Nichtalkoholische Fettleber

Der Begriff NAFL („nonalcoholic fatty liver“) bezeichnet die einfache oder blande Fettleber, bei der histologisch neben der klein- oder grobtropfigen Verfettung keine entzündlichen Veränderungen nachweisbar sind.  

In Europa liegt die Prävalenz der NAFL in der Bevölkerung etwa bei  20–30 % (Younossi ZM et al. 2011). Bei Kindern liegt die NAFL-Prävalenz bei etwa 10%. Sie nimmt mit steigendem Alter zu, wobei sie bei Mädchen deutlich höher lag als bei Jungen (16,3 % versus 10,1 %). Sonographisch variiert die Diagnoserate je nach der untersuchten Population zwischen 17 und 46 %.

Ursächlich hierfür dürfte die Zunahme der metabolischen Risikofaktoren, auch im Zusammenhang mit der Alterung der Bevölkerung sein. Bei Fettleberpatienten beträgt die Prävalenz einer Adipositas zwischen 30 und 100 %, die eines Typ-2-Diabetes mellitus liegt zwischen 10 und 75 %.

Ein wesentlicher Risikofaktor für eine NAFLD stellen Adipositas, Typ-2-Diabetes dar (bei Typ-2-Diabetikern wird eine Prävalenz von 69 % gefunden). Weiterhin Fettstoffwechsel (häufig erhöhte Triglyzerid- und erniedrigte HDL-Cholesterinspiegel).

Medikamente: Amiodron (führt in ca.25% zu NASH); Glukokortikoide, Nifedipin, Diltiazem, Tamoxifen, synthetische Östrogene, hochaktive retrovirale Therapei (HAART). 

Eine weitere Abhängigkeit findet sich von Faktoren wie Alter (höheres Alter ist prädisponierend), Geschlecht (m>w) und Ethnizität (höherer Anteile bei Pat. mit hispanischer Abstammung).  

Genetische Faktoren: Patienten mit Punktmutationen im nPNPLA3-Gen weisen eine erhöhte Prädisposition für eine NAFL auf (weiterhin auch für eine Leberzirrhose und für ein hepatozelluläres Karzinom).

Die Patienten sind in der Regel beschwerdefrei und die Laborparameter häufig. Manche klagen über vermehrte Müdigkeit oder ein Druckgefühl im rechten Oberbauch.

Bei Fettleber oft Gamma-GT erhöht,  bei Fettleberhepatitis zusätzlich Erhöhung der Transaminasen. Evtl. erhöhter Ferritinspiegel (50% der Patienten) oder eine erhöhte Transferrin-Sättigung (bei 6–11 % der Patienten). Der Eisengehalt der Leber liegt im Gegensatz zur Situation bei Hämochromatose aber typischerweise im Normbereich. Die kombinierten Testverfahren und Apoptosemarker (Cytokeratin-18-Fragmente) haben im klinischen Alltag bisher keine größere Bedeutung.

Screening mittels nichtinvasiver Untersuchungsmethode (Ultraschall: Sensitivität 60–94 %, Spezifität 66–97 %). Die Genauigkeit der Sonographie nimmt bei geringeren Steatosegraden ab. Der Fibrosegrad der Leber kann über verschiedene Techniken der Elastographie (Fibroscan und „Acoustic Radiation Force Impulse) nichtinvasiv abgeschätzt werden. Letztlich ist rein formale Diagnose NASH die Leberbiopsie nach wie vor der Goldstandard.

Der Zusammenhang zwischen Gewichtszunahme und Inzidenz bzw. zwischen Gewichtsreduktion und Rückbildung der Leberverfettung konnte prospektiv über 7 Jahre belegt werden. Bereits eine Gewichtsreduktion von bis zu 4 % des Körpergewichts ist ausreichend, um bei 56 % der Patienten eine Reduktion der Leberverfettung zu bewirken (Rückgang des NAFLD-Activity-Score).  Weiterhin intensive Lebensstilmodifikation mit Bewegungssteigerung, optimale Einstellung eines evtl. bestehenden Diabetes mellitus,

Ein langfristig wirksames Medikament, das den Fibroseverlauf günstig beeinflussen würde, gibt es bisher nicht. Die Effekte von Metformin sind zweifelhaft, ebenso die Wirkung von Pioglitazon. Positive Ergebnisse liegen bei nichtdiabetischen NAFL-Patienten für Vitamin E vor.

Die NAFL ist prinzipiell reversibel; eine wesentliche Rolle spielt hierbei die Gewichtsreduktion. Nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff bilden sich die Leberverfettung wieder zurückbildet, auch der Anteil an Patienten mit Fibrose sinkt.

Zwischen 5 und 20 % der NAFL-Patienten entwickeln im Verlauf eine NASH (nichtalkholische Steatohepatitis); bei etwa 10–20 % geht diese in eine höhergradige Fibrose über, bei < 5 % kommt es zu einer Zirrhose.

Patienten mit einer NASH haben ferner ein erhöhtes Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC), wobei dieses Risiko meist auf diejenigen mit fortgeschrittener Fibrose und HCC beschränkt bleibt. Liegt eine Zirrhose vor, besteht ein Risiko von etwa 2 %/Jahr für ein HCC. Weiterhin ist eine NAFL ein unabhängiger kardiovaskulärer und nephrologischer Risikofaktor.

Unter dem Begriff „nichtalkoholische Fettlebererkrankung“ (NAFLD, „nonalcoholic fatty liver disease“) versteht man eine Steatose der Leber mit einem Fettanteil von mehr als 5–10 % des Lebergewichts oder eine Makrosteatose der Hepatozyten gleichen Ausmaßes, die nicht maßgeblich durch erhöhten Alkoholkonsum (Frauen: ≤ 20 g/d, Männer ≤ 30 g/d) bedingt ist.

Mischformen zwischen NAFLD und der alkoholischen Fettlebererkrankung (AFLD) sind möglich. 

1. Firneisz G (2018) Non-alcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes mellitus: the liver disease of our age? World J Gastroenterol 20: 9072-9089.

2. Ertle J et al. (2011): Non-alcoholic fatty liver disease progresses to hepatocellular carcinoma in the absence of apparent cirrhosis. Int J Cancer 128: 2436–43

3. Younossi ZM et al. (2011): Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clin Gastroenterol Hepatol 9: 524–530.Younossi ZM et al. (2011): Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clin Gastroenterol Hepatol 9: 524–530.