Erbrechen R11

Synonyme

Emesis; Vomitus; Brechen;

 

 

Erstbeschreiber

Die für die Diagnose des zyklischen Erbrechens wichtigen ROME- Kriterien wurden erstmals 2006 von der ROME- Foundation entwickelt und in den Folgejahren überarbeitet (Venkatesan 2019).

Unter Erbrechen versteht man das orale Ausscheiden von Magen- Darm- Inhalt (Kasper 2015) entgegen der normalen Peristaltik des Magen- Darm- Traktes. Erbrechen stellt keine eigentliche Erkrankung dar, sondern lediglich ein Symptom (Oechsle 2019).

• Reisekrankheit:

Zur Prophylaxe der Reisekrankheit kann z. B. ein Scopolamin- Pflaster (unter Berücksichtigung der Kontraindikationen wie benigne Prostatahypertrophie, Glaukom) eingesetzt werden (Herold 2022).

 

• Zyklisches Erbrechen:

Prophylaktisch sollte laut American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association als Mittel der 1. Wahl ein trizyklisches Antidepression wie z. B. Amitriptylin eingesetzt werden. Dosierungsempfehlung: 75 – 100 mg / d oder 1 – 1,5 mg / kg KG (Venkatesan 2019).

 

 

Man differenziert zwischen folgenden Formen des Erbrechens:

- Peripheres Erbrechen:

Dieses geht meistens mit anhaltender Übelkeit einher und ist häufig mit anstrengendem Würgen verbunden. Es tritt z. B. bei Infektionen im Magen- Darm- Trakt und bei Ileus auf (Oechsle 2019).

 

- Zentrales Erbrechen:

Das zentrale Erbrechen erfolgt meistens spontan, ohne vorausgegangene Nausea. Es ist schwall- bzw. explosionsartig und tritt im Zusammenhang mit Schädel- Hirn- Traumata, Hirntumoren, Meningitis, toxischer Wirkung von Alkohol, Bakterien, Narkosegasen, Medikamenten und Leberversagen auf (Oechsle 2019).

 

- Mechanisches Erbrechen:

Dieses findet sich bei einer Reizung des Rachenraumes bzw. des Gaumensegels und kann sowohl unbeabsichtigt (z. B. bei der Inspektion des Mundraumes, beim Zähneputzen etc.) als auch beabsichtigt auftreten (Oechsle 2019).

 

- Habituelles Erbrechen:

Zu einem habituellen Erbrechen kommt es durch mechanische und psychische Faktoren, wie z. B. im Rahmen einer Bulimie. Auch bei Säuglingen findet sich mitunter ein in regelmäßigen Abständen auftretendes Erbrechen, ohne dass ein Grund erkennbar wäre (Oechsle 2019).

 

- Funktionelles Erbrechen:

Hierbei kommt es ein oder mehrmals pro Woche zu Episoden von Erbrechen ohne Vorliegen einer Essstörung oder einer psychischen Erkrankung (Kasper 2015).

 

- Psychisches Erbrechen:

Dieses kann durch Aufregung, Angst, Ekel, Gerüche, Unruhe und zur Erlangung von Aufmerksamkeit etc. ausgelöst werden (Oechsle 2019).

 

- Zyklisches Erbrechen (CVS [Venkatesan 2019]):

Das zyklische Erbrechen findet man bei Kindern und Erwachsenen. Es steht häufig in Zusammenhang mit Migränekopfschmerzen (Kasper 2015). 

Man differenziert hierbei zum einen zwischen einem leichten Verlauf mit < 4 Episoden / Jahr und einer ≤ 2 tägigen Dauer, ohne die Notwendigkeit stationärer Behandlung und zum anderen zwischen einem schweren Verlauf mit ≥ 4 Episoden / Jahr, einer ≥ 2 tägigen Dauer, langer Rekonvaleszenz nach den Episoden und Aufsuchen der Notaufnahme bzw. Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes (Venkatesan 2019).

 

- Antizipatorisches Erbrechen:

In Erwartung eines unangenehmen Ereignisses durch Geschmäcke, Gerüche, Erinnerung kann es zu dieser Form des Erbrechens kommen (Oechsle 2019).

 

- Hormonelles Erbrechen:

Dazu kommt es durch eine Hormonumstellung wie z. B. in der Schwangerschaft als sog. Emesis gravidarum oder auf Grund eines durch hormonelle Ursachen bedingten Migräneanfalls (Oechsle 2019).

 

- Cannabis- Hyperemesis- Syndrom: 

Das Syndrom äußert sich in zyklischem Erbrechen und tritt häufig bei Männern auf, die über viele Jahre hinweg große Mengen an Cannabis konsumieren (Kasper 2015).

