits bei einer GFR von z. B. 20 ml / min (Kuhlmann 2015).

4. Intoxikationen:

Bei Intoxikationen mit dialysablen oder ultrafiltrierbaren toxischen Stoffen kann eine Nierenersatztherapie zur extrakorporalen Giftelimination erforderlich. Zu diesen Stoffen gehören z. B. verschiedene Alkohole, Barbiturate, Bromide, Carbamazepin, Coffein, Lithium, Methotrexat, Salicylate, Theophyllin, Valproinsäure etc. (Kuhlmann 2015 / Herold 2020)

Die Ziele einer Nierenersatzbehandlung sind:

• Elimination der harnpflichtigen Substanzen (wie z. B. Harnstoff, Kreatinin, Urämietoxine)
• Elimination von Wasser
• Elimination toxischer Stoffe
• Korrektur des Elektrolyt- bzw. Säure- Basen- Haushaltes
• Vermeidung von Komplikationen einer chronischen Nierenerkrankung (Herold 2020)

Verfahren einer Nierenersatzbehandlung:

Für die Nierenersatzbehandlung stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung:

1. Die Hämodialyse (HD)

2. Die Hämofiltration (HF) in Form der

       - kontinuierlichen arteriovenösen Hämofiltration (CAVH)

       - kontinuierlichen venösen Hämofiltration (CVVH)

3. Die Hämodiafiltration (die HDF stellt eine Kombination von Hämodialyse und Hämofiltration dar)

4. Die Peritonealdialyse (PD) in Form der

       - maschinell unterstützten Verfahren wie z. B.:

       - automatisierte PD (APD)

       - kontinuierliche zyklische PD (CCPD)

       - nächtliche intermittierende PD (NIPD)

       - nicht maschinell unterstützte PD wie z. B.:

       - kontinuierliche ambulante PD (CAPD)

5. Substained low Efficiency Dialysis z. B. Genius- Dialyse (SLED)

6. Kontinuierliche veno- venöse Hämofiltration (CVVHD)

7. Nierentransplantation (s. „Chirurgische Therapie“) (Herold 2020 / Kuhlmann 2015)

 

1. Hämodialyse (HD)

Die HD ist mit bis zu 80 % - 85 % das am häufigsten angewandte Verfahren in Deutschland. Ziel der Hämodialyse ist zum einen die Entfernung der harnpflichtigen Substanzen (Jörres 2010), zum anderen die Wiederherstellung des intra- und extrazellulären Flüssigkeitshaushaltes, wie man sie bei einer normalen Nierenfunktion findet (Herold 2020).

Durchführung der HD: Bei der HD wird über einen Dialysezugang wie z. B.:

- AV- Katheter bei temporärem Zugang (z. B. der großlumige nicht- getunnelte Shaldon- Katheter in der rechten V. jugularis, V. subclavie oder V. femoralis)

- AV- Fistel oder AV- Gefäßinterponat bei dauerhaftem Dialysezugang (z. B. der zwischen A. radialis und einer Unterarmvene liegende Cimino- Brescia- Shunt)

durch den Dialysator an der einen Seite der Membran heparinisiertes Blut mit einer Flussrate von ca. 300 – 500 ml / min vorbeigeleitet, während an der anderen Seite der Membran das Dialysat in die entgegengesetzte Richtung mit 500 – 800 ml / min geleitet wird (Kasper 2015). Das Prinzip der HD beruht auf Diffusion (s. „Definition“). Hierbei werden über eine semipermeable Membran in erster Linie niedermolekulare Stoffe bis zu einem Molekulargewicht von 25.000 Dalton eliminiert, während die harnpflichtigen Stoffe aus dem Blut entlang einem Konzentrationsgefälle in die isotonische bzw. isoionische Dialysatflüssigkeit diffundieren. Das Konzentrationsgefälle zwischen Blut und Dialysat wird maschinell aufrechterhalten (Kuhlmann 2015). Um dem Blut bzw. dem Körper Wasser zu entziehen, wird ein osmotisches oder physikalisches Druckgefälle zwischen Blut und Dialysat benötigt. Dadurch kann über eine sog. Ultrafiltration das Wasser entzogen werden (Kuhlmann 2015).

