Nephrogene systemische FibroseL90.5

Cowper, 2000

Seltene, idiopathische, erworbene, akut einsetzende, sklerosierende Erkrankung der Haut, des subkutanen Fettgewebes sowie der Muskulatur (seltener ist eine Beteiligung innerer Organe) die fast ausschließlich bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz (GFR<30ml/min/1,73m²) nach Gabe von   gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln (Gadodiamid, Gadopentetat-Dimeglumin) auftritt.    

Selten; derzeit sind etwa 200 Fälle in der Weltliteratur bekanntgeworden, wobei eine deutlich höhere Inzidenz anzunehmen ist. Die Inzidenz ist deutlich zunehmend. Keine Geschlechtspräferenz (im Gegensatz zur systemischen Sklerodermie).

Ätiologisch ungeklärte, wahrscheinlich multifaktorielle, sklerosierende Systemerkrankung, die häufig bei renaler Dysfunktion auftritt. Zusammenhänge mit dem bei Kernspinuntersuchungen verwendeten Gadolinium (einem Metall-Chelatkomplex) werden zunehmend beschrieben, sodass sich der Verdacht erhärtet, dass hier eine Kausalität gegeben ist. Die Chelatbildung des Gadoliniums mindert seine Toxizität und ermöglicht die renale Ausscheidung. Die thermodynamische und kinetische Stabilität des Chelatkomplexes definiert die Freisetzung von freien Gadolinium-Ionen. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz treten Stoffwechselsituationen auf, die häufig eine Azidose und Hyperphosphatämie begünstigen. Diese führen wiederum zu einer "Transmetallierung", d.h. einer Freisetzung der Gadolinium-Ionen aus dem Chelatkomplex, die dann im Gewebe toxisch wirken. Weiterhin diskutiert wird eine multifaktorielle Genese, bestehend aus terminaler Niereninsuffizienz, Gadolinium, Weichmachern in Dialysesystemen und chronischen Infektionen (Sepsis, Osteomyelitis, chronische Hepatitiden). In größeren Studien konnte nachgewiesen werden, dass Pat. mit NSF eine signifikant höhere Anzahl an Kernspinuntersuchungen hatten als eine Kontrollgruppe.

Ganz überwiegend bei niereninsuffizienten Patienten auftretend. Häufig bei Hämodialyse-Patienten oder nach Nierentransplantation, selten auch nach Lebertransplantationen auftretend. Keine Bevorzugung eines Geschlechtes.

Prädilektionsort sind die unteren Extremitäten. Weiterhin Stamm und obere Extremitäten. Es wurde jedoch auch über Organbefall (Herz, Lunge, Leber) bei sehr ausgedehnten Formen der Erkrankung berichtet.

Integument: Plaqueförmige und/oder diffuse, brettharte (hölzern) Verdickung und Verhärtung der Haut, der Subkutis und der unterliegenden Muskulatur mit bräunlich, gelblicher Verfärbung. Gelegentlich auch Papeln und subkutane Knoten. Beginn der Hautveränderungen an den Extremitäten, dann Ausbreitung auf den Rumpf. Gesicht meist ausgespart. Häufig im Verlauf Beugekontrakturen mit Rollstuhlpflichtigkeit. Brennende Schmerzen, Juckreiz.

Extrakutane Manifestationen: Schwächegefühl, Muskelschmerzen. In Einzelfällen wurden extensive Fibrosierungen und Kalzifikationen des Diaphragmas, des M. psoas sowie der Nieren beobachtet.

Zellreicher, fibrotischer Umbau der Dermis sowie des subkutanen Fettgewebes. Die Subkutis wird von plumpen CD34+ fibroblastenreichen Septen durchzogen. Das feingewebliche Bild (da wesentlich zellreicher) erinnert nur teilweise an das Bild der Morphea.

Abgrenzung zum Skleromyxödem ist notwendig. Weitere Differentialdiagnosen: Toxisches-Öl-Syndrom; Eosinophiles-Myalgie-Syndrom; Eosinophile Fasziitis.

Behandlung der Nierenerkrankung. Von einzelnen Spontanheilungen bei verbesserter Nierensituation wird berichtet. Einzelversuche mit hoch dosierten Steroiden u. Plasmapherese, Chemotherapeutika (Cyclophosphamid, Melphalan) oberflächlicher Röntgenbestrahlung, Thalidomid, Tracrolimus, Mycophenolat, oralen Retinoiden haben sich als problematisch und v.a. wenig erfolgreich erwiesen. Die besten Erfolge scheinen durch extrakorporale Photopherese (ggf. in Kombination mit Acitretin) erreichbar zu sein. Insgesamt sind die Therapieergebnisse derzeit nicht befriedigend.

Es wurde über den erfolgreichen Einsatz von UVA1 bei der nephrogenen systemischen Fibrose berichtet. Eigene Erfahrungen mit dieser Therapiemodalität konnten die Wirksamkeit der Methode bei dieser Indikation nicht bestätigen.

Ein Großteil der Patienten zeigt einen progredienten Krankheitsverlauf, der letztendlich aufgrund der Kontrakturen zur Immobilität (Rollstuhl) führt. Scheinbar kann nur eine Verbesserung der Nierensituation (in der Regel nur erreichbar durch Nierentransplantation) zum Sistieren der Erkrankung führen.

Wichtig ist die Prävention! Strenge Indikationsstellung bei Pat. mit terminaler Niereninsuffizienz.

1. Baron PW et al. (2003) Nephrogenic fibrosing dermopathy after liver transplantation successfully treated with plasmapheresis. Am J Dermatopathol 25: 204-209
2. Cowper SE, Bucala R (2003) Nephrogenic fibrosing dermopathy: suspect identified, motive unclear. Am J Dermatopathol 25: 358
3. Galan A et al. (2006) Nephrogenic systemic fibrosis (nephrogenic fibrosing dermopathy). Curr Opin Rheumatol 18: 614-617
4. Haemel AK et al. (2011) Update on nephrogenic systemic fibrosis: are we making progress? Int J Dermatol 50:659-666
5. High WA (2007) Gadolinium is detectable within the tissue of patients with nephrogenic systemic fibrosis. J Am Acad Dermatol 56: 21-26
6. Kobus S et al. (2010) Nephrogene systemische Fibrose-10 Fälle der Bochumer Klinik. JDDG 11: 935
7. LeBoit PE (2003) What nephrogenic fibrosing dermopathy might be. Arch Dermatol 139: 928-930
8. Mackay-Wiggan JM et al. (2003) Nephrogenic fibrosing dermopathy (scleromyxedema-like illness of renal disease). J Am Acad Dermatol 48: 55-60
9. Ortega LM et al.(2009) Nephrogenic fibrosing dermopathy or nephrogenic systemic fibrosis? What do we know and what do we have to learn?. Nefrologia 29:109-117.
10. Richmond H et al. (2007) Nephrogenic systemic fibrosis: relationship to gadolinium and response to photopheresis. Arch Dermatol 143: 1025-1030
11. Ting WW et al. (2003) Nephrogenic fibrosing dermopathy with systemic involvement. Arch Dermatol 139: 903-906
12. Swartz RD et al. (2003) Nephrogenic fibrosing dermopathy: a novel cutaneous fibrosing disorder in patients with renal failure. Am J Med 114: 563-572