Influenza J11.1

Die Influenza ist eine durch das Influenza-Virus epidemisch in der kalten Jahreszeit auftretende Erkrankung.

S.a. Influenzae-Virus

Beim Influenza-Virus handelt es sich um ein RNA-Virus aus der Familie der Orthomyxoviren. Anhand der beiden im Inneren des Virus gelegenen Antigene Nukleoprotein (NP) und Matrixantigen (M) wird das Virus in die 3 Typen A, B und C unterteilt. Die Typen A und B ähneln sich morphologisch.

Das Influenza-A-Virus wird aufgrund der in der Virushülle eingebauten Glykoproteine:

• - Hämagglutinin (H) und
• - Neuraminidase (N) in weitere Subtypen unterteilt.

Das Hämagglutinin (H) ist stabförmig und ermöglicht das Anheften an die Wirtszellen.

Die Neuramidase (N) hat die Form eines Pilzes und bewirkt die Freisetzung der Viren aus den infizierten Zellen und auch deren Verbreitung in den Atemwegen.

Bekannt sind inzwischen 18 H-Subtypen und 9 N-Subtypen. Allerdings wurden bislang nur 6 H-Typen (H1, H2, H3, H5, H7, H9) und 3 N-Subtypen (N1, N2, N7) bei Epidemien des Menschen nachgewiesen. Andere Subtypen können aber jederzeit auftreten. Die Bezeichnung neuer Subtypen richtet sich nach

• - Typ
• - erstmaligem Fundort
• - laufender Nummer
• - Jahreszahl
• - Antigenformel (H oder N)

Beispiel: Influenza A/ California/7/2009(H1N1)

Influenza A und Influenza B sind weltweit verbreitet, während die Influenza C nur sporadisch auftritt.

Influenzaepidemien treten auf den Hemisphären zeitversetzt auf:

• - südliche Halbkugel Mai bis Oktober
• - nördliche Halbkugel November bis April

Bei Abwehrgeschwächten und älteren Menschen zeigt sich eine deutlich erhöhte Sterberate (Übersterblichkeit).

Die Influenza war bis zum Auftreten der COVID-19-Epidemie in Europa die Infektionskrankheit mit der höchsten Inzidenz und Mortalität.

Da die Immunität subtyp- bzw. variantenspezifisch ist, kann man mehrfach an Influenza erkranken.

Eine in Israel durchgeführte Studie untersuchte die altersspezifische Sterblichkeit während der Grippesaison von 1999-2006. Die Gesamtsterblichkeitsraten in dieser Studie reichten von 7,7 bis 36,1 / 100 000 für alle Ursachen und von 4,4 bis 24,4 / 100 000 für Atemwegs- und Kreislauferkrankungen. Influenza-assoziierte Todesfälle durch Atemwegs- und Kreislauferkrankungen lagen zwischen 280 und 1516 pro Jahr; wichtig ist, dass etwa 90 % der Todesfälle bei Personen über 65 Jahren auftraten, während nur etwa 1 % bei Personen unter 50 Jahren zu verzeichnen war (Linhart Y et al. 2011).

 

Das Influenza A-Virus bewirkt die meisten Epidemien und auch Pandemien. Beim A-Virus treten immer wieder Antigenveränderungen auf, bei welchen einzelne Aminosäuren im Hämagglutinin ausgetauscht werden, die sogenannte Punktmutation. Zusätzlich oder auch separat kann ein Antigendrift auftreten, bei welchem einzelne Aminosäuren der Neuramidase durch neue Varianten ausgetauscht werden. Diese neuen Varianten des Virussubtypes kann man bei Epidemien ca. alle 2 -3 Jahre beobachten.

Mitunter entsteht bei Epidemien ein neuer Subtyp (auch Antigenshift genannt) durch Reassortment, bei welchem ganze Genabschnitte zwischen den Viren ausgetauscht werden.

Da das Genom der Influenza A-Viren aus 8 einzelnen RNA-Segmenten besteht, wird das Reassortment begünstigt, sobald eine Zelle mit zwei verschiedenen Influenza A-Viren infiziert ist.

Das Reassortment in Schweinen (s.a. weiter unten „porcine Influenza) zwischen aviären und humanen Influenza A-Viren führt ca. alle 10 – 40 Jahre zu einer schweren Pandemie mit Millionen Toten weltweit, da die Bevölkerung gegenüber dem neuen Virussubtyp ungeschützt ist.