 

- Gastroparese:

Hierbei kommt es zu einer verzögerten Magenentleerung, die zu Übelkeit und Erbrechen führen kann. Man findet die Gastroparese häufig nach Vagotomie, mesenterialer Gefäßinsuffizienz, Sklerodermie, Amyloidose, Pankreaskarzinom, Diabetes mellitus (Kasper 2015).

 

- Idiopathische Gastroparese:

Die idiopathische Form einer Gastroparese tritt mitunter nach einer Virusinfektion auf, ansonsten findet sich keinerlei Hinweis auf die Ätiopathogenese (Frieling 2017). 

 

- Funktionelle Dyspepsie:

Über mehr als 3 Monate anhaltende Beschwerden ohne Hinweis auf eine organische Ursache (Kasper 2015 / Madisch 2018).

 

 

• Funktionelle Dyspepsie:

Die Prävalenz liegt zwischen 10 – 20 %. Damit zählt die funktionelle Dyspepsie zu den häufigsten funktionellen Störungen des Gastrointestinaltraktes (Madisch 2018).

• Emesis gravidarum:

Tritt bei bis zu 90 % der Schwangeren vorwiegend in der 1. Schwangerschaftshälfte auf. Exsikkose und Elektrolytentgleisungen bestehen bei ca. 2 % der Schwangeren (Herold 2022).

Die Ursachen eines Erbrechens sind sehr vielfältig:

• Gastrointestinale Erkrankungen wie z. B.:
  • entzündliche Erkrankungen durch z. B.:
    • Pankreatitis
    • Peritonitis
    • akute Gastroenteritis (tritt zusätzlich mit Diarrhoe auf)
    • Ulkuskrankheit (Herold 2022)
  • viszerale Schmerzen wie z. B.:
    • im Rahmen einer Gallenkolik (Herold 2022)
  • Passagestörungen durch z. B.:
    • Stenosen
    • Subileus
    • Ileus
    • diabetische Gastroparese (Herold 2022)
    • Pylorusobstruktion (Kasper 2015)
  • kaffeesatzartiges oder blutiges Erbrechen bei:
    • oberer Magen- Darmblutung (Herold 2022)
  • Regurgitation von Speisen bei z. B.:
    • Achalasie
    • Zenker- Divertikel (Herold 2022)
  • postoperativ:
    • „nausea and vomiting“ = PONV
    • nach Billroth II OP als Syndrom der zuführenden Schlinge (Herold 2022).
• im Rahmen schwerer Schmerzzustände wie z. B.:
  • Nierenkolik
  • Myokardinfarkt
  • Glaukomanfall 
  • stielgedrehte Ovarialzyste
  • Hodentorsion (Herold 2022)
  • Migräne (treten hierbei zusammen mit Lichtscheu und einseitigen Kopfschmerzen auf) 
  • Sonderform (selten auftretend): cycling vomiting syndrome (CVS) (Herold 2022)
• vestibuläre Ursachen wie z. B.: 
  • Neuronitis vestibularis
  • M. Menière
  • Reisekrankheit (Herold 2022)
• Erkrankungen des ZNS durch z. B.:
  • Meningitis
  • Enzephalitis
  • erhöhter Hirndruck
  • Schädel- Hirntraumata (Herold 2022)
• Urämie 
• diabetische Ketoazidose (Herold 2022)
• Intoxikation durch z. B.:
  • Alkohol
  • Lebensmittel (Herold 2022)
• während der Schwangerschaft als sog. Emesis gravidarum (Herold 2022)
• medikamentös bedingt durch z. B.:
  • Zytostatika
  • Digitalis
  • u. v. a. Medikamente (Herold 2022)
• psychogene Essstörungen wie
  • Bulimie
  • Anorexia nervosa (Herold 2022)
• Exposition mit ionisierenden Strahlen: Dazu kommt es ab einer Exposition von > 0,5 Gy (Herold 2022)

Das zentrale Erbrechen wird durch Reizung des Brechzentrums in der Medulla oblongata ausgelöst (Oechsle 2019).

Beim peripheren Erbrechen erfolgt die Koordination des Erbrechens durch den Hirnstamm. Mehrere Hirnstammkerne und Markkerne, die u. a. die Atmung, die Gesichts- und Zungenbewegungen regulieren, sind ebenso wie die Neurotransmitter / Hormone Neurokinin NK1, Serotonin 5- HT3 und Vasopressin an der Koordination beteiligt (Oechsle 2019 / Kasper 2015)

Dadurch werden Reaktionen im Rachen, im Bereich der somatischen Muskulatur und im Darm ausgelöst. Es kommt zu Kontraktionen der Muskulatur im Bereich der Thorakoabdominalwand und des Darms mit Erhöhung des intrathorakalen und intraabdominalen Drucks. Die Kardia des Magens herniert oberhalb des Diaphragmas und der Kehlkopf bewegt sich nach oben, so dass sich der Mageninhalt entleert werden kann (Kasper 2015).

