NokardioseA43.1

Nocard 1888; Eppinger 1890; 

Seltene, chronisch-granulomatöse bakterielle Infektionskrankheit durch Erreger der Gattung Nocardia (Aeroaktinomyzeten).

Grampositive, aerobe Stäbchen (wurden früher wie die Aktinomyzeten den Pilzen zugeordnet), die im Erdboden verbreitet sind. Vor allem Nocardia asteroides, auch Nocardia brasiliensis, Nocardia madurae und Nocardia pelletieri. Entsprechend dem natürlichen Vorkommen im Erdreich sind Nokardiosen exogene Infektionen. 

Weltweit, sporadisch auftretend; in den USA häufiger, in Europa sehr selten.

Inokulation des Erregers bei Vorliegen von Wunden (Hautnocardiose, meist Nocardia brasiliensis) oder durch Inhalation des Erregers (Lungennocardiose, meist Nocardia asteroides). Die Inokulation von kontaminiertem Material in die Haut führt zur Hautnokardiose. Eine Inhalation von kontamiertem Staub führt zur Lungennokardiose.

Eine Übertragung von Mensch zu Mensch findet nicht statt.

Etwa 85% der betroffenen Patienten sind immunsupprimiert (HIV/AIDS, Neoplasien, Kollagenosen, vorbestehende chronische Lungenerkrankungen) - (Hémar V  et al. 2018).

Meist bei immunsupprimierten Patienten (Z.n. Organtransplantation, HIV-Infektion) oder bei schweren Grunderkrankungen (z.B. Lupus erythematodes, systemischer) auftretend.

Superfizielle Form: Vor allem an Füßen und Händen finden sich abszedierende Knoten in kettenförmiger Anordnung entlang des Lymphabflussgebietes (sporotrichoide Ausbreitung), gelegentlich Myzetom-Bildung.

Lymphokutane Form durch Nocardia asteroides.

Eine okuloglanduläre Form mit Konjunktivitis und Lymphadenopathie kann durch eine Schmierinfektion erfolgen. Meist verursacht durch Nocardia brasiliensis. 

Pulmonale und systemische Form vor allem bei immunologisch geschwächten Patienten (Uttamchandani RB et al. 1994).

 

Unspezifisches Granulationsgewebe mit einschmelzenden leukozytären Abszessen. In älteren Abszessen randständig reichlich Schaumzellen. Nokardia läßt sich in HE- und Giemsa-Schnitten nicht anfärben, jedoch mittels Gram-und Grocott-Färbungen. Hierbei finden sich in den Abszessen verklumpte Bakterienhaufen, bei denen sich randständig dünne (etwa 1 µm dick) faserförmige Strukturen mit Verzweigungen darstellen, die an ein Spinnengewebe erinnern. Im Gegensatz zur Aktinomykose fehlen Drusen stets.

Erregernachweis im Eiter oder Sputum. Der kulturelle Nachweis gelingt auf Universalnährböden oder Medien für Tuberkulosediagnostik (z.B. Löwenstein-Jensen-Medium).   

Aktinomykose; Tuberkulose; Histoplasmose; Coccidioidomycose; Sarkoidose, maligne Lymphogranulomatose; Kollagenosen.

Rasche Diagnosestellung und kombiniertes operatives und chemotherapeutisches Vorgehen ist entscheidend für die Überlebensrate!

Antibiose nach Antibiogramm. 1. Wahl sind Sulfonamide wie Sulfadiazin (z.B. Sulfadiazin Heyl) 4-8-12g/Tag bzw. Cotrimoxazol (z.B. Cotrimox Wolff). Wichtig ist langfristige Behandlung bis mehrere Wochen nach Abheilung zur Vermeidung von Rezidiven.

Alternativ (zunehmend häufiger eingesetzt aufgrund zunehmender Resistenzen der Erreger) kommen Imipenem/Cilastatin (z.B. Zienam 4 g/Tag) in Kombination mit Amikacin (z.B. Biklin 1 g/Tag) in Höchstdosierungen in Betracht.

Gute Erfolge werden auch von Minocyclin (z.B. Klinomycin 100 Filmtbl.) 2mal/Tag 100 mg p.o. als Monotherapie oder in Kombination mit Sulfonamiden beschrieben.

Ggf. andere Antibiotika in Abhängigkeit von der Resistenzlage des Erregers.

Operative Sanierung und Drainage.

Bei kutaner Form günstig. Bei pulmonaler und systemischer Form: In 50% der Fälle letaler Ausgang. Rezidivneigung.

1. Dorman SE et al. (2002) Nocardia infection in chronic granulomatous disease. Clin Infect Dis 35: 390-394
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3. Gutiérrez C et al. (2020) Nocardia cyriacigeorgica infection in AIDS patient. Rev Chilena Infectol 37: 322-326.

4. Hémar V  et al. (2018) Retrospective analysis of nocardiosis in a general hospital from 1998 to 2017. Med Mal Infect 48: 516–525.
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