Eisenmangel E61.1

Synonyme

Eisenarmut; Bleichsucht; Iron deficiency; ID;

 

 

Erstbeschreiber

Hepcidin, ein Peptidhormon, das die Absorption von Eisen und den Plasmalevel des Eisens kontrolliert, wurde im Jahre 2000 entdeckt (McCann 2016), die genetische Lokalisation erfolgte 2003 durch Maryweather- Clarke und Roetto (Barton 2010).

Unter einem Eisenmangel (ID) versteht man ein Defizit des Gesamtkörpereisens (Balletshofer 2013).

 

Allgemeine Information

Laborchemisch ist der Eisenmangel definiert als:

- Ferritin 30 – 99 ng / ml

oder

- Ferritin 100 – 300 ng / ml plus Transferrinsättigung < 20 (16 %)

(Briese 2011)

Eisenmangel kann – je nach Schweregrad – zu einer Eisenmangelanämie (IDA) führen (Balletshofer 2013).

Als Erstes wird bei einem Eisenmangel das im RES als Hämosiderin und Ferritin gespeicherte Eisen komplett abgebaut. Erst dann tritt die Eisenmangelanämie auf. Man schätzt, dass der Zeitraum bis zum Auftreten der Eisenmangelanämie bei einem gesunden Mann mit eisenarmer Ernährung bzw. Malabsorption durchschnittlich ca. 8 Jahre dauert (Hoffbrand 2003).

 

Man differenziert beim Eisenbestand im menschlichen Körper zwischen:

• Hämeisen:

Dieses macht mit bis zu 70 % den größten Anteil aus. Es ist an Hämoglobin gebunden. Ein Gramm Hämoglobin enthält etwa 3,4 mg Eisen, ein Erythrozytenkonzentrat z. B. 250 mg Eisen (Herold 2022).

• Depoteisen:

Depoteisen wird intrazellulär gespeichert in Form von Ferritin und Hämosiderin. Es macht ca. 18 % aus (Herold 2022).

• Transporteisen:

Dieses ist gebunden als sog. Transferrin und macht lediglich 0,1 % des Eisenbestandes aus (Herold 2022).

 

Beim Eisenmangel differenziert man zwischen einem absoluten und einem relativen Eisenmangel.

• Absoluter Eisenmangel:

Beim absoluten Eisenmangel sind die Eisenspeicher entleert (Herold 2022). Man bezeichnet ihn auch als den „echten Eisenmangel“ (Gafter- Gvili 2019).

• Funktioneller Eisenmangel:

Hierbei ist zwar Speichereisen vorhanden, der Körper kann aber nicht darüber verfügen (Herold 2022). Der funktionelle Eisenmangel ist vorwiegend auf einen erhöhten Hepcidinspiegel zurückzuführen (Gafter- Gvili 2019).

 

Ein Eisenmangel lässt sich in verschiedene Stadien einteilen:

• Stadium 1:

Hierbei wird von einem Reserveeisenmangel gesprochen. Man bezeichnet das 1. Stadium auch als prälatenten bzw. latenten Eisenmangel (Hallbach 2006).

In diesem Stadium ist das Speichereisen vermindert, funktionelle Auswirkungen sind nicht erkennbar, d. h. Hb, MCV und MCH sind normal (Behnisch 2021).

• Stadium 2:

In diesem Stadium findet sich ein vollständiger Verbrauch des Reserveeisens (Hallbach 2006) oder auf Grund entzündlicher Vorgänge im Körper wird Eisen aus dem Plasma in erster Linie durch Hepcidin zurückgehalten (Pasricha 2021).

Durch die nun einsetzende eisendefizitäre Hämsynthese kommt es in den Erythrozyten zu einem Anstieg des Protoporphyrins. Die Ferritinsättigung sinkt < 16 %, das Ferritin selbst ist erniedrigt. Zumindest zu Beginn dieses Stadiums befindet sich das Hämoglobin noch im Referenzbereich (Hallbach 2006).

• Stadium 3:

Im letzten Stadium fällt der Hb- Wert unter den Referenzbereich. Man spricht jetzt von einer manifesten Eisenmangelanämie (Hallbach 2006).