Die dem Erbrechen in den meisten Fällen vorausgehende Übelkeit wird wahrscheinlich durch Beteiligung der Großhirnrinde verursacht. Die genauen Mechanismen sind bislang nicht bekannt (Kasper 2015).

 

 

Vielfach gehen dem Erbrechen als Prodromi voraus:

- Übelkeit

- Hypersalivation

- Würgen (Mörk 2000)

 

 

Diagnostische Hinweise können geben:

• Anamnese:
  • zeitlicher Zusammenhang:
    • morgendliches Erbrechen z. B. im Rahmen von Alkoholismus und Schwangerschaft
  • postprandiales Erbrechen z. B. bei:
    • Ulkuskrankheit
    • Magenausgangsstenose
  • Erbrechen im Schwall ohne zuvor bestehende Nausea bei z. B.:
    • Hirndruckerhöhung
    • neurogenen Ursache
    • Afferent- loop- Syndrom nach Billroth II- OP (Herold 2022)

 

• Inspektion
  • Kaffesatz- Erbrechen / Bluterbrechen bei:
    • Magen- Darmblutung proximal des Treitz- Bandes 
  • galliges Erbrechen bei z. B.:
    • Afferent- loop- Syndrom
    • Stenose proximal der Papilla duodeni Vateri
  • Miserere (fakulentes Erbrechen) bei:
    • Ileus (Herold 2022)
  • Erbrechen unverdauter Nahrung bei:
    • Achalasie
    • Zenker- Divertikel (Kasper 2015)

 

• Begleitsymptome:
  • Koliken wie z. B.:
    • Nierenkolik
    • Gallenkolik
  • Diarrhoe bei:
    • Gastroenteritis
  • Ohrensausen, Drehschwindel bei
    • M. Menière
  • Bewusstseinsstörung bei
    • Intoxikationen
  • Meningismus, Kopfschmerzen bei z. B.:
    • Hirndruckerhöhung
    • Meningitis
  • Sehstörung, Augenschmerzen bei:
    • Glaukomanfall
  • Amenorrhoe bei
    • Schwangerschaft
  • Glukose deutlich erhöht bei:
    • diabetischer Ketoazidose
  • Kreatinin deutlich erhöht bei:
    • Urämie (Herold 2022)

 

• Zyklisches Erbrechen:

Die Diagnose wird anhand der ROME- Kriterien gestellt. Derzeit aktuell sind die ROME- IV- Kriterien. Diese lauten:

- Beginn: akut und Dauer: < 1 Woche

- 1. Im letzten Jahr mindestens 3 diskrete Episoden, 2 davon im letzten halben Jahr. Die zwei Episoden müssen wenigstens einen Abstand von einer Woche haben. 

- 2. Zwischen den Episoden findet sich kein Erbrechen. Andere milde Symptome können vorhanden sein.

Die Kriterien müssen in den letzten 6 Monaten erfüllt gewesen sein, wobei die Symptome mindestens 3 Monate vor Diagnosestellung aufgetreten sein müssen.

Erfragt werden sollten außerdem mögliche Migräneanfälle in der Familie (Venkatesan 2019).

 

 

 

Folgende Untersuchungen sind je nach Symptomatik angezeigt:

- Röntgen Thorax

- Röntgen Abdomen

- Thorax- CT (bei V. a. eine Perforation)

- EKG

- Endoskopische Untersuchungen

- Schädel- CT (Herold 2022)

- Mesenterial- Angiographie

- Magenszintigraphie bei Gastroparese

- Dünndarm- Bariumaufnahme bei z. B. partiellem Darmverschluss

- Dünndarm- Manometrie (Kasper 2015)

 

 

Labor- Screening, bei pathologischen Werten entsprechende weitere Untersuchungen (Herold 2022).

 

 

- Regurgitation:

Unter einer Regurgitation versteht man das willkürliche, mühelose Passagieren von Mageninhalt in den Mund (Kasper 2015).

- Rumination:

Darunter versteht man ein willkürliches wiederholtes Aufstoßen von Nahrungsresten, die erneut gekaut und geschluckt werden (Kasper 2015).

- Gastro- ösophageale Refluxkrankheit (GERD)

 

 

- Aspiration (während des Erbrechens ist die Glottis geöffnet [Kretz 2006]) 

- Elektrolytentgleisung

- Dehydratation

- metabolische Alkalose

- Boerhaave- Syndrom (Ösophagusruptur)

- Mallory- Weiss- Syndrom (Auftreten von Schleimhauteinrissen und Blutungen im Ösophagus- Kardiabereich)

(Herold 2022)

Akutes Erbrechen ist i. d. R. selbstlimitiert und bedarf keiner weiteren Behandlung. Falls es im Zusammenhang mit Diarrhoen auftritt, stehen die adäquate Flüssigkeits- und Elektrolytgabe im Vordergrund (Layer 2008).