Die intermittierende Hämodialyse erfolgt i. d. R. bei akutem Nierenversagen 3 – 7 x / Woche für 3 – 4 Stunden bis maximal 7 Tage pro Woche über 8 – 18 Stunden und bei chronischer Nierenerkrankung 6 – 7 x wöchentlich über 2 -3 Stunden, überwiegend in Dialysezentren, seltener zu Hause. Die Heimhämodialyse bei chronischer Nierenerkrankung (diese erfolgt bei ca. 0,8 % der Dialysepatienten) wird 3 x wöchentlich über 4 – 5 Stunden durchgeführt. Die nächtliche HD bei chronischer Nierenerkrankung findet 3 x wöchentlich über 8 Stunden statt (Kuhlmann 2015).

Komplikationen der HD:

• am Shunt:
  • Infektionen
  • Stenosen
  • Blutungen
  • Thrombosen
  • Aneurysmen
  • Steal- Syndrom
  • Herzinsuffizienz mit High- output- Versagen (durch hohes Shuntvolumen bedingt)
• Hypotonie / Hypotension (häufigste Komplikation; kann durch eine zu hohe Filtrationsrate auftreten; findet sich besonders häufig bei Diabetikern)
• Hypertonie (durch Überwässerung bei unkontrollierter Flüssigkeitsaufnahme)
• Dysäquilibrium- Syndrom (kann durch zu schnelle Entfernung von Harnstoff auftreten und zum Hirnödem mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Sehstörungen führen)
• Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II
• Überempfindlichkeitsreaktion gegen z. B. Materialien der Membran etc.
• Hyperkaliämie (kann lebensbedrohlich werden)
• Muskelkrämpfe
• Hepatitis B (frühzeitige Schutzimpfung erforderlich)
• Hepatitis C
• urämische Polyneuropathie
• urämische Enzephalopathie
• Beta2- Mikroglobulin- assoziierte Amyloidose
• Kachexie
• psychische Probleme (Kasper 2015 / Herold 2020 / Kuhlmann 2015 / Bergmann 1993)

2. Hämofiltration (HF, CAVH, CVVH)

Man differenziert zwischen folgenden Varianten:

- kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration (CAVH). Hierbei wird das physiologische Druckgefälle zwischen Arterie und Vene genutzt.

- kontinuierliche venöse Hämofiltration (CVVH). Bei der CVVH ist die Einschaltung einer Pumpe erforderlich (Herold 2020).

Durchführung der HF:

Bei der HF wird – im Gegensatz zur Hämodialyse – die Dialyseflüssigkeit nicht durch einen Dialysator geleitet. Es wird vielmehr eine Hämofiltrationslösung i. v. injiziert und durch den Hämofilter mit Hilfe der Ultrafiltration wieder entfernt. Dabei werden auch die harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut durch Konvektion (s. „Definition“) entfernt (Kuhlmann 2015). Es können hierbei somit - verglichen mit der HD - auch größere Moleküle eliminiert werden (Herold 2020). Üblicherweise werden bei der HF 3 x / Woche 14 – 18 l ausgetauscht (Kuhlmann 2015). Die HF ist der Hämodialyse (HD) gegenüber als gleichwertig anzusehen. Sie hat aber den Vorteil einer geringeren Kreislaufbelastung (Herold 2020). Da bei der HF große Mengen steriler Substitutionsflüssigkeit benötigt werden, ist diese Methode sehr kostenintensiv (Keller 2010). Mit < 5 % wird die reine Hämofiltration heutzutage bei chronisch Nierenerkrankten nur noch selten angewandt (Kasper 2015). Sie spielt aber eine Rolle bei Patienten mit akutem Nierenversagen. In diesen Fällen erfolgt die Dialyse 7 x pro Woche über 24 Stunden (Kuhlmann 2015).

3. Hämodiafiltration (HDF):

Die Hämodiafiltration kombiniert die Vorteile der Hämofiltration (HF) und der Hämodialyse (HD) und nutzt damit zur Entgiftung sowohl die Diffusion (s. „Definition“) als auch die Konvektion (s. „Definition“). Dadurch können hierbei nieder- und mittelmolekulare Stoffe eliminiert werden (Kuhlmann 2015). In Deutschland erhalten ca.15 % der dialysepflichtigen Patienten eine HDF (Kasper 2015). Bei chronisch Nierenerkrankten findet die Hämodiafiltration i. d. R. 3 x wöchentlich über 4 - 5 Stunden statt (Kuhlmann 2015).

