Kardiale Resynchronisationstherapie

Earl Bakken, Mitbegründer der Firma Medtronic, entwickelte 1957 den ersten tragbaren Schrittmacher. Das Gerät wurde mit einer Kette um den Hals getragen, die Elektroden über eine Thorakotomie direkt zum Myokard geführt (Detho 2009).

Im Jahre 1958 implantierte Senning den ersten Schrittmacher. Es handelte sich hierbei um einen einfachen Kammerschrittmacher mit fixer Stimulationsfrequenz (Gertsch 2008). Der routinemäßige Stimulationsort war die rechtsventrikuläre Spitze (Stellbrink 2024).

Die programmierbaren Schrittmacher werden seit 1988 durch die Internationale Nomenklatur von Schrittmachersystemen, dem sog. NBG- Code klassifiziert (Bauch 2002).

Bristow et al. veröffentlichten 2002 eine Studie der kardialen Resynchronisationstherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die sog. COMPANION- Studie, ebenso Cleland et al. 2005 in der sog. CARE- HF- Studie. Die biventrikulären Schrittmachersysteme (BVP) enthalten zusätzlich ein drittes Elektrodenkabel, das zur linken Herzseitenwand platziert wird (Antwerpes 2014). 

Bei einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) handelt es sich um eine invasive Behandlungsform der chronischen Herzinsuffizienz (Herold 2023), bei der eine Optimierung der myokardialen Kontraktionsabläufe durch eine Elektrostimulation erfolgt (Klotz 2015).

Bei Patienten mit Linksschenkelblock liegt eine gestörte elektrische Erregung im linken Ventrikel vor, da die posterolaterale Wand erst deutlich später erregt wird. Das führt zu hämodynamischen Veränderungen und es kommt zu einer sog. Schaukelbewegung des linken Ventrikels. Dabei beeinflussen sich Linksschenkelblock und Herzinsuffizienz gegenseitig. (Gotzmann 2024).

Bei der CRT erfolgt mittels vorhofgesteuerter biventrikulärer Elektrostimulation eine Synchronisation der atrioventrikulären, inter- und intraventrikulären Kontraktionsabläufe. Es kommt zunächst zu einem kompletten Schenkelblock mit reversem Remodeling, was zu

• einer Abnahme des Ventrikelvolumens
• einem Anstieg der Pumpleistung um bis zu 15 %
• einer Verbesserung einer Mitralklappeninsuffizienz 
• Senkung der Letalität führt (Herold 2023)

Indikationen zur Durchführung einer CRT sind:

• NYHA ≥ 2 trotz optimaler medikamentöser Behandlung
• EF ≤ 35 %
• Verbreiterter QRS- Komplex
  • Bei Linksschenkelblock ≥ 130 ms
  • Bei Nicht- Linksschenkelblock ≥ 150 ms
• Lebenserwartung > 1 Jahr (Herold 2023)

Es kann in Ausnahmefällen auch bei Patienten mit Vorhofflimmern eine CRT durchgeführt werden, sofern folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• NYHA- Klasse III- IV trotz optimaler medikamentöser Therapie
• Nahezu vollständige biventrikuläre Stimulation
• QRS- Komplex ≥ 130 ms
• LVEF ≤ 35 % (Leitlinien 2023)

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion finden sich ebenfalls gehäuft Dyssynchronien. Allerdings ist bei ihnen der Nutzen einer CRT bislang nicht ausreichend belegt (Leitlinien 2023).

Durchführung

Bei der kardialen Resynchronisationstherapie wird führt man transvenös eine Schrittmachersonde über einen geeigneten Ast des Sinus coronarius in den Bereich der posterolateralen Wand des linken Ventrikels ein (Gotzmann 2024). Die Operationszeit liegt bei ca. 90 min und ist damit fast doppelt so lange wie bei konventionellen Schrittmachern (Leitlinien 2023).

Es findet sich bei ca. 33% aller Patienten mit Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III- IV mit reduzierter Ejektionsfraktion eine ventrikuläre Dyssynchronie, die zu einer erhöhten Mortalität führt. Bei diesen Patienten ist eine CRT indiziert (Leitlinien 2023).

Im Jahre 2015 wurde bei 12.500 Patienten ein CRT- Schrittmacher implantiert (Leitlinien 2023).

Eine nicht synchrone Kontraktion intraventrikulär (zwischen den Wänden des linken Ventrikels) oder interventrikulär (zwischen den Ventrikelkammern) verringert die mechanische Effizienz der Kontraktion, führt zu einer Beeinträchtigung der systolischen Funktion und wirkt sich negativ auf die Ventrikelfüllung aus. (Kasper 2015).

Eine CRT kann mit folgenden Komplikationen verbunden sein:

• Blutung
• Taschenhämatom
• Ausfall des Aggregats
• Dislokationen der Sonden
• Infektion
• Perikarditis
• Pneumothorax (Leitlinien 2023)

Die CRT führt bei Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltenem Sinusrhythmus und asynchroner Aktion beider Ventrikel mit LBBB bei bis zu zwei Dritteln zu einer deutlich verbesserten Leistungsfunktion und einer deutlich verbesserten Lebensqualität (Klotz 2015)

Patienten mit einer CRT sollten sich p. o. erstmals nach 1 – 3 Monaten vorstellen. Weitere Kontrollen sind abhängig vom klinischen Zustand des Patienten und sollten alle 3 – 6 Monate erfolgen (Butter 2015).

1. Antwerpes F  (2014) Kardiale Resynchronisationstherapie. DocCheck Flexikon doi: https://flexikon.doccheck.com/de/Kardiale_Resynchronisationstherapie
2. Bauch J, Betzler M, Lobenhoffer P (2002) Chirurgie upgrade 2002: Weiter- und Fortbildung. Springer Verlag Heidelberg 132 – 133
3. Bristow M R, Saxon L A, Boehmer J, Krueger S, Kass D A, de Marco T, Carson P, (2004) Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. New England Journal of Medicine 350 (21) 2140 – 2150. DOI: 10.1056/NEJMoa032423
4. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). (2023) Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz –
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7. Butter Seifert M, Israel C W (2015) Sachkunde „Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)“. Der Kardiologe (3) 1 - 9
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9. Detho F (2009) OP- Techniken: Implantation eines Herzschrittmachers – Taktell in der Brust. Via medici 14 (1) 30 - 33
10. Gertsch G, Fässler B (2008) Das EKG: Auf einen Blick und im Detail. Springer Verlag Heidelberg 531 – 551
11. Gotzmann M, Kreimer F (2024)EKG für Einsteiger: Für Studium und Weiterbildung.  Springer Verlag GmbH 161
12. Herold G et al. (2023) Innere Medizin. Herold Verlag  215 – 216
13. Kasper D L, Fauci A S, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, Loscalzo J et al. (2015)
14. Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 1514
15. Klotz T, Schupp M, Zafari A M (2015) Innere Medizin in Frage und Antwort. Elsevier Urban und Fischer Verlag 14
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