Urosepsis A41.9

Bereits Hippokrates hat im Jahre 400 v. u. Z. ein Fieber beschrieben, welches durch eine faulende Materie verursacht wird. Um 1000 n. u. Z. beschrieb Ibn Sina dieses als „Fäulnis des Blutes“. Nachdem Koch und Pasteur um 1860 die Mikrobiologie etablierten, begann Ende des 19. Jahrhunderts die Ära der Endotoxinforschung. Im Jahre 1847 führte Ignaz Semmelweis die Händedesinfektion mit Chlorwasser ein und konnte so die Kindbettsterblichkeit immens senken. (Werdan 2005). Als Sir Alexander Fleming 1928 das Penicillin entdeckte und 1929 erstmals beschrieb, begann in den 1940er Jahren die therapeutische Ära der Antibiotika (Schulz 2016).

Die Sepsis wurde im Jahre 2016 neu definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine inadäquate Wirtsantwort auf Infektionen entsteht (Sepsis- 3- Definition) (Singer 2016).  Unter einer Urosepsis versteht man eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, die im Bereich des Urogenitaltraktes durch Übertritt von Endotoxin bildenden Mikroorganismen in die Blutbahn entsteht (Vater 2019 / Sökeland 2007). Im weiteren Verlauf können sich auch Abszesse in anderen Organen absiedeln (Keller 2007).

Die Urosepsis wird in eine unkomplizierte und in eine komplizierte Urosepsis unterteilt. Bei der komplizierten Sepsis liegen zusätzlich funktionelle und / oder strukturelle Abnormalitäten des Urogenitaltraktes vor, wie z. B. obstruierende Nephrolithiasis, Prostatahyperplasie, etc. (Klumm 2019). Eine Urosepsis kann in einen septischen Schock übergehen. Man spricht dann von einem „septischen Schock“, wenn neben einer Sepsis zusätzlich noch folgende Kombination vorliegt:

• Serum Laktat > 2 mmol / l (= 18 mg / dl) plus
• trotz adäquater Volumengabe ist bei persistierender Hypotonie eine ständige Gabe von Vasopressoren erforderlich, um einen mittleren arteriellen Druck von ≥ 65 mm Hg aufrechtzuerhalten

Die Letalität liegt hierbei > 40 % (Brunkhorst 2020).

Trotz aller Fortschritte stellt die Sepsis auch heute noch die häufigste Todesursache auf Intensivstationen dar und verursacht annähernd so viele Todesfälle wie der akute Myokardinfarkt (Werdan 2005). Die Inzidenz einer Sepsis liegt im Jahr bei 335 / 100.000 Einwohner. Davon erleiden ca. 12 % einen septischen Schock (Herold 2020). Septitiden treten häufiger bei Männern als bei Frauen auf (Dreger 2015). Zahlenangaben speziell zur Urosepsis liegen mit nicht vor.

Die Urosepsis gehört zu den 3 Hauptursachen für eine Sepsis (pulmonal ca. 47 %, intraabdominal ca. 29 %, urogenital ca. 12 % [Herold 2020]).

Begünstigende Faktorenfür eine Urosepsis sind:

• Harnabflussstörungen durch z. B.:
  • Prostatahypertrophie
  • Nephrolithiasis
  • neurogene Blasenentleerungsstörungen (Klumm 2019)
• entzündliche Veränderungen wie z. B.:
  • Harnwegsinfekt (besonders häufig bei Dauerkatheterisierung)
  • Pyelonephritis
  • Prostatitis
  • Epididymidis (Klumm 2019)
• hohes Lebensalter
• maligne Tumoren
• Diabetes mellitus
• Immunsuppression (Klumm 2019)
• Leberzirrhose (Sökeland 2007)
• Niereninsuffizienz (Haferkamp 2008)

In bis zu 65 % kann es durch instrumentelle Eingriffe im Bereich der Harnwege bei bestehender Pyelonephritis zu einer Sepsis kommen. (Herold 2020). Bei einer ambulant erworbenen Sepsis finden sich überwiegend folgende Keime:

• Escherichia coli (bei ca. 70 %)
• Klebsiellen
• Proteus
• Pseudomonas (Schapps 2008)

Bei nosokomialen Infektionen:

• Proteus spp. (species pluralis)
• Klebsiella spp.
• Serratia
• selten Staphylokokken oder grampositive Keime (Haverkamp 2008)

In letzter Zeit finden sich als Erreger der Urosepsis zunehmend ESBL (extended- spectrum- beta- lactamase)- Bildner, wo hingegen Carbapenemase- bildende Enterobacteriaceae zunehmend seltener zu finden sind (Pletz 2018).

