Reaktive infektiöse mukokutane Eruption

Die Reaktive infektiöse mukokutane Eruption (RIME) umfasst ein seltenes, parainfektiöses (häufig rezidivierendes – unterschiedliche Intervalle) Entzündungssyndrom, das v.a. die Schleimhäute (Mukositis) und in geringerem Umfang (<10%) auch die Haut betrifft (Mc Dermid A et al. 2024). 2015 wurde ein Krankheitsbild namens MIRM (Mycoplasma-induced rash and mucositis) ein durch Mycoplasma pneumoniae verursachtes reaktives, inflammatorisches Syndrom der Schleimhäute (und der Haut) beschrieben, das klinisch und verlaufstechnisch dem später beschriebenen RIME sehr nahe steht (wenn nicht mit diesm identisch ist). Inzwischen wurde RIME  auch mit anderen Krankheitserregern in Verbindung gebracht. Es gibt hier eine breite klinische und ätiologische Assoziation zu der „Pluriorifiziellen Ektodermose“, die seit den 30ern des letzten Jahrhunderts bekannt ist. 

Das Krankheitsbild wird als „infektallergisches“ Entzündungssyndrom aufgefasst. Zu den beteiligten Erregern gehören v.a. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Weiterhin: Influenza A und B, Parainfluenzaviren, Enteroviren, Metapneumoviren, Rhinoviren und neuerdings auch SARS-CoV-2 (Ortiz EG et al. 2022).

Die Kriterien für die Diagnose von RIME umfassen einen infektiösen Auslöser, eine erosive Mukositis, die zwei oder mehr Stellen betrifft, vesikulobullöse Läsionen oder atypische multiforme Läsionen, die weniger als 10 % der Körperoberfläche betreffen, eine eindeutig fehlende Medikamentenanamnese.

RIME kann bei Patienten mit COVID-19 aufgrund einer Vielzahl von dermatologischen und mukokutanen Befunden die im Zusammenhang mit einer COVID-19-Infektion auftreten können, eine diagnostische Herausforderung darstellen. Darüber hinaus wurden bei COVID-19 auch Erythema multiforme major (EMM) und EM-ähnliche Läsionen nachgewiesen, die sich nur schwer von RIME unterscheiden lassen.

 

Zu den häufigen Differentialdiagnosen bei RIME gehören Erkrankungen, die ähnliche Hautbefunde und/oder Schleimhautmanifestationen verursachen können:

MIRM (Mycoplasma-induced rash and mucositis): analoges (möglicherweise identisches Krankheitsbild, das defintionsgemäß durch Mycoplasmae pneumoniae) ausgelöst wird.

Pluriorifzielle Ektodermose (mukosale Variante des Erythema multiforme) 

Erythema multiforme major

SJS/TEN

DRESS

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

Hand-Fuß-Mundkrankheit 

Kawasaki-Syndrom

Gingivostomatitis herpetica (Erstmanifestation einer Herpees-simplex-Infektion) 

Bullöser systemischer Lupus erythematodes

Stomatitis plasmacellularis

SARS-CoV-2-Infektion

Morbus Behçet

RIME unterscheidet sich vom arzneimittelinduzierten Stevens-Johnson-Syndrom/toxischer epidermaler Nekrolyse und herpesbedingter Erythema multiforme durch die klinische dominante Schleimhautbeteiligung bei relativ spärlichen Hautbefunde, v.a. auch durch die Prävalenz bei jüngeren Patienten und die gute Prognose.

Da RIME als selbstlimitierende Diagnose gilt, die Prognose als günstig zu werten ist, ist die Behandlung in der Regel unterstützend – mit Schleimhautpflege, Schmerzbehandlung und Flüssigkeitszufuhr. Einige Patienten müssen stationär behandelt werden.

Die Rolle von Immunmodulatoren einschließlich Steroiden, ist von von Fall zu Fall zu entscheiden. 

In den meisten gemeldeten Fällen von RIME als Folge einer COVID-19-Infektion wurden systemische Steroide (oral oder intravenös) mit unterschiedlichen Dosen, unterschiedlicher Dauer appliziert. In einigen veröffentlichten Fällen wurden systemische Steroide in Kombination mit intravenösem Immunglobulin (IVIG) oder systemische Steroide gefolgt von Cyclosporin eingesetzt (Mc Dermid et al. 2024) Auch Antibiotika und antivirale Medikamente wurden bisher nur sparsam eingesetzt.

