Choledocholithiasis K80.50

Synonyme

Gallengangssteine; CBD; Steine ​​im gemeinsamen Gallengang;

Erstbeschreiber

Gallenblasengrieß wurde erstmals klinisch beschrieben mit Einführung der Sonographie in den 70er Jahren (Krombach 2015).

Die Ableitung der gestauten Galle durch Insertion eines Katheters mittels Seldinger-Technik wurde erstmals 1974 von Molnar und Stockhum vorgestellt (Pointner 2011).

Die laparoskopische Cholezystektomie beschrieb Erich Mühe im Jahr 1985 als Erster. Heutzutage zählt das Operationsverfahren zu den Standardverfahren der Viszeralchirurgie (Scholz 2017).

Unter einer Choledocholithiasis (CBD) versteht man das Auftreten von Gallensteinen im Ductus choledochus (Hwan-Park 2018).

Bei den Gallengangssteinen differenziert man zwischen:

- primäre CBDs

Die primären CBDs bilden sich direkt im Ductus choledochus. Es handelt sich dabei um braune Pigmentsteine ​​(Herold 2022)

- Weitere CBDs

Diese bilden sich in der Gallenblase und wandern anschließend in den Ductus choledochus. Hierbei handelt es sich dabei am meisten um Pigmentsteine ​​mit Cholesterinkern (Herold 2022).

Die Choledocholithiasis tritt relativ häufig auf. Die Prävalenz liegt zwischen 10 – 20 % bei Patienten mit Cholelithiasis (Hwan-Park 2018).

Laut Gerok (2007) finden sich bei 30-Jährigen in 5 % CBDs, bei 80-Jährigen in 45 %.

Bei der Entstehung primärer CBDs spielen bakterielle oder (seltener) parasitäre Infektionen eine Rolle, außerdem funktionelle oder anatomische Veränderungen der Gallenwege.

Für die sekundären CBDs gilt die sog. 6er Regel: female, fair fat, forty, fertile, family (Herold 2022). Sekundäre CBDs haben die gleichen Risikofaktoren und Ursachen wie eine Cholelithiasis (Gerok 2007) wie z. B.:

- zunehmendes Lebensalter

- Geschlecht (w : m 2 – 3 : 1)

- hereditäre Faktoren

- Adipositas (20 % Übergewicht verdoppelt das Risiko einer Cholelithiasis)

- Ernährung

Hierbei spielen sowohl Fasten als auch cholesterinreiche, ballaststoffarme Kost eine Rolle, ebenso die parenterale Ernährung.

- Gallensäureverlust- Syndrom

- medikamentöse Therapie mit z. B. Fibraten oder Somatostatin- Analoga (Herold 2022)

Eine Choledocholithiasis kann außerdem auftreten bei Z. n. idiopathischer Pankreatitis (Beyer 2021)

Oftmals bleiben CBDs asymptomatisch (Lehmann 2022)

Ansonsten können folgende Symptome bestehen:

- intermittierende akute Schmerzen im Oberbauch

- Ikterus (Kasper 2015)

- Dunkler Urin

- acholischer Stuhl (Lehmann 2022)

Die European Society for Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) empfiehlt bei V. a. eine Choledocholithiasis als erste Schritte zunächst Leberfunktionstests sowie eine Abdominal-Sonographie. Zur weiteren Diagnostik sollte die endoskopische Sonographie (EUS), eine (MRCP) Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie oder eine ERCP erfolgen (Manes 2019).

Besteht nach dem EUS eine mittlere Wahrscheinlichkeit auf einer Choledocholithiasis, kann auch direkt eine ERCP statt der MRCP erfolgen, da bei einer ERCP gleichzeitig therapeutische Maßnahmen möglich sind (Lehmann 2022).

Sonographie:

Sonographisch lässt sich eine Choledocholithiasis durch eine Abdomensonographie mit einer Sensitivität zwischen 50 – 100 % darstellen, da sie stark vom Untersucher und der Größe der Konkremente abhängig ist (Beyer 2021).