 

Bisherige Pandemien:

• - 1918/19: Spanische A (H1N1)–Pandemie, sogenannte Spanische Grippe
• - 1957/58: Asia A (H2N2)–Pandemie, sogenannte Asiatische Grippe
• - 1968/69: Hongkong A (H3N2)-Pandemie, sogenannte Hongkong Grippe
• - 2009/2010: A (H1N1/2009)-Pandemie, sogenannte Schweinegrippe

Die aviäre Influenza oder auch „Vogelgrippe“ genannt (A/H5N1) und (A/H7N9) umfasst ca. 15 verschiedene aviäre Influenzaviren und ist ausschließlich für Vögel eine hoch ansteckende Erkrankung. Die aviären Viren könnten sich aber mit humanen Viren durch Reassortment verbinden und dadurch eine humane Pandemie auslösen. Die Übertragung der H5N1-Viren von Mensch zu Mensch ist inzwischen nachgewiesen, das Risiko der Übertragung aber äußerst gering.

Schweinegrippe: Anders ist es mit der Schweineinfluenza, auch porcine Influenza genannt, A(H1N1) oder A(H3N2). Hiermit können sich auch Menschen infizieren. Bei Patienten ohne gravierende Vorerkrankungen kommt es aber i.d.R. zu einem milden Verlauf, wohingegen Personen mit Vorerkrankungen ein schwerer Verlauf mit Komplikationen nicht selten ist.

Von der Influenza B sind hauptsächlich Kinder und Jugendliche betroffen. Der Verlauf ist i.d.R. mild. Bei Influenza B-Viren ist bislang ein Antigenshift nicht festgestellt worden, es sind jedoch Veränderungen der Antigene im Sinne der Antigendrift beobachtet worden. Influenza B ist ausschließlich humanpathogen, Tiere können nicht daran erkranken.

Die Influenza C spielt eine untergeordnete Rolle. Erkrankungen treten ausschließlich sporadisch auf.

Die Übertragung geschieht durch Tröpfcheninfektion und auch durch Schmierinfektion. Adhäsion des Influenzavirus über Hämagglutinin an Sialinsäure auf der Oberfläche von Epithelzllen des oberen Respirationstraktes. Allerdings muss sich ein hoher Virustiter im nasopharyngealen Sekret befinden und das Hämagglutinin der Virushülle enzymatisch gespalten werden, bevor die Viren in die Zellen des Wirtsorganismus eindringen können. Diese Spaltung ermöglichen bestimmte Bakterien (z.B. Staphylokokken, die in unterschiedlicher Zahl im vorderen Nasenraum bei Gesunden zu finden sind oder Streptokokken). Diese Bakterien bilden Proteasen, die das Hämagglutinin spalten und somit den Weg für die Influenzaviren frei machen. Insofern kann eine bakterielle Infektion Wegbereiter für eine Influenzapneumonie sein. Inkubationszeit: 1-4 Tage

Das klinische Bild ist, je nach Virustyp, sehr unterschiedlich. Bei ca. 1/3 d. F. kommt es zu einer mehr oder weniger schweren fieberhaften Erkrankung, ein weiteres Drittel d. F. zeigt einen leichten Verlauf und das letzte Drittel d. F. verläuft asymptomatisch.

Der Krankheitsverlauf ohne Komplikationen dauert ca. 1 Woche. Typisch ist ein plötzlicher Krankheitsbeginn ("sudden onset" mit:

- starkem Krankheitsgefühl

- Fieber >38,5° Celsius

- Frösteln

- Laryngo- Tracheobronchitis mit meistens unproduktivem Husten

- selten wenig, aber zäher Auswurf, gelegentlich dann mit geringen Hämoptysen

- Rhinitis, eventuell mit Nasenbluten

- Halsschmerzen

- Konjunktivitis

- Photophobie

- Kopfschmerzen

- Glieder- und Muskelschmerzen sowie Arthralgien 

- das Gesicht wirkt aufgedunsen

- selten gastrointestinale Symptome

Das Fieber dauert i.d.R. 2-3 Tage an und zeigt eine eingipfelige Fieberkurve. Falls es zu einem zweiten Fiebergipfel kommt, ist von einer bakteriellen Sekundärinfektion auszugehen.

 

Bei einem unkomplizierten Verlauf sind BSG, Leukozyten und CRP meistens im Normbereich. Das Serumeisen kann erniedrigt sein.