4. Peritonealdialyse (PD, CAPD, APD, CCPD, NIPD)

Bei der Peritonealdialyse wird ca. 2 Wochen vor Beginn der Dialyse chirurgisch, laparoskopisch oder perkutan mittels Seldinger- Technik ein Katheter in die Bauchhöhle implantiert (Geberth 2011).

Bei der PD unterscheidet man zwischen

• 1. nicht- maschinell- unterstützter PD wie z. B.: kontinuierliche ambulante PD (CAPD), bei der die Bauchhöhle ständig mit Dialysat gefüllt ist. Pro Tag sind insgesamt 4 Dialysatwechsel erforderlich, tagsüber alle 4 h, nachts nach 8 h. Die CAPD ist das am häufigsten verwendete Verfahren (Geberth 2011).
• 2. maschinell- unterstützter PD wie z. B.: automatisierte PD (APD), bei der höhere Volumina des Dialysats als bei der CAPD verwendet werden und die Dialysatzeit kürzer ist. Da jedoch höhermolekulare Teile bei der kurzen Verweildauer nicht vollständig eliminiert werden können, ist meistens zusätzlich eine Dialysatfüllung / d mit langer Verweilzeit erforderlich (Geberth 2011).
  • kontinuierliche zyklische PD (CCPD), bei der ebenfalls die Bauchhöhle ständig mit Dialysat gefüllt ist. Der Dialysatwechsel erfolgt nachts, die letzte morgendliche Füllung verbleibt tagsüber im Abdomen (Geberth 2011).
  • nächtliche intermittierende PD (NIPD), bei der der Dialysatwechsel nachts erfolgt und morgens die Bauchhöhle komplett entleert wird (Geberth 2011). Vorteilhaft bei der NIPD ist für den Patienten die Mobilität tagsüber, kosmetisch gibt es kaum Beeinträchtigungen, die Möglichkeit, einer Berufstätigkeit nachzugehen bzw. zu verreisen (Herold 2020).

In Deutschland wird die Peritonealdialyse bei ca. 6 % der dialysepflichtigen Patienten angewandt (Kasper 2015), weltweit bei ca. 10 % (Herold 2020). Der überwiegende Teil dieser Patienten sind heutzutage Kinder, bei denen ein Akutdialyseverfahren wegen akutem Nierenversagen notwendig wird. In dem Fall erfolgt die Dialyse an 7 Tagen / Woche über 24 Stunden (Kuhlmann 2015). In den letzten Jahren wurde zur Verringerung der Mortalität das sog. Konzept des „integrated care“ entwickelt, welches sich in Studien bestätigt hat. Dabei wird initial die Peritonealdialyse angewandt und anschließend auf die HD gewechselt (s. a. bei Mortalität unter „Prognose“)(Herold 2020).

Durchführung der PD: Bei der Peritonealdialyse wird über einen PD- Katheter das Dialysat in die Bauchhöhle instilliert. Das Dialysat selbst besteht häufig aus glukosehaltigen Lösungen mit einer niedrigen Konzentration von Glukoseabbauprodukten, sog. Glucose Degradation Products = GDPs. Bei einer automatisierten PD, bei Diabetikern, adipösen Patienten und bei anurischen Patienten werden zur Verringerung der Glukosezufuhr i. d. R. icodextrinhaltige Lösungen verwendet (Herold 2020).
Das Peritoneum stellt mit einer Austauschfläche von ca. 1m² die semipermeable Membran dar. (Herold 2020). Die PD kann als kontinuierliche CAPD (s. o.) oder als automatisierte APD (s. o.), die i. d. R. Cycler- gestützt den Dialysataustausch durchführt, angewendet werden (Kasper 2015). Die CAPD erfolgt bei chronischer Nierenerkrankung 7 Tage / Woche über 24 Stunden, die NIPD bei chronischer Nierenerkrankung 7 Nächte pro Woche und die PD bei akutem Nierenversagen 7 x / Woche über 24 Stunden (Kuhlmann 2015).

