Euthyreote Struma E044.9

Nicht maligne, nicht entzündliche Vergrößerung der Schilddrüse bei normaler (euthyreoter) Hormonproduktion. Als Struma wird eine Schilddrüsenvergrößerung bezeichnet bei der das Schilddrüsenvolumen oberhalb des geschlechts- und altersspezifischen Normbereichs liegt.

Strumagrade nach WHO-Einteilung:

• Grad 0: Die Vergrößerung der Schilddrüse ist weder tast-noch sichtbar. Grad 0 kann nur sonographisch festgestellt werden.
• Grad 1: Vergrößerung ist tastbar, fällt aber beim Blick auf den Hals nicht auf.
• Grad 2: Eine Drüsenvergrößerung ist sichtbar (sichtbare Schilddrüsenvergrößerung ab einem Volumen > 40 ml). 

Schilddrüsenvergrößerungen und Schilddrüsenknoten wurden in größeren Querschnittsuntersuchungen der Bevölkerung bei 35,9 % der Personen mit bislang nicht bekannter Schilddrüsen(SD)-Erkrankung festgestellt. Es besteht eine deutliche Korrelation zwischen Struma- und Knotenprävalenz mit der Jodversorgung der Bevölkerung. In einer 5-Jahres-Verlaufsuntersuchung zeigte sich ein Rückgang von Struma und Knotenprävalenz nach einer verbesserten Jodversorgung (Völzke H et al. 2012).

Intrathyreoidaler Jodmangel ist der entscheiddende Faktor bei der Pathogenese der endemischen Struma. Hierdurch erfolgt eine Aktivierung intrathyreoidaler lokaler Wachstumsfaktoren (EGF, IGF) mit Proliferation der Thyreozyten.   

w:m=1:1

Die meisten Strumen verursachen keine oder nur geringe klinische Symptome. Das Vermeiden von Halsketten, Rollkragenpullovern oder eine Zunahme der Kragengröße können Hinweise auf eine Struma sein.

Bei Frauen wird eine Struma ab einem Schilddrüsenvolumen >18ml diagnostiziert, bei Männern ab >25ml. Sichtbarkeit ist ab einem Volumen von etwa 40 ml gegeben. In einem chirurgischen Kollektiv lag bei klinisch unauffälligen Patienten eine mechanische Beeinträchtigung durch Tracheal- und/oder Ösophaguskompression bei 30 bis 85 % der Patienten vor. Klinische Symptomatik ist abhängig von der Lokalisation der Struma (Dysphagie oder Dyspnoe oft bei retrosternalem beziehungsweise retrotrachealem Wachstum) und der Wachstumsdynamik der Struma ab (Hegedüs L et al. 2003).

Sonographie (einschließlich der Doppler-Sonographie)

Sonographische Befunde wie ein solider echoarmer Knoten, Mikrokalzifikationen, ein atypisches intranoduläres Vaskularisationsmuster und eine unscharfe Randbegrenzung liegen mit einer erhöhten Prävalenz in SD-Malignomen vor. Die Spezifität der einzelnen Ultraschallparameter ist für die Malignitätsprädiktion gering und darf deshalb nicht zu einer ultraschallbasierten „histologischen“ Diagnose verleiten. Bei Nachweis mehrerer suspekter Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird durch einen erfahrenen Untersucher eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines Schilddrüsenmalignoms erreichbar sein (Frates MC et al. 2005).

Sonographische Bewertung von Malignitätskriterien (Frates MC et al. 2005):

• Positive Prädiktion = Kriterium für das Vorliegen ein Schilddrüsenkarzinom
• Negative Prädiktion = Ausschluß eines Schilddrüsenkarzinoms bei Fehlen des Kriteriums
• Echoarmut:  Positive Prädiktion (74-94%); Negative Prädiktion (11-68%)
• Mikrokalzifikationen: Positive Prädiktion (42-94%); Negative Prädiktion (24-71%)
• Unscharfe Begrenzung (keine Halo-Effekt): Positive Prädiktion (86-97%); Negative Prädiktion (24-42%)
• Anterior-posterior/transversaler Durchmesser >1: Positive Prädiktion (75%); Negative Prädiktion (67%)

Bei Struma multinodosa ermöglicht die Kombination von Sonographie/ Szintigraphie und gezielter Feinnadelaspirationsbiopshie die Abklärung verdächtiger Knoten (Fokussierung auf nicht autonome und kalte Areale mit sonographisch auffälligem Befund).