Durch Eindringen von Bakterien bzw. deren Toxine in die Blutbahn kommt es zu einer Freisetzung von Interleukin und Tumor- Nekrose- Faktor alpha, die u. a. eine Aktivierung bewirken von:

• Histamin
• Bradykinin
• Prostaglandin
• Leukotrienen

Diese zerstören die Endothelbarriere im Bereich der Gefäße, so dass Intravasalflüssigkeit in das Interstitium austreten kann.

In den geschädigten Kapillaren kommt es zu Gerinnungsprozessen, durch die sich eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) sowohl mit Thrombenbildung als auch mit vermehrter Blutungsneigung ausbilden kann.

Das Herzzeitvolumen ist normal bis leicht erhöht bei gleichzeitig niedriger zentralvenöser Sauerstoffsättigung.

Um einen ausreichenden Perfusionsdruck aufrechtzuerhalten, wird das Herzzeitvolumen bis zur maximalen Kontraktilität des Herzmuskels gesteigert. Der systemische vaskuläre Widerstand fällt jedoch weiter ab und die Folge sind eine diastolische Hypotonie und letztendlich das Versagen des Myokards.

Durch Öffnung von arteriovenösen Shunts wird die Sauerstoffversorgung behindert. Es kommt zu einer Gewebshypoxie, einem Laktatanstieg und einer Azidose (Vater 2019). 

Die Urosepsis kann in jedem Lebensalter auftreten, selbst bei Säuglingen (Beetz 2017). Sie tritt aber überwiegend im höheren Lebensalter auf (mittleres Lebensalter liegt bei 67 Jahren)(Dreger 2015). 

Da es sich um ein lebensbedrohliches Krankheitsbild handelt, sollte die Diagnose möglichst früh gestellt werden. Dazu wurde der sog. qSOFA- Score (quick Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure-Assessement [Singer 2016]) entwickelt:

• Glasgow- Koma- Skala < 15
• Atemfrequenz ≥ 22 / min
• Hypotension: RR systolisch ≤ 100 mm Hg

Pro bestehendem Kriterium wird 1 Punkt vergeben.

Bei ≥ 2 Punkten sollte man nach dem Infektionsfokus suchen. Die Krankenhaussterblichkeit liegt bei > 2 Punkten bis zu 14- fach höher als bei einem Score von < 2 Punkten (Vater 2019). Der bei der Sepsis- 1,2 angewandte Begriff „SIRS“ (systemic inflammatory response syndrome)- Kriterien wird inzwischen nicht mehr verwendet (Herold 2020).

Bei der Urosepsis können folgende Symptome bestehen:

• Fieber mit Schüttelfrost
• Übelkeit
• Erbrechen
• Tachykardie
• Hypotonie
• im Frühstadium warme Extremitäten (durch das erhöhte Herzminutenvolumen) (Keller 2007)
• im späteren Stadium kalte Extremitäten mit Livedo racemosa (durch die Vasokonstriktion)
• Tachypnoe
• Bewusstseinstrübung
• Oligurie
• Anurie
• Zeichen der Verbrauchskoagulopathie durch Aktivierung der Gerinnung und vermehrtem Verbrauch von Gerinnungsfaktoren) (Sökeland 2007)

Es sollten noch vor Beginn der Antibiose Blutkulturen (im Fieberanstieg), Urinkulturen und ggf. auch Wundabstriche zur Erregerbestimmung und Resistenzbestimmung entnommen werden (Sökeland 2007). Bei bis zu 20 % der Fälle bleibt die Ursache der Urosepsis allerdings unklar (Haverkamp 2008).

Anamnese: Insbesondere Fragen nach:

• Vorerkrankungen
• Dysurie
• Nykturie
• Hämaturie
• bekannte Nephrolithiasis (Keller 2007)

Körperliche Untersuchung

• klopfschmerzhaftes Nierenlager
• Schwellung eines Hodens / Labie
• rektale Untersuchung bei V. a. Prostatitis (Haverkamp 2008)

Sonographie Die Sonographie stellt bei der Diagnostik die Methode der ersten Wahl dar (Klumm 2019).