Bei einer bakteriellen Superinfektion steigen BSG und CRP an, es findet sich eine Leukozytose. Das Serumeisen zeigt aber normale Werte.

Während einer bekannten Influenza-Epidemie ist meistens die klinische Diagnose schon ausreichend.

Sporadische Influenza-Fälle sollten jedoch immer virologisch abgeklärt werden. Eine Abklärung empfiehlt sich auch bei Risikopatienten und bei unklarer Diagnose.

Für den Erregernachweis eignen sich Nasen- und Rachenabstrich, pharyngeale Spülflüssigkeit und Sputum.

Die höchste Sensitivität erreicht man bei Nasenabstrichen.

Achtung: Nach den ersten beiden Erkrankungstagen nimmt die Wahrscheinlichkeit eines positiven Testergebnisses kontinuierlich ab! Es stehen folgende Tests zur Verfügung:

- Nukleinsäurenachweis mittels PCR

- Antigennachweis mittels ELISA

- Antigennachweis mittels Schnelltest

- Viruskultur

- Antikörpernachweis

Der Goldstandard ist der PCR-Test. Die Diagnosesicherung erfolgt aber meistens durch virale Schnelltests, die entweder das Virusnukleoprotein oder die Neuramidase nachweisen. Diese Tests haben eine Spezifität von 94 –100 % und eine Sensitivität von 67-94 % (ein negatives Ergebnis schließt somit eine Erkrankung nicht aus) .

Der Antikörpernachweis hat nur retrospektive Bedeutung, da hier ein mindestens vierfacher Titeranstieg innerhalb von 1-2 Wochen beobachtet werden muss.

1. virale Infekte durch Rhinoviren, Parainfluenzaviren, Adenoviren, Coronaviren

Faustregel: eine Influenza beginnt plötzlich aus Wohlbefinden heraus mit Fieber >38,5 ° C und typischen Muskel- bzw. Gliederschmerzen

2. Pertussis

3.  Pneumonie (s.d.) durch andere Erreger

 

Etwaige Risikopatienten für Komplikationen sind:

- Kinder

- ältere Menschen > 60 Jahre

- Schwangere

- Patienten mit Vorerkrankungen

- Patienten mit einem geschwächten Immunsystem

An Komplikationen können auftreten:

- primäre hämorrhagische oder interstitielle Pneumonie (diese endet oft letal)

- sekundär-bakterielle Pneumonie aufgrund einer Superinfektion (tritt am häufigsten auf); es handelt sich meistens um folgende Erreger: Staphylokokkus aureus, Pneumokokken, Hämophilus influenzae u.a.m.

- Otitis media (meistens bei Kindern)

- Pseudokrupp bei Kleinkindern

- Exazerbation einer vorbestehenden Lungenerkrankung

- Purpura-Schönlein-Henoch (ausschließlich bei Infektionen mit dem Influenza-A-Virus)

- Myokarditis (mitunter mit letalem Verlauf)

- selten treten bei noch jungen Erwachsenen perakut tödliche Verläufe auf

Falls es zu Komplikationen kommt, verläuft die Rekonvaleszenz deutlich verzögert. Es kann zu wochenlang anhaltender allgemeiner Schwäche, Müdigkeit und Hypotonie kommen.

Die Patienten sollten bei dem V.a. eine aviäre Influenza und bei Auftreten einer neuen Pandemie umgehend ca. für 7 Tage isoliert werden. Das medizinische Personal muss Schutzmaßnahmen in Form von Schutzkleidung, FFP2-Masken bzw. FFP3-Masken, Schutzbrille, Handschuhe, Händedesinfektion etc. beachten.

Es empfiehlt sich die telefonische Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Gesundheitsamt für weitere Maßnahmen und auch hinsichtlich der Meldepflicht (Näheres s.u. Meldepflicht).

Bei unkomplizierten Verläufen reicht die Behandlung mit Paracetamol oder ASS vollkommen aus. ASS hemmt sehr effektiv die Virusvermehrung, man benötigt aber relativ hohe Dosen.

Kindern bzw. Jugendlichen unter 18 Jahren wegen des Risikos eines Reye-Syndroms niemals ASS geben!