Elastographie

Verfahren ermöglicht die Feststellung eines indurierten Parenchymbezirkes der sich durch eine verminderte Komprimierbarkeit in der Elastographie darstellt. (Bojunga J et al. 2010).

Bedeutung der Szintigraphie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma

Szintigraphisch lassen sich (fokale) Autonomien frühzeitig erfassen. Um eine SD-Autonomie nicht zu übersehen wird bei Knoten > 10 mm einmalig eine Basisszintigraphie empfohlen; dies unabhängig vom TSH-Wert. Bei euthyreoter Stoffwechsellage und szintigraphischem Nachweis einer fokal gesteigerten Aufnahme (sogenannter warmer Knoten) ist zur weiteren Differenzierung oft eine Suppressionsszintigraphie erforderlich, um Volumenartefakte (Verhältnis Knotengröße zum Schilddrüsenlappen) von einer tatsächlichen SD-Autonomie abzugrenzen. Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel gutartig sind (Gharib H et al.2010)

TSH, Calcitonin (Ausschluss eines medullären Schilddrüsenkarzinoms), (Karges W et al. (2004).

Bei sonographischem Verdacht auf eine Autoimmunthyreopathie ist die Bestimmung von Schilddrüsenautoantikörpern (Anti-TPO-Ak, TSH-Rezeptor-Ak; Thyreoglobulin-Bestimmungen sind bei der Struma nodosa nicht indiziert - Gharib H et al. 2010).

Spätestens vor einer geplanten Operation einer Knotenstruma sollte einmalig eine Calcitoninbestimmung zur Detektion eines medullären Schilddrüsenkarzinoms erfolgen (Karges W et al. 2004).

Feinnadel(aspirations)biopsie (FNB)

Verfahren zur gezielten Entnahme von Gewebezylindern bzw. Zellmaterial aus  verdächtigen Schilddrüsenknoten. Ziel ist es, klinisch unauffällige, maligne Tumorknoten frühzeitig zu identifizieren und gezielt zu therapieren. Bei geübten Untersuchern erlaubt die FNB eine hohe Treffsicherheit beim papillären, medullären bzw. schlecht differenzierten und anaplastischen Schilddrüsenkarzinom bei einer knotigen Struma (Schmid KW et al. (2011).

Nach aktuellen Empfehlungen besteht die Indikation zur FNB nicht bei jedem euthyreoten, kalten Schilddrüsenknoten, sondern nur bei Schilddrüsenknoten, die auf der Basis von sonographischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten (z.B. solide, echoarme Knoten mit unscharfer Randbegrenzung; bzw. Knontenbildungen bei Patienten mit erhöhtem Malignitätsrisiko, z.B. durch externe Bestrahlung oder bei positiver Familienanamnese). Die Punktion von Knoten < 1,0 cm wird von versch. Gesellschaften unterschiedlich bewertet (geringe Treffsicherheit, geringe klinische Bedeutung für den Patienten (Führer D et al. 2010).

Struma diffusa und Struma nodosa:

Subtile Anamnese (vorausgegangene Bestrahlung der Kopf- und Hals-Region, Schilddrüsenkarzinome in der Familie, damit verbunden ist ein erhöhtes Risiko für einen Schilddrüsenmalignomen), Klinik (Dauer und Progression der Schilddrüsenvergrößerung); Abklärung einer möglichen Schilddrüsen-Funktionsstörung oder einer Kompressionssymptomatik (Heiserkeit, Belastungsdyspnoe und/oder Dysphagie?). Die sorgfältige Palpation der Schilddrüse ermöglicht eine Beurteilung hinsichtlich Ausdehnung der Struma und klinischer Malignitätszeichen (harter, nicht schluckverschieblicher Knoten, vergrößerte Halslymphknoten). Wichtig ist die Abgrenzung entzündlicher Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Berührungsempfindlichkeit und Druckschmerz bei der subakuten granulomatösen Thyreoiditis de Quervain (Gharib H et al.2010) und die Abklärung einer potenziellen Schilddrüsenautonomie?

Mittels bildgebender Verfahren (Sonographie, Elastographie, Szintigraphie) und ggf. histologischer Sicherung differenzialdiagnostische Bewertung und Zuordnung der Struma; Abgrenzung von entzündlichen oder neoplastischen Formen. Bestimmung des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion.