Kontraindikationen der PD sind:

• bestehende Erkrankungen, die ein erhöhtes Risiko für eine Peritonitis aufweisen
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
• COPD
• Hernien
• Eiweißmangel
• Psychosen etc. (Herold 2020)

Komplikationen der PD:

• PD- assoziierte Peritonitis
  • die Kontamination kann intraluminal, periluminal (entlang des Katheters [Geberth 2011]) oder gastrointestinal erfolgen
  • überwiegend durch grampositive Keime (besonders Staphylokokken) verursacht
  • die Patienten klagen über abdominelle Schmerzen, trübes Dialysat; im Dialysat findet sich ein laborchemischer Nachweis von > 100 Leukozyten / µg mit > 50 % Granulozyten und positive Dialysatkulturen
  • die Therapie besteht aus Breitbandantibiotika nach Antibiogramm, Verabreichung bevorzugt intraperitoneal, ansonsten i. v.
  • die Dosis sollte dabei der renalen Restfunktion angepasst werden
  • Therapiedauer mindestens 2 Wochen, bei S. aureus, Enterokokken, gramnegativen Erregern mindestens 3 Wochen
  • wegen der Gefahr von Adhäsionen und Katheterobstruktionen sollte intraperitoneal Heparin verabreicht werden
• exit- side- Infektionen
  • hierbei kommt es zu einer eitrigen Sekretion mit oder ohne Rötung, Schwellung und Krusten
  • die Diagnose erfolgt klinisch
  • die systemische Antibiose sollte entsprechend dem Abstrich bzw. Antibiogramm erfolgen (Kuhlmann 2015)
• Tunnelinfektionen
  • hierbei treten Infektionen der Bauchwand im Bereich des den Katheter umgebenden Gewebes auf mit Schwellung, Rötung, Schmerzen und eitrigem Sekret (Kuhlmann 2015)
  • die Angaben zur Häufigkeit der exit- side Infektionen bzw. Tunnelinfektionen schwanken zwischen 0,1 % - 1 % Episoden / Jahr
  • die Diagnosestellung erfolgt sonographisch (echoarmes Areal um den Katheter und / oder die Muffe)
  • nach Keimabstrich erfolgt eine dem Antibiogramm angepasste antibiotische Behandlung
  • die Verlaufskontrolle sollte ebenfalls sonographisch erfolgen (Herold 2020)

Qualitätsindices der PD- Behandlung:

1. Peritonealen Äquillibrationstest

Die peritonealen Transporteigenschaften sollten regelmäßig mit Hilfe des sog. kombinierten modifizierten peritonealen Äquillibrationstests (PET) überprüft werden, laut Empfehlung erstmals 4 Wochen nach Therapiebeginn, anschließend 1 x jährlich (Herold 2020) und zusätzlich nach jeder stattgehabten Peritonitis (Kasper 2015). Der Test erfolgt mit einer 3,68 %- igen Glukoselösung. Hierbei werden die Ultrafiltrationseigenschaften des Peritoneums, der Natrium- Sieving und der freie Wassertransport untersucht. Eine Abnahme des Natrium- Sievings und des freien Wassertransports sind derzeit die besten verfügbaren Parameter zur Früherkennung einer enkapsulierenden Peritonealsklerose (EPS). Ein Marker für die peritoneale Fibrose ist die Abnahme des freien Wassertransports (Haag- Weber 2017).

2. Bestimmung der renalen Restfunktion

• Bei Patienten mit bestehender Urinausscheidung sollte mindestens halbjährlich (Herold 2020) die renale Restfunktion bestimmt werden, da diese nicht unerheblich zur Entgiftung und Entwässerung beiträgt.