Eine Erweiterung des Ductus choledochus stellt mit einer Spezifität von 96 % ein wichtiges sonographisches Kriterium dar (Gutt 2018). In einem frühen Stadium ist die Erweiterung id R. allerdings noch nicht darstellbar (Kasper 2015)

EUS:

In einer prospektiv kontrollierten Studie hat die Endosonographie mit 95 % die höchste Spezifität (Gutt 2018).

ERCP:

Die wichtigste Diagnose, der sog. Goldstandard ist laut Kasper (2015) bei V. a. eine Choledocholithiasis die ERCP mit einer Sensitivität und Spezifität von deutlich > 90 % (Gutt 2018). Gleichzeitig ermöglicht die ERCP eine sofortige Therapie bei einer Choledocholithiasis (Kasper 2015).

Da die ERCP jedoch eine Morbiditätsrate von 10 % und eine Mortalitätsrate von 1 % hat, sollte sie nicht zu rein diagnostischen Zwecken erfolgen (Lehmann 2022).

Bei einem unklaren Befund empfiehlt sich daher zunächst ein MRCP plus EUS (Lehmann 2022). Hiermit lässt sich bei > 90 % eine Choledocholithiasis diagnostizieren (Kasper 2015).

MRCP:

Die Spezifität der MRCP allein liegt bei 73 % (Gutt 2018).

Cholangiographie:

Diese kann endoskopisch, perkutan oder intraoperativ erfolgen (Kasper 2015). Die iv Cholangiographie hat aber durch die moderne CT- und MRT-Diagnostik inzwischen stark an Bedeutung verloren (Lehmann 2022).

Es findet sich ein logischer Anstieg der Cholestase- Parameter wie z. B. Gamma-GT und alkalischer Phosphatase, im weiteren Verlauf auch des Bilirubins. Die Transaminasen steigen erst mit längerer Abflussbehinderung an (Lehmann 2022).

Bei V. a. Eine Choledocholithiasis sollte folgende Laborwerte überprüft werden:

- Gesamtbilirubin

- Gamma GT

- alkalische Phosphatase

- ALT (GPT) oder

- AST (GOT)

- Lipase (Gutt 2018)

Bei einem Verschlussikterus kommen differenzialdiagnostisch in Frage:

- Lithiasis (bei 69 %)

- Bösartig (18 %)

- Strikturen

- gutartige Papillenstenose

- Fehlbildungen (3 %)

- Parasiten in sehr seltenen Fällen (Lehmann 2022)

Eine Choledocholithiasis führt bei ca. 50 % der Betroffenen sind zu Schwierigkeiten wie z. B.:

- Verschlussikterus

- akute Cholangitis (Herold 2022). Hier findet sich mit 28 – 70 % eine Choledocholithiasis als häufigste Ursache einer Cholangitis. Die Letalität liegt zwischen 3 – 10 % (Gutt 2018).

- Gallensteinpankreatitis

Diese kann auftreten, wenn der Stein die Vatersche Papille passiert (Kasper 2015)

Die ESGE (European Society for Gastrointestinal Endoscopy) empfiehlt allen Patienten mit Gallengangssteinen – unabhängig von einer eventuell bestehenden Symptomatik – eine Steinextraktion für alle Patienten, die fit genug sind, den Eingriff zu tolerieren (Manes 2019), da bei einer Choledocholithiasis schwerwiegende Komplikationen auftreten können (Gerok 2007).

Von der ESGE empfohlen wird die einzeitige endoskopische Sphinkterotomie mit einer endoskopischen papillären großen Ballondilatation. Im Falle des Versagens dieser Therapie empfiehlt sich die mechanische Lithotripsie (Tringali 2021).

Patienten mit einer nachgewiesenen Choledocholithiasis und biliärer Pankreatitis sollten mit einer Sphinkterotomie mittels ERCP therapiert werden (Beyer 2021).

Eine weitere therapeutische Maßnahme ist ein zweizeitiger Eingriff durch ERCP mit endoskopischer biliärer Sphinkterotomie, die vor oder nach einer Cholezystektomie erfolgt (Lehmann 2022).

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