 

Eisenmangel stellt die häufigste Mangelerscheinung beim Menschen dar (Hallbach 2006).

Weltweit leiden ca. 25 % aller Menschen an Eisenmangel, davon sind ca. 80 % Frauen. In Europa sind ca. 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter betroffen und in Entwicklungsländern > 50 % (Herold 2022). Bei Männern findet sich in ca. 1 – 2 % ein Eisenmangel (Gerok 2007).

Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz liegt die Prävalenz bei 15,4 %, die in der terminalen Phase auf 53,4 % steigt (in der Allgemeinbevölkerung bei 7,6 %).

Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz sind zwischen 37 % - 61 % von einem Eisenmangel mit oder ohne Anämie betroffen (Elstrott 2020).

Eisenmangel stellt mit 80 % die häufigste Ursache aller Anämien dar (Herold 2022) und ist weltweit die am häufigsten verbreitete Mangelernährung (Kasper 2015).

Man differenziert zwischen einem absoluten und einem funktionellen Eisenmangel.

• Absoluter Eisenmangel: Dieser kann entstehen durch
  • Eisenverluste: Diese finden sich mit 80 % als häufigste Ursache. Zu Eisenverlusten kann es kommen durch
    • Blutungen aus dem Verdauungstrakt z. B. bei Ulzera, Ösophagusvarizen, erosive oder HP- positive Gastritis, Kolondivertikulose, Karzinome, Magenlymphom, Hämorrhoiden etc.
    • Blutungen aus Urogenitaltrakt, Lunge, Nase, Zahnfleisch, Oropharynx etc.
    • traumatische Blutverluste
    • Blutverluste durch Hämodialyse (erreichen ca. 2,5 l / Jahr)
    • operativ bedingte Blutverluste
    • Blutspenden
    • Blutspender, die kein Eisen substituieren
    • Menorrhagien
    • gehäufte Blutabnahmen
    • hämorrhagische Diathese (angeboren oder erworben durch Medikamente wie z. B. ASS, Antikoagulantien etc.)
    • absichtlich induzierte Blutungen durch den Patienten im Rahmen psychischer Störungen wie z. B. Borderline- Störung, Münchhausen- Syndrom etc.
  • Mangelhafte Eisenresorption: Findet sich z. B. bei einem Malassimilationssyndrom, bei Zöliakie, einer chronischen- entzündlichen Darmerkrankung (CED), nach Magenresektion etc. (Herold 2022).
  • Mangelhafte Eisenzufuhr: Diese entsteht durch eine Mangel- oder Fehlernährung und stellt global die Hauptursache für einen Eisenmangel dar (Behnisch 2021). In Industrieländern kann sie insbesondere bei Säuglingen, Kindern und Vegetariern auftreten (Herold 2022).
  • Gesteigerter Eisenbedarf: Dieser besteht besonders bei Schwangeren, stillenden Müttern, Sportlern, während der Wachstumsphasen und bei einer Vit. B 12- Substitution wegen einer Vit. B 12- Mangelanämie (Herold 2022).

 

 

• Funktioneller Eisenmangel: Beim funktionellen Eisenmangel ist zwar genügend Speichereisen vorhanden, es ist aber nicht bioverfügbar. Dazu kann es kommen durch
  • Hereditäres, eisenrefraktäres Eisenmangelsyndrom (IRIDA = iron-resistant iron deficiency anemia [Behnisch 2021])
  • Anemia of chronic disease (ACD):
    • Entzündungsanämien
    • Infektanämien
    • Tumoranämien (Herold 2022)

 

In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass nach einer bariatrischen OP ebenfalls häufig eine IDA auftritt (Elstrott 2020).

 

Eisen spielt eine entscheidende Rolle bei der Zellatmung, dem Sauerstofftransport und der Sauerstoffspeicherung (Gafter- Gvili 2019).