Sobald Anzeichen einer bakteriellen Superinfektion auftreten (z.B. 2. Fiebergipfel) sollten nach Abnahme des Erregernachweises Antibiotika gegeben werden, z.B.:

- Betalactam-Betalactamase-Inhibitor plus Makrolid:

z.B. Amoxicillin /Clavulansäure 3 – 4 x 2,2 g/d

plus Makrolid

z.B. Azithromycin 1 x 500 mg/d

 

- oder pseudomonaswirksames Penicillin plus Betalaktamasehemmer:

z.B. Piperacillin/Tazobactam 3 – 4 x 4,5g

plus Fluorchinolon

z.B. Levofloxacin 1 – 2 x 500mg/d

 

Antivirale Therapie

Falls der Verdacht auf einen schwerwiegenden Verlauf besteht oder der Patient zu den o.g. Risikogruppen (s.o. Komplikation) zählt, sollte eine antivirale Therapie begonnen werden, selbst dann, wenn noch keine labordiagnostische Sicherung vorliegt, sofern:

- in der betreffenden Region eine Influenza-Epidimie aufgetreten ist und virologisch auch bestätigt wurde

- eine typische Symptomatik mit Fieber besteht

- andere infektiöse Erkrankungen als Ursache der Symptomatik ausgeschlossen wurden

 

Virustatika blockieren die Aktivität der Neuramidase und die Freisetzung neuer Viren, wodurch letztlich der Krankheitsverlauf abgemildert und verkürzt wird. Die typischen Influenzasymptome werden um 40 % gemindert und es treten zu 50 % weniger Superinfektionen darf.

Der Behandlungsbeginn sollte innerhalb der ersten 48 h nach Beginn der Symptomatik erfolgen. Bei schweren Verläufen empfiehlt sich aber auch über diesen Zeitraum hinaus ein Behandlungsversuch, allerdings mit höheren Dosen und längerer Therapiedauer, da es die Prognose auch dann noch positiv beeinflussen kann.

Bei aviärer Influenza sollten - wegen des vermutlich schwereren Verlaufes - ebenfalls Virustatika eingesetzt werden.

 

Folgende Virostatika stehen zur Verfügung:

Bei Influenza A und B:

- Zanamivir z.B. Relenza 5 mg Pulver zur Inhalation; Dosierung: 2 x 10 mg /d als Pulverinhalation über insgesamt 5 Tage. Relenza kann zum Bronchospasmus führen, auch bei Patienten ohne bekannte Atemwegserkrankung. Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz oder älteren Patienten erforderlich. Zanamivir ist für Kinder > 5 Jahren zugelassen. Das Medikament darf nicht während der Schwangerschaft oder Stillzeit verordnet werden.

- Oseltamivir z. B. Tamiflu 75 mg Hartkapseln bzw. Tamiflu 12 mg/ml Pulver; Dosierung: 2 x 75mg p.o. über 5 Tage. Eine Dosisanpassung ist bei Niereninsuffizienz unbedingt erforderlich. Tamiflu ist für Kinder ab 1 Jahr zugelassen. Vereinzelt kann es zu gastrointestinalen Symptomen kommen. Besonders bei Kindern treten bisweilen Verwirrtheitszustände mit Selbstgefährdungspotential auf. Außerdem kann es in seltenen Fällen zu einem Stevens-Johnson-Syndrom kommen.

Ausschließlich bei Influenza A wirksam:

- Amantadin

Das Medikament wird derzeit aber nicht mehr empfohlen, da die zirkulierenden Influenza A-Subtypen inzwischen eine vollständige Resistenz entwickelt haben.

Symptomatische Therapie:

Man sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.

Bei Bettlägerigen ist eine Thromboembolieprophylaxe angebracht.

Die Patienten sollten sich während der akuten Erkrankung schonen und in der Rekonvaleszenz die körperliche Belastung nur allmählich steigern.

 

Weltweit verursacht die Influenza ca. 1 Mio. Todesfälle/Jahr, bei Pandemien können es sogar deutlich mehr sein. Durch die Pandemie 1918/1919 z.B. verstarben > 20 Mio. Menschen an der Influenza, also mehr Menschen, als durch den 1. Weltkrieg ums Leben kamen.

Die durchschnittliche Letalitätsrate der Influenzaerkrankung liegt bei 0,4 %, die der aviären Influenza (umgangssprachlich: Vogelgrippe) bei bis zu 50 %.

Wir finden generell eine Übersterblichkeit bei abwehrgeschwächten und älteren Menschen.

90 % der Todesfälle betreffen Menschen > 60 Jahre.