Es lassen sich hierbei eventuell vorhandene Obstruktionen bzw. Erweiterungen der Niere und der ableitenden Harnwege darstellen (Schaps 2008) sowie lokalisierte Infektionen (Abszesse) der Nieren, Nebenhoden und Prostata (Haverkamp 2008).

Bei vorliegendem Abszess kann eine sonographisch gesteuerte Punktion erfolgen (Dreger 2015).

Computertomographie: Bei uneindeutigen sonographischen Befunden ist eine CT hilfreich.

Hierbei lassen sich nähere Angaben machen zu:

• Infektionen
• Stenosierungen ect. (Haverkamp 2008)

• Analyse der:
  • Blutkulturen
  • Urinkulturen
  • Abszesspunktion
• Blutbild:
  • Leukozytose (zu Beginn, im weiteren Verlauf in eine Leukopenie übergehend)
  • häufig Thrombozytenabfall
• Phosphat (häufig Hypophosphatämie) (Hautmann 2014)
• Antithrombin III
• Gerinnung
• Blutgasanalyse (Sökeland 2007)
• CRP
• Elektrolyte
• Kreatinin (Knuth 2006)
• Procalcitonin (PCT gilt als der am besten evaluierte inflammatorische Marker [Dreger 2015])

Eine negative Urinkultur ist kein Ausschlusskriterium für eine Urosepsis, da bei Harnabflussstörungen die Infektionsquelle u. U. gar nicht drainiert werden kann (Haverkamp 2008).

• Endotoxinschock (bei gramnegativen Keimen)
• Auftreten einer Verbrauchskoagulopathie im Rahmen des Endotoxinschocks (Hautmann 2014)

Die Behandlung sollte interdisziplinär mit Urologen, Mikrobiologen und Intensivmedizinern erfolgen (Dreger 2015). Sie gliedert sich in eine kausale (antimikrobielle Behandlung und Fokussanierung), supportive (z. B. Flüssigkeitsgabe und kreislaufstabilisierende Medikamente) und eine adjunktive Therapie (Kortikoide, Insulin etc.) (Wagenlehner 2016).

1. Kausale Therapie: Die antibiotische Behandlung sollte so rasch wie möglich erfolgen, da die Verzögerung um 1 Stunde die Überlebensrate um durchschnittlich 7,6 % verschlechtert (Dreger 2015).

• antibiotische Behandlung einleiten mit z. B.:
  • Piperacillin / Tazobactam als Monotherapie (Pletz 2018) z. B. Tazobac 3 x 4,5 g i. v. / d (Schuster 2000) oder:
  • Cephalosporin der 3. Generation in Kombination mit einem Aminoglykosid z. B. Cefotaxim 3 x 2 g i. v. / d plus Gentamicin 2 mg – 3 mg i. v. / kg KG / d (Pletz 2018 / Schuster 2000)
• nach Erreger- bzw. Resistenzbestimmung ggf. Anpassung der Antibiose

Die Antibiose sollte im Regelfall 7 – 10 Tage lang durchgeführt werden, da bei kürzerer Therapiedauer die Gefahr eines Rezidivs hoch ist.

Bei einer Staphylokokkus aureus- Bakteriämie (SAB), einigen Pilzen, Viren und auch bei immunsupprimierten Patienten empfiehlt sich eine wenigstens 14 tägige i. v. Behandlung, bei komplizierten Verläufen einer SAB eine über 28 Tage andauernde i. v. Therapie (Herold 2020).

• Herdsanierung

Diese kann bei infizierter Harnstauungsniere durch eine

• Harnleiterschienung oder eine
• perkutane Nephrostomie- Anlage erfolgen. Es konnte in einer Metaanalyse keine Überlegenheit für eine der beiden Methoden gefunden werden. Weiterhin zählen dazu:
• Abszessdrainage
• Anlage eines transurethralen Blasenkatheters bei akutem Harnverhalt bzw.
• suprapubischer Blasenkatheter bei akuter Prostatitis, Epididymidis etc. (Dreger 2015)
• Epididymektomie (Haverkamp 2008)