Tracheale Komplikationen (3 Grade):

• Verdrängung der Trachea ohne Einengung
• Kompressionerscheinungen (z.B. Stridor, Einflussstauung)
• Tracheomalazie (Säbelscheidentrachea)

Entwicklung einer Schilddrüsenautonomie:

• Die Jodmangelstruma zeigt in Abhängigkeit von Strumaalter, Strumagröße und knotiger Umwandlung eine zunehmende Tendenz zur Entwicklung einer TSH-unabhängigen funktionellen Autonomie. Meist findet sich eine multifokale Schilddrüsenautonomie (mehrerer autonomen Bezirke). Bei älteren Patienten mit großer Knotenstruma finden sich in >50% eine funktionelle Autonomie. Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4%)

Therapie der euthyreoten Struma mit und ohne Knoten

Grundsätzlich sind 4 Therapiekonzepte möglich:

• Option „wait and watch“ (bei asymptomatischen Patienten zu erwägen).
• Konservativ: medikamentöse Behandlung
• Operativ (je nach Befund: Teil- bzw. Totalresektion)
• Radiologisch (Radiojodtherapie)

Die Entscheidung für das jeweilige Therapiekonzept erfolgt unter Berücksichtigung individueller Patientencharakteristika, unter Abwägung von Nutzen und Risiken, der Verfügbarkeit sowie Erfahrung mit den jeweiligen Therapieverfahren und dem Patientenwunsch (Hinweis: Vergleichsstudien zu den unterschiedlichen Therapiekonzepten fehlen weitgehend).

Euthyreote Struma diffusa

Jodid-Substitution (Volumenreduktion von 10% erreichbar): Da der Jodmangel die wichtigste Ursache der euthyreoten Struma diffusa darstellt, ist die Korrektur des intrathyreoidalen Jodmangels primäres Behandlungsziel.

Bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät ist die Gabe von Jodid (150–200 µg Jodid/d) die Therapie der Wahl (15). Auch bei Jugendlichen in der Pubertät und bei jungen Erwachsenen kann die Jodidmonotherapie (200ug/d, z.B. Jodetten Henning®) erfolgreich sein (unsichere Evidenzlage).

Kombinationtherapie mit Jodid + LT4 (z.B. Thyranojodid Henning®)

Alternativ kommt bei Erwachsenen die Jodid- Levothyroxin-Kombinationstherapie (Verhältnis 2 : 1; zum Beispiel 150 µg Jodid/75 µg Levothyroxin) infrage, unter der eine Volumenabnahme über einen Zeitraum von 12–18 Monaten erreicht wird. Diese Therapie ist auch bei Schwangeren Therapie der Wahl.

Wichtig ist, nach Therapieende ist auf eine ausreichende Jodzufuhr zu achten (Zimmermann MB 2009). Obsolet sind eine TSH-suppressive Therapie ebenso wie die Monotherapie einer Struma diffusa mit Levothyroxin, die zu einer weiteren intrathyreoidalen Jodverarmung und zum erneuten Schilddrüsenwachstum führt, sobald die Medikation abgesetzt wird.

Euthyreote Struma nodosa

Indikation zur Therapie ist bei Malignitätsverdacht und bei kompressiven Komplikationen zwingend (Datenlage zum Spontanverlauf der euthyreoten Struma ist unzureichend - Hegedüs L et al. 2003).

Bei euthyreoter (oder latent hyperthyreoter) Schilddrüsenautonomie liegt das Risiko für die Manifestation einer Hyperthyreose bei etwa 4 %. Eine Gefährdung dieser Patienten entsteht bei artifizieller Jodkontamination (z.B. Kontrastmittel oder Amiodaron). In einem größeren Kollektiv trat bei 31 % der Patienten mit euthyreoter SD-Autonomie unter Jodexzess im Verlauf eine Hyperthyreose auf.

Die SD-Autonomie soll nicht nur bei (latenter wie manifester) Hyperthyreose, sondern auch bei (noch) euthyreoter Stoffwechsellage behandelt werden. Dies gilt in Abhängigkeit vom Autonomievolumen, vor allem für Patienten mit Komorbiditäten und erhöhter Wahrscheinlichkeit einer Kontrastmittel-Exposition. Die definitive Behandlung der SD-Autonomie erfolgt entweder chirurgisch oder mittels Radiojodtherapie (Paschke R et al. 2005).

