Herzwandaneurysma I25.3

Im Jahre 1944 verwendete Beck erstmals eine Fascia Lata zur Verstärkung eines Aneurysmas. Die erste Resektion eines Aneurysmas führten Cooley et. Al 1958 mittels Herz- Lungen- Maschine durch (Frömke 2003).

Mit „Herzwandaneurysma“ bezeichnet man eine pathologische Ausbuchtung der Herzwand (Antwerpes 2023).

Man unterscheidet bei einem Herzwandaneurysma zwischen 2 verschiedenen Formen:

• Wahres Aneurysma, das folgende Merkmale aufweist:
  • Aussackung aller Schichten
  • Meist anteriore Lage
  • Paradoxe systolische und diastolische Bewegung (Frömke 2003)

Das wahre Aneurysma kommt häufiger als das Pseudoaneurysma vor (Rubesch- Kütemeyer 2021).

• Falsches Aneurysma (auch als „Pseudoaneurysma“ bezeichnet (Rubesch- Kütemeyer 2021) mit typischen Merkmalen wie z. B.:
  • Meist posteriore, diaphragmale Lage
  • Risiko der Expansion
  • Risiko der freien Ruptur
  • Ruptur des Ventrikels mit Abgrenzung als Folge epikardialer Verwachsungen (Frömke 2003)

Das Pseudoaneurysma tritt doppelt so oft nach inferioren Infarkten auf und ist häufig posterior, lateral, apikal oder inferior lokalisiert (Rubesch- Kütemeyer 2021).

Beim Herzwandaneurysma differenziert man je nach Ätiologie zwischen einem

- Akut auftretenden Aneurysma

Dieses entsteht durch eine infarktbedingte Nekrose des Herzmuskels, da der intrakardiale Druck zu einer Dilatation und damit letztlich zu einer Ausstülpung der Myokardwand führt (Antwerpes 2023).

- Chronischen Aneurysma (Antwerpes 2023)

Das chronische Herzwandaneurysma entsteht im bindegewebig durchwachsenen Bereich der nicht- kontraktilen Infarktnarbe (Antwerpes 2023).

Hinsichtlich ihrer Lokalisation unterscheidet man:

• Antero- laterale Lage im Versorgungsgebiet des RIVA
• Postero- inferiore Lage im Versorgungsgebiet des RCX und RCA (Frömke 2003)

Bei ca. 20 % aller Patienten mit akutem Myokardinfarkt kann sich ein Herzwandaneurysma bilden (Herold 2020). Früher war diese Anzahl weitaus größer. In Zeiten der frühen Revaskularisierung wird diese Komplikation jedoch immer seltener (Rubesch- Kütemeyer 2021).

Ursachen für ein Herzwandaneurysma können sein

- Spätkomplikation nach Myokardinfarkt

Diese stellt mit 20 % die häufigste Ursache für die Entwicklung eines Herzwandaneurysmas dar (Antwerpes 2023). Es entsteht i. d. R. innerhalb der ersten 8 Wochen nach einem Infarktgeschehen (Rubesch- Kütemeyer 2021).

 - Chagas- Krankheit (Antwerpes 2023)

- Traumatische Ursachen (z. B. vorausgegangene Herz- OP)

- Mykotische Infektionen (Frömke 2003)

Durch die gestörte ventrikuläre Geometrie kommt es zu einer Erhöhung der Wandspannung und damit zu einem Anstieg des Sauerstoffverbrauchs. Außerdem werden dadurch die Kontraktilität und Funktion des Ventrikels gestört (Frömke 2003).

Herzwandaneurysmen sind in bis 85 % im Vorderwandspitzenseptumbereich des linken Ventrikels lokalisiert (Nickenig 2024).

Klinische Symptome können sein:

- Angina pectoris

- Belastungsinsuffizienz

- Dyspnoe

- Periphere Ischämien

- Ventrikuläre Arrhythmien (Frömke 2003)

Es zeigen sich beim EKG und Röntgen- Thorax oftmals Auffälligkeiten, die zusammen mit den Symptomen auf ein Herzwandaneurysma hindeuten. Auf Grund der breiten Verfügbarkeit ist die TTE meistens die erste diagnostische Methode, gefolgt von kardialem CT bzw. MRT und eventuell auch von einer LV- Angiographie (Rubesch- Kütemeyer 2021).