RIME hat eine gute Prognose. RIME eine erhebliche Morbidität verursachen und rezidiviert bei 8 % bis 38 % der Patienten. 

1. Fallbericht

Ein 13-jähriger Junge wurde von einem externen Arzt wegen Lippenbläschen untersucht, denen 3 Tage trockener Husten und eine laufende Nase vorausgingen. Es wurden nur begrenzte körperliche Untersuchungen und Labordaten zu dieser Episode gefunden. Der Patient wurde mit Amoxicillin behandelt, woraufhin die orale Mukositis nach 9 Tagen abgeklungen war. Aufgrund der 9 Monate später festgestellten erhöhten MP-IgG-Werte von 0,35 U/l wurde dieser erste RIME-Vorfall im Nachhinein wahrscheinlich auf MP zurückgeführt.

Neun Monate später stellte sich der Patient mit schmerzhaften blutenden Lippen, Fieber, Halsschmerzen und einer 2 Tage lang anhaltenden Brennen beim Wasserlassen vor. Die körperliche Untersuchung ergab eingetrocknete Bläschen auf den Lippen. Der Harnröhrenausgang war frei. Am rechten Arm wurde eine <1 cm große, kreisförmige, hyperpigmentierte, targetoide Papel gefunden. Die Biopsie einer Lippenläsion zeigte eine epidermale Nekrose. Zu den Laborergebnissen gehörten ein positiver PCR-Test auf Streptokokken der Gruppe A aus dem Rachen, erhöhte MP-IgG-Werte, negative MP-IgM-Werte, negative HSV-Typ-1- und 2-PCR aus der Lippe, negative Antikörper gegen Desmoglein-1 und -3. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs war negativ. Die Verdachtsdiagnose lautete rezidivierendes RIME aufgrund von Streptokokken der Gruppe A. Er wurde mit oralem Amoxicillin 500 mg und Clobetasolpropionat 0,05 % Salbe behandelt. Die Lippenläsionen klangen 12 Tage später ab.

Eineinhalb Jahre später stellte er sich mit einer 5-tägigen Vorgeschichte von Kopfschmerzen und Unwohlsein ohne Fieber oder Husten und einem Tag oraler Mukositis mit einem erythematösen Ausschlag im Nacken und im Gesicht vor. Die körperliche Untersuchung ergab Erosionen an den Lippen, erythematöse Papeln an der seitlichen Zunge und Geschwüre am oberen und unteren Zahnfleisch. Die Laborergebnisse zeigten erhöhte MP-IgG- und negative MP-IgM-Titer. Die Verdachtsdiagnose für diesen Vorfall lautete rezidivierendes RIME, vermutlich aufgrund einer Infektion mit Influenza A. Der Patient erhielt eine topische 0,05 % Clobetasolpropionat-Salbe, Azithromycin (500 mg × 2 Tage, 250 mg × 4 Tage), Oseltamivir 75 mg und eine abnehmende Dosis von oralem Prednisolon (50 mg × 3 Tage, 40 mg × 2 Tage, 30 mg × 2 Tage und 20 mg × 2 Tage). Die Lippenläsionen waren nach 10 Tagen fast vollständig verheilt.

Elf Monate später stellte sich der Patient erneut mit oraler Mukositis vor. Er berichtete von Husten, Fieber und Gliederschmerzen in den drei Tagen vor dem Ausbruch. Die körperliche Untersuchung ergab eine orale Mukositis mit leichter Abschuppung an der Unterlippe. An der Oberlippe wurde eine Hypopigmentierung festgestellt. Der Patient hatte in der Woche vor dem Ausbruch einen positiven SARS-CoV-2-PCR-Test aus dem Nasenrachenraum. Aufgrund des Verdachts auf rezidivierende RIME wurden keine zusätzlichen Labortests durchgeführt. Die wahrscheinlichste Diagnose war eine rezidivierende RIME, höchstwahrscheinlich aufgrund von SARS-CoV-2. Er wurde mit einer absteigenden Dosis von oralem Prednisolon (30 mg × 3 Tage, 20 mg × 3 Tage, 10 mg × 5 Tage), topischer 0,05 % Clobetasolpropionat-Salbe und Vaseline-Salbe behandelt.