Radiojodtherapie

Mittels Radiojodtherapie kann nach einem Jahr eine effiziente Volumenreduktion auch bei großen und sehr großen Strumen (Volumina 100 bis 300 ml) um etwa 35–40 %, bzw. von 40–60 % nach 2 Jahren erzielt werden. Gleichzeitig mögliche Verbesserung der Kompressionserscheinungen.

Die Radiojodtherapie ist damit einer medikamentösen SD-Volumenreduktion eindeutig überlegen und stellt eine Alternative zur chirurgischen Strumatherapie dar, v.a. bei Patienten mit Sprechberufen (fehlendes Risiko einer Rekurrensparese) und bei älteren Patienten mit hoher Komorbidität. Ein Rezidivwachstum tritt nach einer Radiojodtherapie nur sehr verzögert beobachtet. Bei nicht ausreichender Volumenreduktion ist die Wiederholung der Radiojodtherapie möglich (Fast S et al. 2010).

Das Ausmaß der SD-Volumenreduktion korreliert mit

• dem Patientenalter
• der Strumadauer (höhere Effektivität bei jüngeren Patienten mit weniger regressiven Veränderungen)
• der Strumagröße
• der Therapieaktivität
• der Homogenität der Jodspeicherung (Fast S et al. 2010).

Langzeitnebenwirkungen einer Radiojodtherapie bei Struma nodosa sind die substitutionsbedürftige Hypothyreose (22–58 % binnen 5–8 Jahren nach Therapie) und in seltenen Fällen (< 5 %) die Entwicklung einer Immunthyreopathie.

Vorteile der Radiojodtherapie: keine Narkose und OP erforderlich, nebenwirkungsarm, Wiederholung komplikationslos möglich, mit rekombinantem TSH noch effektiver in der Volumenreduktion (19).

Nachteile der Radiojodtherapie: längerer stationärer Aufenthalt als bei der Schilddrüsenchirurgie, Therapieerfolg erst verzögert nachweisbar, passagere Schwellung, selten schmerzhafte Strahlenthyreoditis und Hyperthyreose im Rahmen des Zellzerfalls, Neumanifestation einer Autoimmunhyperthyreose. Später regelmäßige Verlaufskontrollen hinsichtlich der Entwicklung einer Hypothyreose notwendig. Nach Radiojodtherapie ist eine lebenslange Nachsorge hinsichtlich der Entstehung einer Hypothyreose erforderlich. Die Hypothyreoserate hängt ab von der Art der Erkrankung und der applizierten Strahlendosis sowie der Funktionsreserve des gesunden Schilddrüsengewebes vor Therapie. Bei der Behandlung einer disseminierten Autonomie muss mit einer Hypothyreose bei 30 % der Patienten nach zehn Jahren gerechnet werden (Dietlein M et al. 2007).

Die euthyreote Struma nodosa (ohne Autonomie) wird i.A. medikamentös behandelt. Die internationale Datenlage zur Effizienz dieser Therapie wird allerdings kontrovers bewertet. In einer größeren Studie (n=1 024 Patienten) wurden Patienten mit SD-Knoten/Struma nodosa über ein Jahr mit einer TSH-adaptierten Levothyroxin (LT4) oder LT4-Jodid-Kombinationstherapie im Vergleich zu Jodid oder Placebo behandelt (Grussendorf M et al. 2011).

• Unter LT4-Jodid-Kombinationstherapie wurde eine Knotenvolumenreduktion von −21,6 % im Vergleich zu −5,2 % unter Placebo erzielt. Das Gesamtvolumen der Schilddrüse verringerte sich hierbei um 10 % im Vergleich zu −1,9 % unter Placebo.
• Unter der Levothyroxinmonotherapie wurde eine Volumenreduktion der Knoten von 12,6 % erzielt.
• Unter der Jodidmonotherapie wurde eine Volumenreduktion der Knoten von 9 % erzielt

Eine Kombination von LT4+Jodid ist bei  Schwangeren Therapie der Wahl.

Vorteile der medikamentösen Therapie: Geringe Kosten, keine stationären Aufenthalte, kein invasives Verfahren. Nachteile der medikamentösen Therapie: Wirkmechanismus unklar, Datenlage zu Langzeiterfolg unklar, iatrogene Hyperthyreose, sinkende Compliance bei Dauertherapie, nicht sinnvoll bei einer großen Knotenstruma.