• Da die renale Restfunktion mit der Mortalität des Patienten invers korreliert, sollten alle Maßnahmen zur Erhaltung der Nierenfunktion erfolgen. Dazu gehören:

  • - Vermeidung höherer Dosen nicht steroidaler Antiphlogistika

  • - Vermeidung nephrotoxischer Antibiotika wie z. B. Cephalosporine, Penicillamin, Sulfonamide u. a. [Weckmann 2019])

  • - Vermeidung großer Dosen Kontrastmittel (Haag- Weber et al. konnten in einer Studie nachweisen, dass geringe Mengen Kontrastmittel zu keiner nennenswerten Beeinträchtigung der renalen Restfunktion führen) (Kuhlmann 2015)

5. Sustained low Efficiency Dialysis z. B. Genius- Dialyse (SLED)

• Die SLED wird i. d. R. bei akutem Nierenversagen verwendet. Das Prinzip beruht auf Diffusion (s. „Definition“). Der Blutfluss liegt hierbei bezogen auf einen ca. 70 kg schweren Patienten zwischen 100 – 200 ml / min, der Dialysatfluss zwischen 200 - 500 ml / min. Eingesetzt wird die SLED 7 Tage / Woche für 8 – 12 Stunden(Kuhlmann 2015).

6. Kontinuierliche veno- venöse Hämofiltration (CVVHD)

• Auch die CVVHD wird bei akutem Nierenversagen verwendet. Das Prinzip beruht ebenfalls auf Diffusion (s. „Definition“). Die kontinuierliche Hämodialyse mit Citratantikoagulation wird über 8 Tage / Woche für 24 Stunden eingesetzt (Kuhlmann 2015).

7. Nierentransplantation s. „Chirurgische Therapie“

Antikoagulation: Da sich beim Kontakt des Blutes mit einer künstlichen Oberfläche das Gerinnungssystem aktiviert, bedarf der Patient während der Dialyse einer Antikoagulation (Kuhlmann 2015). Als Medikamente kommen fraktioniertes und unfraktioniertes Heparin in Frage. Bei Unverträglichkeit von Heparin kann man auf Substanzen wie z. B. Argatroban, Danaparoid bzw. rekombinantes Hirudin ausweichen (Geberth 2011).

• Bei einer intermittierenden Dialyse beträgt die Standardtherapie: Dosierungsempfehlung: Initialdosis 2.500 – 5.000 I. E. Heparin, anschließend 500 – 1.000 I. E. Heparin / Stunde (Kuhlmann 2015). Antidot: Das Antidot zu Heparin ist Protaminsulfat. 1 ml Protaminsulfat neutralisieren ca. 1.000 – 1.4000 I. E. Heparin (Geberth 2011).
• Antikoagulation bei heparininduzierter Thrombozytopenie: Bei der heparininduzierten Thrombozytopenie differenziert man zwischen Typ I und Typ II.
• HIT Typ I: Die HIP Typ I tritt in den ersten 5 Tagen nach Therapiebeginn auf und ist nicht immunologisch bedingt. Die Thrombozytenzahlen bleiben > 100.000 / µl (Kuhlmann 2015). Ein Absetzen der Heparintherapie ist nicht erforderlich (Herold 2020).
• HIT Typ II: Die HIT II manifestiert sich ca. 5 – 10 Tage nach Behandlungsbeginn (bei bereits sensibilisierten Patienten tritt die Symptomatik bereits wenige Stunden nach der ersten Heparingabe auf). Es handelt sich hierbei um eine immunologische Antikörper- bedingte HIT (auch als „immunvermittelte HIT“ oder als „White- Clod- Syndrom“ [Kuhlmann 2015] bezeichnet). Man sollte eine HIT II immer dann in Betracht ziehen, wenn die Thrombozyten um 50 % gegenüber dem höchsten Wert ab dem 4. Tag nach Beginn der Behandlung abfallen, selbst wenn die Zahl der Thrombozyten noch im Bereich von ≥ 150 x 10 9/ l liegen (Geberth 2011). Es kommt bei der HIT II zu einer Antikörperbildung gegen den Plättchenfaktor- 4- Heparinkomplex mit Abfall der Thrombozytenzahl mit vermehrter Thrombinbildung und der damit verbundenen Gefahr von Gefäßverschlüssen (Herold 2020). Sowohl die Amputationsrate als auch die Mortalitätsrate sind hoch (jeweils 20 %) [Geberth 2011]. Der Antikörpertest ist zwar ausreichend sensitiv, aber nicht spezifisch (viele Dialysepatienten sind positiv ohne an HIT Typ II erkrankt zu sein). Von daher sollte bei Auftreten einer Thrombozytopenie die Heparinbehandlung umgehend abgesetzt werden und nicht erst das Testergebnis abgewartet werden (Kuhlmann 2015).

