Bifaszikulärer Block I45.2

Synonyme

Intraventrikuläre Blockierung; Schenkelblock; Schenkelblockierung; BFB;

RSB + LPH = klassischer Rechtsschenkelblock;

Erstbeschreiber

Die permanente Stimulation des Herzens ist seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts möglich (Kasper 2015). Earl Bakken, Mitbegründer der Firma Medtronic, entwickelte 1957 den ersten tragbaren Schrittmacher. Das Gerät wurde mit einer Kette um den Hals getragen, die Elektroden über eine Thorakotomie direkt zum Myokard geführt (Detho 2009).

Im Jahre 1958 implantierte Senning den ersten Schrittmacher. Es handelte sich hierbei um einen einfachen Kammerschrittmacher mit fixer Stimulationsfrequenz (Gertsch 2008).

Der Patient, Arne Larsson, wies einen kompletten Schenkelblock mit Adam- Stokes- Anfällen auf, weshalb er bis zu 30 x / d das Bewusstsein verlor. Zwar musste das Gerät nach wenigen Stunden und in den Folgewochen mehrmals ausgetauscht werden, aber Larsson war hoch zufrieden. Er verstarb im hohen Alter von 86 Jahren an einem Karzinom (Detho 2009).

Die programmierbaren Schrittmacher werden seit 1988 durch die Internationale Nomenklatur von Schrittmachersystemen, dem sog. NBG- Code klassifiziert (Bauch 2002).

Die Möglichkeit zur Aufzeichnung eines Langzeit- EKGs stellte der amerikanische Physiker Norman J Holter erstmals 1961 vor (Apitz 2002).

Der erste Loop- Rekorder war der in den Niederlanden seit 1998 im Handel befindliche „Reveal“ (Pezawas 2004

Unter einem bifaszikulären Block (BFB) versteht man eine Blockierung unterhalb des His- Bündels (Herold 2022).

Betroffen sein können:

- der rechte Tawara- Schenkel als sog. Rechtsschenkelbock (RSH) und eine Hälfte des linken Tawara- Schenkels, entweder des linksanterioren Faszikels oder des linksposterioren Faszikels (Klinge 2015).

- der Linksschenkelblock (LSB) bei dem es sich um einen Block beider Faszikel des linken Tawara- Schenkels handelt (Pölz 2022).

Der bifaszikuläre Block zählt zu den intraventrikulären, infrahisären Blockierungen. Durch die trifaszikuläre Struktur des ventrikulären Reizleitungssystems differenziert man zwischen folgenden Blockierungen:

- unifaszikulär

- bifaszikulär

- trifaszikulär (Herold 2022)

Man unterscheidet beim bifaszikulären Block zwischen:

- 1. RSB + LAH

Hierbei sind der rechte Tawara- Schenkel und der linke vordere Faszikel blockiert. Diese werden beide über die die LAD (left anterior descending) bzw. RIVA (Ramus interventricularis anteroir) versorgt (Strödter 2008).

- 2. RSB + LPH

Bei diesem Typ sind der rechte Tawara- Schenkel und der linke posteriore Faszikel blockiert (Strödter 2008).

- 3. LSB

Es sind hierbei beide Faszikel des linken Tawara- Schenkels blockiert (Vogler 2022).

Wie bei allen anderen Reizleitungsstörungen unterscheidet man zwischen 3 Schweregraden:

- I. inkomplett

- II. intermittierend

- III. permanent (Herold 2022)

Shabbir (2022) stellte bei einer Population von 580 Erwachsenen, die den Hausarzt wegen einer unklaren Synkope konsultierten, bei 11,2 % einen BFB fest.

Rechtsschenkelblock und / oder BFB treten gehäuft im Alter auf und betreffen ca. 1 % der Bevölkerung (Erkapic 2020).

Man findet am häufigsten die Kombination Rechtsschenkelblock (RSB) plus linksanteriorem Hemiblock (LAH) = RSB + LAH. Die Kombination Rechtsschenkelblock plus linksposteriorer Hemiblock = RSB + LPH tritt nur selten auf (Klinge 2015).

Bei Patienten mit bifaszikulärem Block und Synkope findet sich in 32 % - 71 % eine strukturelle Herzerkrankung (Ebert 2009).

• Ein RSB + LAH kann verursacht werden durch:

- KHK (häufigste Ursache)

Hierbei kann durch einen hohen Verschluss der linken Koronararterie oder eines der proximalen Äste ein RSB + LAH verursacht werden, da der rechte Tawara- Schenkel und auch der linksanteriore Faszikel dicht nebeneinander im vorderen Anteil des Septums verlaufen (Klinge 2015).