2. Fallbericht

Ein 18-jähriges Mädchen stellte sich mit seit einer Woche anhaltendem Husten und Fieber vor, gefolgt von Augen-, Mund- und Genitalgeschwüren mit Hautausschlag. Die körperliche Untersuchung ergab eine beidseitige Bindehautinjektion, Blutungen und eine Drainage. Die Lippen wiesen diffuse Ulzerationen auf. Ihr Gesicht wies mehrere vesikuläre Läsionen auf. Auf dem Rücken, der Brust und dem rechten Oberarm wurden rosa Papeln, Flecken und mehrere intakte Bläschen von 3–5 mm Größe festgestellt. Ihre kleinen Schamlippen wiesen eine Ulzeration auf. Die Biopsie ihrer rechten hinteren Schulter zeigte eine Interface-Dermatitis mit subbasilarer Mikrovesikelbildung. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte fleckige Trübungen in der linken Lunge. Die Laborergebnisse zeigten negative MP-IgG- und IgM-Werte, aber eine positive MP-PCR aus dem Sputum. Zu den weiteren Testergebnissen gehörten eine negative EBV-PCR aus EDTA-Plasma und eine HSV-1- und -2-PCR aus den linken Schamlippen und dem Mund. Die vermutete Diagnose lautete RIME aufgrund von MP. Der Patient wurde mit 4 Dosen von 0,5 g/kg IVIG über 5 Tage, einer abnehmenden Dosis von Prednison (90 mg zu Beginn, dann alle 3 Tage um 10 mg reduziert), 100 mg Doxycyclin zweimal täglich, 0,1 % Triamcinolon-Salbe und Vaseline-Salbe behandelt. Der klinische Verlauf war kompliziert, da der Patient beidseitig vollständige Bindehautepitheldefekte entwickelte, die eine dringende Amnionmembrantransplantation erforderten. Die Augen- und Mundläsionen des Patienten bildeten sich nach 3 Monaten zurück.

5 Jahre  später stellte sie sich mit Mund- und Genitalgeschwüren vor, denen drei Wochen lang Erkältungssymptome vorausgegangen waren. Sie berichtete, dass sie eine Woche zuvor positiv auf Influenza A getestet worden war. Die körperliche Untersuchung ergab ulzeröse Läsionen in der Wangenschleimhaut und an den Lippen sowie an der Klitoris mit erythematösen, erodierten Papeln. Labor: erhöhtes MP IgG (1,08 U/L) und IgM (1,0 U/L), negative MP PCR, negative HSV 1 und 2 PCR. Die vermutete Diagnose lautete rezidivierende RIME aufgrund von Influenza A. Die Pat. wurde 4 Tage lang mit 0,5 g/kg IVIG täglich, 3 Tage lang mit intravenösem Methylprednisolon 500 mg zweimal täglich, einer abnehmenden Prednison-Therapie (60 mg × 2 Tage, 40 mg × 2 Tage und 20 mg × 2 Tage), Doxycyclin 100 mg (2x/täglich) und lokal mit einer Vaseline-haltigen Salbe behandelt. Eine Woche später heilten ihre Läsionen ab.

Acht Monate später klagte sie über drei Wochen lang über Husten und Erkältungssymptome, gefolgt von Mundgeschwüren auf den Lippen zwei Wochen nach Auftreten der Symptome. Die körperliche Untersuchung zeigte Erosionen der Lippen und der Wangenschleimhaut. Die Laborergebnisse zeigten einen negativen SARS-CoV-2-PCR-Test, erhöhte MP-IgG- und negative IgM-Werte, eine negative MP-PCR, eine negative PCR für HSV1 und 2, Adenovirus, Coronavirus, Rhinovirus, Influenza A und B, Parainfluenza, RSV und Chlamydia pneumoniae. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte trübe Verschattungen des linken basilaren Luftraums. Die vermutete Diagnose lautete rezidivierendes RIME. Infektion unbekannt. Die Patientin wurde 4 Tage lang mit 0,5 g/kg IVIG, 3 Tage lang zweimal täglich mit 500 mg intravenösem Methylprednisolon und täglich mit 250 mg Azithromycin behandelt. Die Schleimhautläsionen waren 2 Wochen später verheilt.

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