Alternativ zu Heparin stehen folgende Medikamente zur Verfügung:

1. Argatroban (Argatra^®). Der Abbau erfolgt in der Leber, die Halbwertszeit ist mit 39 – 51 min. kurz (Kuhlmann 2015). Kontraindikation: Patienten mit Blutungsneigung (in diesem Fall kann auf Citrat [s. w. u.] ausgewichen werden [Geberth 2011]). Dosierungsempfehlung: Initial als Bolus 250 µg / kg KG, anschließend 2 µg / kg KG / min bzw. bei Patienten mit Leberfunktionsstörung 0,5 µg / kg KG / min (Geberth 2011). Der ACT- Wert sollte unter der Behandlung bei 170 – 230 s liegen (Kuhlmann 2015)

2. Citrat: Bei blutungsgefährdeten Patienten kann auf eine Behandlung mit extrakorporalem Natriumcitrat ausgewichen werden. Da Citrat zu Bikarbonat verstoffwechselt wird, besteht unter der Behandlung die Gefahr einer metabolischen Alkalose. Der Bikarbonatwert der Dialyselösung sollte deshalb entsprechend gesenkt werden (z. B. - 4 mmol / l) (Kuhlmann 2015). Die extrakorporalen Calciumverluste sollten durch zusätzliche Gaben von Calcium ausgeglichen werden, ebenso Magnesium, da auch dieses durch die Komplexbildung mit Citrat verloren geht. Der Postfilter- Calciumspiegel sollte bei 0,2 – 0,4 mmol / l liegen (Schubert 2018). Dosierungsempfehlung: Citrat 50 mmol / h, parallel dazu Calcium 17,5 mmol / l und Magnesium 0,5 mmol / l (Kuhlmann 2015).

Danaparoid (Handelsname Orgaran^®) Die Halbwertszeit beträgt bei Nierengesunden 25 Stunden, bei Dialysepatienten länger. In ca. 10 % finden sich Kreuzallergien gegenüber Heparin. Dosierungsempfehlung: Das System sollte mit 750 I. E. vorgespült werden.

Patienten < 50 kg erhalten bei der:

• 1. HD 2.500 I. E.
• 2. HD 2.000 I. E.
• bei weiteren HDs in Abhängigkeit vom Anti- Xa- Spiegel vor der Dialyse:
• Anti- Xa < 0,3: 2.000 I. E.
• Anti- Xa 0,3 – 0,35 : 2.000 I. E.
• Anti- Xa > 0,35: 1.500 I. E.
• Patienten > 50 kg erhalten bei der:
  • 1. HD 3.750 I. E.
  • 2. HD 3.750 I. E.
  • bei weiteren HDs in Abhängigkeit vom Anti- Xa- Spiegel vor der Dialyse:
  • Anti- Xa < 0,3: 3.000 I. E.
  • Anti- Xa 0,3 – 0,35 : 2.500 I. E.
  • Anti- Xa > 0,35: 2.000 I. E. (Kuhlmann 2015)

Eine weitere Form der Nierenersatzbehandlung besteht in einer Nierentransplantation (NTX). Sie ist allen anderen Formen der Nierenersatztherapie hinsichtlich der Lebensqualität deutlich überlegen. Die Transplantationsfähigkeit eines Patienten ist ab einer GFR von < 15 ml / min / 173m2 KOF zu evaluieren und der Patient entsprechend vorzubereiten. Zusätzlich sollte der Patient auch auf die Möglichkeit einer präemptiven Transplantation (Transplantation vor Einleitung einer Dialysebehandlung) hingewiesen werden (Kuhlmann 2015).

Indikation für die Nierentransplantation ist eine:

• terminale CKD

Impfungen: Präoperativ sollten die Patienten über einen ausreichenden Impfschutz verfügen bzw. diesen regelmäßig auffrischen lassen, wie z. B.:

- Polio

- Diphtherie

- Tetanus

- Hepatitis B

- Pneumokokken

- Influenza

Postoperativ sollten in den ersten 6 Monaten keinerlei Impfungen erfolgen (außer der Grippeimpfung) und danach ausschließlich Impfungen mit inaktiven Totimpfstoffen (Lebendimpfstoffe sind wegen der lebenslangen Immunsuppression kontraindiziert) (Herold 2020)

• Leichenspende: Die Wartezeit auf eine Leichenspende beträgt ca. 5 – 6 Jahre (Herold 2020).
• Lebendspende: Spender sind nahe Verwandte oder Personen aus dem näheren Umfeld der Betroffenen. Bei der Lebendspende besteht die Möglichkeit der AB0- inkompatiblen Transplantation (Herold 2020).