2. Supportive Therapie. Die supportive Behandlung besteht in:

• kreislaufstabilisierenden Medikamente wie z. B.:
  • Noradrenalin als Mittel der 1. Wahl
  • ggf. zusätzlich Vasopressin oder Epinephrin
• Flüssigkeitstherapie:
  • initial 30 ml / kg Kristalloide (Herold 2020), anschließend Flüssigkeitsgabe nach dem „Fluid challenge“- Prinzip (so lange Zeichen einer Hypoperfusion vorliegen, wird die Flüssigkeitsgabe fortgesetzt) (Brunkhorst 2020)
• Bluttransfusionen
  • werden ab einem Hb- Wert von < 7,0 g / dl empfohlen
• Thrombozytentransfusion
  • sollten erst ab einem Wert von < 10.000 µl erfolgen
• Immunglobuline:
  • von einer Gabe sollte abgesehen werden, da sich in Studien kein mortalitätssenkender Effekt gezeigt hat
• Antikoagulantien:
  • von einer Antikoagulantien- Gabe sollte ebenso abgesehen werden, da Studien keine sicheren positiven Ergebnisse hinsichtlich der Überlebensrate gezeigt haben
• Bikarbonat:
  • die Bikarbonatgabe wird bei Patienten mit einem pH von ≥ 7,15 nicht empfohlen, da sich in Studien kein Nutzen bei einer hypoperfusionsinduzierten Laktatacidämie im Rahmen einer Sepsis gezeigt hat
• invasive Beatmung:
  • eine invasive Beatmung wird bei Auftreten eines ARDS ab einem VT ≤ 6ml / kg KG empfohlen und bei Patienten ohne ARDS bei einem VT von 6 – 8 ml / kg KG
• Nierenersatztherapie:
  • sollte es zu einem akuten Nierenversagen kommen, ist eine kontinuierliche oder intermittierende Nierenersatztherapie erforderlich (Brunkhorst 2020)

3. Adjunktive Therapie. Die adjunktive Behandlung erfolgt gemeinsam mit der kausalen und der supportiven Therapie (Dreger 2015).

• Glukokortikoide: Eine Therapie mit Glukokortikoiden wird inzwischen kontrovers gesehen. Die zunächst positiven Effekte hoher Dosen von Kortikoiden in randomisierten Studien zeigten bei der CORTICUS- Studie eine erhöhte Sterblichkeit und das Risiko für Superinfektionen durch niedrig dosierte Gaben (Dreger 2015). Laut aktueller Leitlinie wird die Behandlung mit Glukokortikoiden nur noch dann empfohlen, wenn die hämodynamische Stabilität durch Flüssigkeits- und Vasopressortherapie nicht zu erreichen ist. Dosierungsempfehlung: Hydrokortison 200 mg i. v. / d (Brunkhorst 2020)
• Insulintherapie: Die Blutzuckerwerte sollten anfangs alle 1 – 2 h gemessen werden. Mit einer Insulintherapie sollte begonnen werden, wenn 2 aufeinander folgende Messungen einen Blutzuckerspiegel von > 180 mg / dl ergeben. Der Zielwert liegt bei einem Blutzuckerspiegel von ≤ 180 mg / dl. (Brunkhorst 2020)
• Selenapplikation: Eine i. v. Selengabe kann erwogen werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzgrad Ia). Die internationalen Leitlinien empfehlen die Selengabe aber nicht. (Dreger 2015)

Die Mortalität konnte von ursprünglich 56 % unter rascher und umfassender Behandlung auf bis zu 15 % gesenkt werden (Hautmann 2015).

Bei schwerer Urosepsis liegt die Sterblichkeit auch heutzutage noch zwischen 20 % - 40 %. Sie ist damit niedriger als bei einer schweren Sepsis mit 55,2 %.

(Dreger 2015)

Nach einer Sepsis kann es zu Spätfolgen kommen wie z. B.:

• CIP (critical illness polyneuropathy)
• CIM (critical illness myopathy)

Beide sind seit mehr als 20 Jahren bekannt und treten bei > 70 % der Patienten mit septischem Schock auf.

Außerdem können bestehen:

• anhaltende neurokognitive Einschränkungen (bei ca. 17 %)
• posttraumatischer Disstress (bei ca. 44 %)
• Depressionen (bei ca. 29 %) (Brunkhorst 2020)

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