• Symptomatische Therapie:
  • Antiemetika (Näheres s. „Interne Therapie“ [Herold 2022])
• stationäre Behandlung bei schwerer Dehydratation (Kasper 2015)
• kausale Therapie je nach Ursache der Symptomatik (Herold 2022)

 

• Cannabis- Hyperemesis- Syndrom: 

Das Erbrechen verschwindet mit Absetzen von Cannabis (Kasper 2015).

• Antiemetika wie z. B. 
  • Dopaminantagonisten (z. B. Domperidon, Metoclopramid)
  • Antihistaminika (z. B. Vomex A als Suppositorien oder i. v.)
  • 5- HT3- Rezeptorantagonisten (z. B. Granisetron, Ondansetron [Herold 2022])

Sofern die Wirkung eines Antiemetikums unzureichend ist, können die Antiemetika kombiniert werden (Layer 2008).

 

• Substitution fehlender Elektrolyte bei Hypokaliämie und metabolischer Alkalose (Kasper 2015) 

 

• Durch Chemotherapie oder Radiatio verursachtes Erbrechen:

Die üblichen Antiemetika erweisen sich hierbei meistens als wirkungslos. Bewährt haben sich 5- HT3- Rezeptorantagonisten wie z. B. Zofran, außerdem NK1- Rezeptorantagonisten wie z. B. Rolapitant, Aprepitant (Weihrauch 2020) und Kortikoide wie z. B. Dexamethason (Oechsle 2019).

 

• Zentrales Erbrechen:

Sofern dieses durch eine Hirndruckerhöhung verursacht wird, spricht es gut auf Steroide wie z. B. Dexamethason oder Prednisolon an (Layer 2008).

 

• Opiatinduziertes Erbrechen:

Hier können MCP und niedrig dosiertes Haloperidol (zu Beginn 3 – 5 Tr.) eingesetzt werden (Oechsle 2019).

 

• Erbrechen bei mechanischer Behinderung:

Hierbei hat sich eine Magensonde zum Ablauf des Mageninhaltes als günstig erwiesen. Der Abflussbeutel sollte dabei immer unterhalb des Magenniveaus liegen.

Medikamentös lassen sich Peristaltik und gastrointestinale Sekretion hemmen durch:

- Butylscopolamin, Dosierungsempfehlung: 40 – 120 mg s. c. oder i. v. / d

- Octreotid, Dosierungsempfehlung: 3 x 50 µg bis 3 x 200 µg s. c. / d

MCP ist bei einer mechanischen Behinderung kontraindiziert (Oechsle 2019).

 

• Zyklisches Erbrechen:

Im akuten Anfall empfiehlt die American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association bedingt den Einsatz von Serotonin- Antagonisten wie z. B. Ondansetron oder Triptanen wie z. B. Sumatriptan (Venkatesan 2019).

Im Prodromalstadium:

Dosierungsempfehlung Ondansetron: 8 mg sublingual oder rektal

Dosierungsempfehlung Sumatriptan: 20 mg als Nasenspray oder 6 mg s. c., die Dosis kann ggf. nach 2 h wiederholt werden, sollte aber auf maximal 6 Dosen / Woche beschränkt bleiben (Venkatesan 2019).

 

• Postoperatives Erbrechen:

Beim postoperativen Erbrechen können verschiedene Medikamente eingesetzt werden wie z. B.:

– Serotonin- Antagonisten wie z. B. Ondansetron, Dolasetron, Granisetron

Dosierungsempfehlung: Ondansetron z. B. Zofran 4 – 8 mg i. v.

– Dexamethason wie z. B. Fortecortin

Dosierungsempfehlung: 150 µg / kg KG bis maximal 8 mg i. v. zur Narkoseeinleitung (Kretz 2006) 

 

 

 

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3. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 258 - 261 
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5. Layer P, Rosien U (2008) Praktische Gastroenterologie. Elsevier Urban und Fischer Verlag München 21
6. Madisch A, Andresen V, Enck P, Labenz J, Frieling T, Schemann M (2018) Diagnose und Therapie der funktionellen Dyspepsie. Dtsch Arztebl (115) 222 – 232
7. Mörk H, Scheurlen M (2000) Leitsymptom Erbrechen. In: König, B., Reinhardt, D., Schuster, HP. (eds) Kompendium der praktischen Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg. 4 https://doi.org/10.1007/978-3-642-59754-1_1
8. Oechsle K, Scherg A (2019) FAQ Palliativmedizin: Antworten – prägnant und praxisnah. Elsevier Urban und Fischer Verlag 88 – 89
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10. Weihrauch T R et al. (2020) Internistische Therapie 2020 – 2021. Elsevier Urban und Fischer Verlag 21