Die aktive Impfung gegen Influenza enthält einen tri- oder tetravalenten Totimpfstoff (2 A-Stämme plus 1-2 B-Stämme. Die Impfung muss jährlich wiederholt werden, da der Impfstoff jeweils den Empfehlungen der WHO angepasst wird, damit die Antigenzusammensetzung den aktuelle Epidemiestämmen entspricht.  Problematich ist die reduzierte Impfeffektivität bei Älteren (s.u. Frailty-Syndrom) wegen der Immunoseneszenz, die zu einer Abnahme der Wirksamkeit auf 50-60% führt., im Vergleich zu 70-90% bei Personen < 65 Jahre.

Die Mortalitätsrate bei Menschen > 60 Jahre kann durch die Impfung nachweislich gesenkt werden. Genaue Zahlen dazu sind in der Literatur jedoch sehr unterschiedlich.

Es gibt außerdem Hinweise darauf, dass durch die Impfung die kardiovaskuläre Mortalität (Apoplex, Myokardinfarkt) gemindert wird.

Der für Kinder bzw. Jugendliche vom 2. bis zum 18. Lebensjahr zur Verfügung stehende nasale attenuierte Impfstoff wirkt nicht sicher gegen A/H1N1 Viren.

Ein ausreichender Schutz für den Patienten ist ca. 14 Tage nach der Impfung vorhanden. Bislang hieß es, dass der Wirkstoff der Impfung lediglich 3-4 Monate anhält und man von daher nicht zu früh geimpft werden sollte. Der November wurde als optimaler Zeitpunkt empfohlen, da typischerweise der Gipfel der Erkrankung auf ca. Anfang Februar fällt. Inzwischen gibt es Herstellerangaben, nach denen die Impfwirkung 6 - 12 Monate beträgt.

 

Nebenwirkungen

Gelegentlich treten leichte Allgemeinreaktionen auf wie z. B.

- Druckschmerz an der Injektionsstelle

- Hühnereiweißallergie ( selten)

- Vaskulitis (sehr selten)

- Thrombozytopenie (sehr selten)

- Guillain-Barré-Syndrom (1:1 Mio.)

- Narkolepsie nach Impfung gegen Schweinegrippe (sehr selten)

 

Indikation

- generell alle Personen > 60 Jahre

- Personen mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt

- Personen mit kardiopulmonalen Erkrankungen

- Schwangere

- Personen mit erhöhter Exposition

- Personen, die direktem Kontakt mit Vögeln, Wildvögeln ausgesetzt sind (hier besteht kein Schutz vor aviärer Infektion, aber vor Doppelinfektion)

- bei Auftreten von Epidemien sollten ALLE Patienten geimpft werden

 

Kontraindikation

- Patienten, die akut an einem fieberhaften Infekt erkrankt sind

- Personen mit Eiweiß-Allergie (hier steht ein Hühnereiweiß-freier Impfstoff zur Verfügung)

 

Wichtig

Nach einer Influenza-Impfung kann der HIV-Test bis zu 3 Wochen lang falsch positiv sein! 

 

Meldepflicht:

• Es besteht bundesweit nach § 7 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) eine namentliche Labormeldepflicht für Influenzaviren bei direktem Nachweis.
• In Sachsen besteht darüber hinaus noch laut Verordnung über die Erweiterung der Meldepflicht für übertragbare Krankheiten und Krankheitserreger nach dem Infektionsschutzgesetz § 1 für den Arzt eine namentliche Meldepflicht sowohl für die Erkrankung als auch für den Tod an Influenza.

 

1. Herold et al. (2017) Innere Medizin S 875-877, S 921-922
2. Infektionsschutzgesetz (IfSG) des Bundesministeriums § 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern
3. Kasper DL (2015) Harrisons Innere Medizin S.1144-1147
4. Köhler et al. (2010) Pneumologie 54: 90
5. Li YT et al. (2019) Avian influenza viruses in humans: lessons from past outbreaks. Br Med Bull 132: 81-95.

6. Linhart Y et al. (2011) Excess mortality from seasonal influenza is negligible below the age of 50 in Israel: implications for vaccine policy. Infection 39:399-404.

7. Loscalzo J et al. (2011) Harrisons Lungenheilkunde und intensivmedizinische Betreuung S. 163-175
8. LVWA Sachsen Zusätzliche Meldepflicht nach Verordnung über die erweiterte Meldepflicht bei übertragbaren Krankheiten
9. RKI-Ratgeber Influenza