EKG

Bei einem Herzwandaneurysma können folgende Veränderungen im EKG nachweisbar sein:

- Pathologisches Q

- Gelegentlich persistierende ST- Hebung (Antwerpes 2023)

- ST- Elevation (Herold 2020)

Transthorakale Echokardiographie (TTE)

Hierbei stellt sich ein Herzwandaneurysma dar durch:

• Vorwölbung der verdünnten Herzwand sowohl in der Systole als auch Diastole
• Nachweis von Thromben
• Systolisch paradoxe Wandbewegung nach außen hin (Antwerpes 2023)

Ventrikulographie

Auch hiermit lässt sich ein Herzwandaneurysma diagnostizieren (Kasper 2015).

Folgende Komplikationen können im Rahmen eines Herzwandaneurysmas auftreten:

• Minderung der Auswurfleistung
• Störung der Pumpfunktion
• Herzrhythmusstörungen
• Bildung von Thromben, da im Bereich des Aneurysmas Strömungsanomalien auftreten können (Antwerpes 2023)
• Embolie: Eine Embolisation der Ventrikelthromben findet man in 10 – 15 % (Frömke 2003)
• (Links)herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock
• Herztamponade bei Einreißen des Aneurysmas (Antwerpes 2023)

Die Gefahr einer Ruptur ist beim Pseudoaneurysma deutlich größer als beim wahren Aneurysma (Rubesch- Kütemeyer 2021).

Ein Aneurysma kann – abhängig von der Größe, Art des Aneurysmas und Ausprägung der Symptomatik einer Herzinsuffizienz – konservativ oder operativ behandelt werden (Rubesch- Kütemeyer 2021).

Die konservative Therapie umfasst eine symptomatische medikamentöse Behandlung (Rubesch- Kütemeyer 2021). Nähere Angaben wurden dazu in der mir vorliegenden Literatur nicht gemacht.

Falls die Lage des Aneurysmas geeignet ist, kann dieses operativ mittels Aneurysmektomie entfernt werden. Eine alternative Möglichkeit zur Entfernung bietet außerdem die „less invasive ventricular enhancement technique (LIVE)“ (Antwerpes 2023).

Bei der Operation wird der linke Ventrikel im Bereich des Aneurysmas eröffnet, alle Anteile des Aneurysmas und eventuell vorhandene Thromben entfernt. Anschließend erfolgt die Deckung der Aneurysma- Pforte durch ein Patch oder mittels Filzstreifen (Nickenig 2024).

Unter konservativer Therapie liegt die 10- Jahresüberlebensrate bei asymptomatischen Patienten bei 90 %, bei symptomatischen bei 46 % (Frömke 2003).

Die Mortalität der Pseudoaneurysmen liegt unbehandelt bei 50 % (Rubesch- Kütemeyer 2021).

Die durch ein Herzwandaneurysma entstehende Herzinsuffizienz geht mit einer jährlichen Sterblichkeit von 20 %  einher (Doenst 2004).

Die perioperative Mortalität wird inzwischen mit lediglich  < 10 % angegeben (Rubesch- Kütemeyer 2021). Die aktuellen 5- Jahres-  Überlebensraten liegen zwischen 60 – 80 % (Nickenig 2024).

1. Antwerpes F, Reh F, Thomann J, Engel F, Freyer T (2023) Herzwandaneurysma. DocCheck Flexikon. Doi: https://flexikon.doccheck.com/de/Herzwandaneurysma
2. Doenst T, Schlensak C, Beyersdorf F (2004) Ventrikelrekonstruktion bei ischämischer Kardiomyopathie. Dtsch Arztebl. 101 (9) A- 570, B- 474, C- 465
3. Frömke J (2003) Ventrikelaneurysma nach Infarkt – linksventtrikuläres Aneurysma. In: Standardoperationen in der Herzchirurgie. Steinkopff Verlag Heidelberg 27- 30
4. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag 252, 254
5. Kasper D L, Fauci A S, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, Loscalzo J et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 1463
6. Nickenig G (2024) Therapie- Handbuch Kardiologie: Das Wichtigste für Klinik und Praxis. Elsevier Urban und Fischer Verlag 74 – 75
7. Rubesch- Kütemeyer V, Pula A, Vlachojannis M, Gielen S (2021) Der lange Weg zu einer selten gewordenen Komplikation des akuten Myokardinfarktes. Kardiologie 15 (3) 282 - 285