Bemerkung: Postoperativ: Transplantierte Patienten bedürfen der lebenslangen Immunsuppression (Herold 2020).

 

Für das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) bis hin zur Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie sind insbesondere verantwortlich:

• nicht beeinflussbare Faktoren wie z. B.
  • männliches Geschlecht
  • höheres Lebensalter
  • positive Familienanamnese
  • genetische Faktoren
• beeinflussbare Faktoren wie z. B.
  • arterielle Hypertonie
  • Tabakkonsum
  • Dyslipidämie
  • Albuminausscheidungsrate
  • erhöhter BMI (Wolf 2020)

Die frühzeitige Dialyse bzw. Nierentransplantation  (NTX) verbessern die Prognose (Woolliscroft 2013).

Für dialysepflichtige Patienten in einem Lebensalter zwischen 20 – 40 Jahren verlängert sich die Lebenszeit durch eine Nierentransplantation im Vergleich zur Dialysebehandlung um ca. 17 Jahre.

Die Prognose nach einer NTX ist bei Patienten mit Lebendspende wegen der kurzen Ischämiezeit und der eventuell motivierteren postoperativen Compliance besser als bei Patienten mit Leichenspende (Herold 2020)

• Mortalität: Bei Dialysepatienten ist das Auftreten einer Alkalose (> 27 mmol HCO3) mit einer erhöhten Mortalität verbunden (Kuhlmann 2015).

Die Peritonealdialyse (PD) weist in den ersten 2 – 3 Jahren - verglichen mit der Hämodialyse (HD) - eine geringere Mortalität auf, bei einer Langzeit- PD liegt die Mortalität im Vergleich zur HD jedoch höher. Zur Verringerung der Mortalität wurde das sog. Konzept des „integrated care“ entwickelt, bei dem initial die Peritonealdialyse angewandt und später auf die HD gewechselt wird (Herold 2020).

Die 5- Jahresmortalität liegt bei Dialyse- Patienten mit niedrigem Risikoprofil (insbesondere kein Diabetes mellitus und keine koronaren Herzerkrankungen) bei ca. 10 % und kann bei hohem Risiko > 80 % betragen(Kuhlmann 2015). Verglichen mit der Dialyse besteht bei einem transplantierten Patienten eine 2 – 3 fach höhere Lebenserwartung (Kuhlmann 2015). Nach einer Nierentransplantation beträgt die 5- Jahresüberlebensrate bei Leichenspenden 77 % und bei Lebendspenden 85% (Herold 2020). Die besten Langzeitresultate haben präemptiven Transplantation (Transplantation vor Einleitung einer Dialysebehandlung) (Kuhlmann 2015).

Obwohl die lebenslange Immunsuppression nach NTX zu einer Häufung spezifischer Infektionen führt und das Tumorrisiko unter Immunsuppression um das 4-fache erhöht ist (Kuhlmann 2015), stellen kardiovaskuläre Erkrankungen die Haupttodesursache bei dialysierten Patienten dar (Kasper 2015).

Nachsorge: Bei Patienten mit Hämodialyse sollten regelmäßig kontrolliert werden:

• Ernährungszustand
• Gewichtsverlauf
• allgemeines Wohlbefinden
• Blutdruck
• Beurteilung des Dialyseshunts
• Bestimmung insbesondere folgender Laborwerte:
  • Serumphosphat
  • Serumcalcium
  • Serumkalium (Gefahr der Hyperkaliämie)
  • Parathormon
  • Grad der Anämie (Herold 2020)

Vor Anlage des Shunts dürfen am betroffenen Arm keine Blutabnahmen mehr erfolgen.

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2. Geberth S et al. (2011) Praxis der Dialyse nach den Leitlinien NKF KDOQITM, KDIGO, EDTA, DGfN. Springer Verlag
3. Haag- Weber M (2017) Peritoneale Funktionstests. Der Nephrologe (12) 27 -32
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