- Kardiomyopathie (Klinge 2015)

- Vorhofseptumdefekt vom Ostium- primum- Typ (Hamm 2014)

• RSB + LPH kann verursacht werden durch:

- alle strukturellen Herzerkrankungen (Hamm 2014)

• Ursache des kompletten Linksschenkelblocks können sein:

- KHK

- Vitien

- Myokarditis

- Kardiomyopathie

- arterielle Hypertonie (Hamm 2014)

Die Erregungsüberleitung geht beim RSB + LAH vom AV- Knoten aus über das His- Bündel durch den linksposterioren Faszikel in die Kammern. Dadurch verändert sich die PQ- Zeit (Klinge 2015).

Die Symptomatik ist abhängig von der den bifaszikulären Block auslösenden Erkrankung (Krehan 2017). Häufig finden sich folgende Symptome:

- Schwindel

- Synkopen (Klinge 2015)

Beim bifaszikulären Block liegt keine klinisch fassbare Rhythmusstörung vor. Die Diagnose erfolgt allein anhand des EKGs (Herold 2022).

EKG / Langzeit- EKG / Belastungs- EKG

- RSB + LAH:

Man sieht im EKG in V1 die typische Rechtsschenkelblockform des QRS- Komplexes mit Verbreiterung des QRS- Komplexes auf ≥ 0,12 s bei einer kompletten Blockierung (Herold 2022) bzw. zwischen 0,10 – 0,11 s bei einer inkompletten Blockierung (Herold 2022) sowie eine große R- Zacke in V1, verursacht durch einen ausgeprägten terminalen Vektor nach rechts.

Die sonst immer bei einem kompletten Rechtsschenkelblock vorhandene breite R- Zacke in Ableitung III fehlt in der Frontalebene. Die Achse QRS zeigt einen überdrehen Linkstyp.

Die Kombination von überdreht linkstypischer Herzachse mit dem fehlenden terminalen Vektor in Ableitung III lassen sich nur durch einen zusätzlichen linksanterioren Hemiblock erklären (Klinge 2015).

- RSB + LPH:

Hierbei zeigen sich im EKG Merkmale des Rechtsschenkelblocks (RSB) und des Rechtstyps (Strödter 2008).

- der QRS- Komplex ist verbreitert auf ≥ 0,12 s bei einer kompletten Blockierung (Herold 2022) bzw. zwischen 0,10 – 0,11 s bei einer inkompletten Blockierung (Herold 2022)

- die Herzachse lässt sich trotz des RSB bestimmen: Herzachse ist rechts- bis überdreht rechtsstypisch

- in den Brustwandableitungen finden sich Veränderungen eines RSBs

- der terminale Vektor ist nach rechts gerichtet:

          - in V1 findet sich ein auffälliger plumper positiver Kammerkomplex, dessen Vektor über die gesamte Erregungszeit nach rechts gerichtet ist (Klinge 2015). Der verbreiterte QRS- Komplex in V1 sieht mitunter nicht „M– förmig“ aus, wie es beim RSB der Fall ist, sondern eher wie eine „Zuckertüte“, die man beim LSB in V5 und V6 findet (Strödter 2008).

         - in Ableitung III ist ebenfalls ein nach rechts gerichteter terminaler Vektor erkennbar (Klinge 2015)

- Linksschenkelblock:

Hierbei ist der QRS- Komplex ebenfalls auf ≥ 0,12 s bei einer kompletten Blockierung (Herold 2022) bzw. zwischen 0,10 – 0,11 s bei einer inkompletten Blockierung (Herold 2022) verbreitert. In den Ableitungen I, aVL, V5, V6 ist der QRS- Komplex zuckerhutartig deformiert (Strödter 2008).

Elektrophysiologische Untersuchung = EPU

Falls nach Erheben der EKG- Befunde noch Zweifel bestehen, empfiehlt sich eine weitere Abklärung durch eine elektrophysiologische Untersuchung (Ebert 2009), da bei Patienten mit BFB immer die Gefahr eines drohenden hochgradigen AV- Blocks besteht (Brignole 2018).

Bei Patienten mit Z. n. Myokardinfarkt und neu aufgetretener Synkope besteht sogar ein Empfehlungsgrad I für diese Untersuchung (Brignole 2018).

In einer Arbeit aus dem Jahr 2019 wiesen Roca- Luque et al. allerdings nach, dass bei einem negativem Ergebnis der elektrophysiologischen Untersuchung (EPS) bei ca. 25 % der Patienten in einem Nachbeobachtungszeitraum von 25 Monaten ein fortgeschrittener AV- Block auftrat. Aus diesem Grund wird bei negativem Ergebnis der elektrophysiologischen Untersuchung zusätzlich die Untersuchung mit einem Loop- Rekorder empfohlen (Shabbir 2022).

