Immunotaktoide und Fibrilläre Glomerulopathie N08.1

Gruppe sehr seltener glomerulärer Erkrankungen, bestehend aus der immunotaktischen Glomerulopathie (ITG) und der nicht amyloiden fibrillären Glomerulopathie (FGP), die durch mesangiale Ansammlungen monoklonaler mikrotubulärer oder polyklonaler fibrillärer Ablagerungen gekennzeichnet sind. Bei der Diagnose handelt es sich um eine Ausschlußdiagnose.

ITG und FGP finden sich bei 0,6% aller renalen Biopsien; die nicht amyloide fibrilläre Glomerulopathie (FGP) ist 10-mal häufiger als die immunotaktische Glomerulopathie (ITG); m:w= 1:1.

Der Pathomechanismus ist unbekannt. Die ITG ist häufiger mit einer zugrundeliegenden lymphoproliferativen Erkrankung, Hypokomplementämie, Dysproteinämie, monoklonaler Gammopathie oder okkulter Kryoglobulinämie assoziiert als die FGP. Assoziationen zur progressiven systemischen Sklerodermie wie auch zum Sjögren-Syndrom sind beschrieben (Sehgal R et al. 2017). Auch die Ablagerungen von Immunglobulinen (v.a. von IgG-Kappa- und Lambda-Leichtketten sowie C3) lassen auf eine Funktionsstörung des Immunsystems schließen.

Durchschnittsalters bei Erstdiagnose liegt bei ca. 45 Jahren. Die Erkrankung wurde auch bei Kindern und Jugendlichen beschrieben.

Etwas mehr als 50% der Patienten sind bei der Erstdiagnose klinisch durch eine Niereninsuffizienz auffällig. Stets ist eine Proteinurie nachweisbar. Diese liegt > 60% im nephrotischen Bereich. Weiterhin Nachweis von Mikrohämaturie (60% ) und  Hypertonie (70%).

Befunde sowohl eines nephritischen als auch eines nephrotischen Syndroms. C3 und C4 im Serum können erniedrigt sein.

Zeichen der membranösen Glomerulonephritis oder einer Membranoproliferativen Glomerulonephritis nachweisbar. Mesangiale Ausdehnung durch amorphe eosinophile Ablagerungen sowie eine geringe mesangiale Zellanhäufung. Kein Amyloidnachweis (Kongorotfärbung auf Amyloid ist negativ).

Immunhistologisch können IgG und C3, seltener Kappa- und Lambda- Leichtketten nachgewiesen werden.

Neuerdings scheint mit dem Immunmarker „DNAJB9“ ein sensitiver und spezifischer Marker für di e FGP zur Verfügung zu stehen (Nasr SH et al. 2017).

EM:  Nachweis von nichtamyloiden, mikrofibrillären oder mikrotubulären Strukturen im renalen Mesangium und an der glomerulären Basalmembran. Bei der fibrillären Glomerulopathie, variiert der Durchmesser der Mikrofibrillen und Mikrotubuli zwischen 20 bis 30 nm. Bei der immunotaktoiden Glomerulopathie, variiert der Durchmesser der Mikrofibrillen und Mikrotubuli zwischen 30 und 50 nm. 

Klinik, Labor, Nierenbiopsie.

Gezielte Behandlung einer hämatologischen (oder autoimmunologischen) Systemerkrankung. ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Immunsuppressiva und/oder Kortikosteroide können in eingesetzt werden. Die Erfolge sind zweifelhaft. Immunsuppressiva sind - basierend auf einzelnen Fallberichten - angewendet worden, sind aber keine tragende Säule der Therapie. Retuximab war in Einzelfällen erfolgreich (Karasawa K et al. 2018).

Die Krankheit verläuft üblicherweise langsam progredient bis zur Niereninsuffizienz und führt bei 50% der Patienten innerhalb von 1-10 Jahren zur terminalen Nierenkrankheit (Sehgal R et al. 2017). Beim Vorliegen von Hypertonie, Proteinurie im nephrotischen Bereich und Niereninsuffizienz bei der Erstdiagnose muss mit einem rascheren Verlauf gerechnet werden.

Es wird angenommen dass zwischen fibrillärer (FGP) und immunotaktoider (ITG) Glomerulopathie nur graduelle Unterschiede bestehen.

Aufgrund der elektronenikroskopischen Befundung mit Vorhandenseins von mikrotubulären (im Gegensatz zu kleineren mikrofibrillären bei der FGP) Strukturen in den Ablagerungen unterscheiden einige Autoren die immunotaktoide von der fibrillären Glomerulopathie.