Operative Therapie der Schilddrüse ist bei Malignomverdacht obligat. Weitere Indikationen sind eine retrosternale oder mediastinale Strumaausdehnung und die uni- oder multifokale Schilddrüsenautonomie.

Für die operative Therapie der benignen Knotenstruma liegt eine Praxisempfehlung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) aus dem Jahre 2011 vor (Musholt TJ et al. 2011). Diese enthält Angaben zu Indikationen, zu den unterschiedlichen SD-Resektionsmethoden: Hemithyreoidektomie, subtotale, nahezu kompletten -„near total“- oder totalen Thyreoidektomie) und zu dem Risiko für unerwünschte Komplikationen wie Rekurrensparese, postoperativer Hypoparathyreoidismus). Die Häufigkeit einer postoperativen Rekurrensparese wird mit etwa 2,9 % (transiente Rekurrensparese) bzw. 0,7 % (permanente Rekurrensparese ) angegeben. Sie hängt maßgeblich von dem Operateur, dem Umfang der Resektion, von den Variablen „Erst- oder Rezidiveingriff“ sowie von der Art der Schilddrüsenveränderung (Vorliegen eines SD-Malignoms) ab (Musholt TJ et al. 2011). Eine weitere unerwünschte Komplikation der SD-Chirurgie ist der permanente postoperative Hypoparathyreoidismus, der mit einer erheblichen Morbidität (Tetanien, hyperkalzämische Krise, Endorganschädigung durch Kalziumablagerung) einhergeht. Hier werden Inzidenzen zwischen 0,5 bis 1,6 % angegeben (Musholt TJ et al.2011).

Nach SD-Operation ist die Notwendigkeit zur SD-Hormonsubstitution zu überprüfen, die vom in situ verbliebenen Restgewebe abhängt. Nach „near total“ oder totaler Thyreoidektomie sollte unmittelbar postoperativ mit einer körpergewichtsadaptierten Levothyroxinsubstitution (1,6–1,8 µg LT4/kg Körpergewicht) begonnen werden. Da der Jodmangel die wichtigste vermeidbare Ursache einer Struma darstellt, kann die LT4-Substitution in Kombination mit Jodid erfolgen.

Vorteile des operativen Eingriffs: schnelle Beseitigung von mechanischen Beschwerden und einer SD-Autonomie, Sicherung der Diagnose durch histologische Begutachtung.

Nachteile des operativen Eingriffs: stationärer Aufenthalt, mögliche komplikative Rekurrensparese, Hypoparathyreoidismus. Evtl. lebenslange SD-Hormonsubstitution.

Sofern eine konservative Behandlung (Zuwarten, medikamentöse Therapie) der benignen Struma diffusa und nodosa durchgeführt wird, sollten in 6-18-monatigem Abstand Verlaufskontrollen unter folgender Fragestellung erfolgen:

• Sind Veränderungen des SD-Volumens eingetreten?
• Hat sich die Größe und Morphologie vorhandener Knoten in der Struma nodosa verändert beziehungsweise sind neue Knoten aufgetreten?
• Ist eine Änderung der SD-Funktion eingetreten, zum Beispiel eine Hyperthyreose nach Kontrastmittelexposition bei vorbestehender unerkannter SD-Autonomie oder eine Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis in einer Struma nodosa?

Neben der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung sind eine sonographische Verlaufskontrolle und eine TSH-Bestimmung in der Regel ausreichend. Bei Befundänderungen ist eine gezielte Diagnostik, analog der Erstevaluation bei Struma diffusa und Struma multinodosa durchzuführen.

1. Bojunga J et al. (2010) Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. Thyroid 20: 1145–1150.
2. Dietlein M et al. (2007) Guideline for radioiodine therapy for benign thyroid diseases (4th version). Nuklearmedizin 46: 220–223.
3. Fast S et al. (2010) Recombinant human thyrotropin-stimulated radioiodine therapy of nodular goiter allows major reduction of the radiation burden with retained efficacy. J Clin Endocrinol Metab 95: 3719–3725.
4. Frates MC et al. (2005) Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 237: 794–800.
5. Führer D et al. (2012)  Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 109: 506-516
6. Führer D et al. (2010) Benign thyroid nodule or thyroid cancer? Internist 51: 611–619.
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