Falls der Synkope eine Arrhythmie vorausgegangen ist, kann diese allerdings nicht mit der elektrophysiologischen Untersuchung nachgewiesen werden (Brignole 2018). Bei ca. 50 % der Patienten mit negativer EPS ist dies der Fall (Glikson 2021).

Interessanterweise ist der Anteil der negativ getesteten Patienten niedriger, wenn die EPS mit Flecainid erfolgte anstatt mit Procainamid (Rivera- Lopez 2020).

Loop- Rekorder

Falls die Elektrophysiologie Untersuchung negativ verläuft, empfiehlt sich ggf. die Implantation eines Loop- Rekorders = ILR (Shabbir 2022).

Indikationen für die frühzeitige Implantation eines Loop- Rekorders sind:

- rezidivierende Synkopen und der fehlende Nachweis einer relevanten strukturellen Herzerkrankung

- EKG- Veränderungen wie z. B. bifaszikulärer Block, Long- QT- Syndrom, Epsilon- Welle, Präexzitation (Schuchert 2018).

Glikson (2021) empfiehlt bei älteren, gebrechlichen Patienten mit bifaszikulärem Block und Synkope bei negativer elektrophysiologischer Untersuchung wegen des Risikos traumatischer Rezidive eine empirische Schrittmachertherapie.

- Entwicklung eines trifaszikulären Blocks in ca. < 3 % / a (Krehan 2017)

- Entwicklung eines höhergradigen AV- Blocks

- Auftreten einer vollständigen Blockade des Reizleitungssystem (Shabbir 2022)

Primär sollte die Behandlung des Grundleidens im Vordergrund stehen (Herold 2022).

Bei Patienten mit bifaszikulärem Block und Symptomen – insbesondere Synkopen – ist zusätzlich die Implantation eines permanenten Schrittmachers erforderlich (Kasper 2015).

Besonders im hohen Alter wird häufig die Implantation notwendig (Fumagalli 2022).

Schrittmacherimplantation

Eine Indikation mit Empfehlungsgrad I zur Implantation eines permanenten Schrittmachers (PPM) besteht laut European Society of Cardiology (ESC) beim faszikulären Block mit positiver elektrophysiologischer Untersuchung (EPU) oder positivem Ergebnis der Loop- Rekorder Untersuchung (ILR), wenn:

- das HV- Basisintervall ≥ 70 ms beträgt

- ein hochgradiger AV- Block besteht (Shabbir 2022)

- Auftreten eines His- Purkinje- Blocks II. oder III. Grades nach pharmakologischer Provokation

- bei Auftreten einer symptomatischen Pause von > 3 s

- bei Auftreten einer asymptomatischen Pause von > 6 s (Brignole 2018)

Bei älteren, gebrechlichen Patienten mit bifaszikulärem Block und Synkope empfiehlt Glikson (2021) bei negativer elektrophysiologischer Untersuchung wegen des Risikos traumatischer Rezidive eine empirische Schrittmachertherapie.

Falls die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) oder die Loop- Rekorder Untersuchung (ILR) nicht erfolgt sind bzw. negativ waren, besteht nach empirischer Stimulation ein Empfehlungsgrad IIb (Brignole 2018).

Für asymptomatische Patienten mit BFB wird die Implantation eines Schrittmachers nicht empfohlen (Glikson 2021).

Die Prognose eines bifaszikulären Blocks ist abhängig von der Grunderkrankung (Krehan 2017).

Der Linksschenkelblock ist als schwerwiegender einzuschätzen als der Rechtsschenkelblock, da bei Ersterem beide Faszikel ausfallen (Strödter 2008).

Da dem bifaszikulären Block RSB + LPH meistens eine gravierende Erkrankung zugrunde liegt, ist auch hierbei die Prognose eher schlecht (Ebert 2009).

Das Auftreten eines BFB bei Z. n. akutem Myokardinfarkt birgt ein hohes Risiko für eine komplette AV- Unterbrechung der Überleitung (Kasper 2015).

Eine Analyse von 554 Patienten mit bifaszikulärem Block / Schenkelblockierungen und Synkopen zeigte über 42,4 + / - 8,5 Monate folgende Ergebnisse:

- die Mortalität lag bei 29 %

Die Patienten verstarben überwiegend durch Myokardinfarkt oder maligne Tachykardien. Risiken für eine erhöhte Mortalität sind KHK und Herzinsuffizienz (Ebert 2009).

- plötzlicher Herztod bei 12 %

- Auftreten eines kompletten AV- Blocks bei 3 % der Patienten

- Synkopen fanden sich vor bzw. während des Follow- ups bei 17 % (Ebert 2009)

Es besteht eine hohe Rezidivrate bei Patienten mit Z. n. unklarer Synkope und gleichzeitigem Nachweis eines Schenkelblocks im EKG (Ebert 2009).

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