Eisen ist im Körper in folgenden Proteinen enthalten:

• Häm- Proteine:
  • Hämoglobin
  • Myoglobin
• Eisen- Carboxylat- Protein:
  • Ferritin
• Eisen- Schwefel- Protein:
  • Akonitine
• mononukleare Proteine:
  • Superoxid- Dismutase (Kühne 2016)

Da Eisen für den Körper essentiell ist, hat der Organismus während der Evolution Mechanismen zur Wiederverwertung des Metalls entwickelt (Kühne 2016), indem nach der Phagozytose der Erythrozyten durch die Makrophagen das frei werdende Eisen für die Hämatopoese verwendet wird oder für die weitere Verwendung gespeichert wird (Gafter- Gvili 2019).

Auf der anderen Seite ist Eisen im Überfluss toxisch (Kühne 2016), da es Elektronen aufnehmen und übertragen kann und so zu einem schweren oxidativen Stress und zu Gewebeschäden führen kann (Gafter- Gvili 2019).

Die Regulierung des Eisenhaushaltes geschieht durch Anpassung und Absorption. Dabei spielt das Peptidhormon Hepcidin, welches hauptsächlich in der Leber produziert wird (Percy 2017), eine entscheidende Rolle. Es verhindert den Eisentransport durch Bindung an den Eisentransporter Ferroportin. Die Fähigkeit, Eisen auszuscheiden, ist vernachlässigbar (Gafter- Gvili 2019).

 

Der Eisenmangel verläuft – besonders in frühen Stadien – meistens symptomlos. Sobald der Eisenmangel symptomatisch wird, spricht man von einer Sideropenie (Herold 2022).

Symptome bei länger bestehendem Eisenmangel bzw. bei der dann auftretenden Eisenmangelanämie s. d.

Die Diagnose wird durch laborchemische Veränderungen (s. u.) und ggf. durch einen oralen Eisenresorptionstest (s. u.) gestellt (Hallbach 2006).

Die Ätiologie des Eisenmangels sollte ebenfalls mit entsprechender Diagnostik abgeklärt werden durch:

- Hämoccult- Test

- Magen- Darm- Diagnostik

- Dünndarm- Kapselendoskopie bei bis dahin unklarer Ursache (Tischendorf 2019)

- urologische Untersuchung

- gynäkologische Untersuchung

- Zahnfleischuntersuchung

- Ausschluss einer intravasalen Hämolyse die sich z. B. bei einer paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie und einer autoimmunen Hämolyse findet (Herold 2022)

s. a. Eisenmangelanämie

• Oraler Eisenresorptionstest

Dieser Test dient der Abklärung einer Resorptionsstörung für Eisen (Hallbach 2006).

Testdurchführung:

Der Patient erscheint nüchtern zur Untersuchung. Zunächst wird ihm zur Bestimmung des Serumeisens Blut abgenommen. Dann erhält der Patient einen Trunk mit 100 mg Eisen (z. B. als Brausetablette Lösferron). Nach 2 – 4 – 8 Stunden erfolgen erneute Blutabnahmen.

Testergebnis:

Sollte die Eisenresorption ungestört möglich sein, kommt es zu einem starken Anstieg des Serumeisens. Nach 2 h ist ein Maximum erreicht, welches einen wenigstens dreifach höheren Wert anzeigt als der Nüchternwert. Anschließend fällt der Wert wieder ab. Bei Patienten mit einer Resorptionsstörung für Eisen bleibt der Anstieg aus (Begemann 1999).

Zur Bestimmung eines Eisenmangels sollten laut Halbach (2006) bestimmt werden:

• Großes Blutbild:

Die Werte für MCV und MCH sind bei einem Eisenmangel zunächst normal. Es besteht aber bereits frühzeitig eine Anisozytose. Nicht selten findet man außerdem eine Thrombozytopenie (Bain 1997).

Selbst durch einen latenten Eisenmangel kommt es durch die Verminderung der Sauerstoff- Transportkapazität zu einer durch Erythropoetin ausgelösten Erythrozytose (Gerok 2007).

 

• Transferrin:

Referenzwert 2,0 – 3,6 g / l (Schaenzler 2009)

 

• Serumeisens:

Referenzwert 350 – 1.600 µg / l (Schmiedel 2010)

 

• Transferrinsättigung:

Die Sättigung von Transferrin zeigt an, wieviel des zur Verfügung stehenden Transfereisens Eisen gebunden hat. Gemessen wird die Transferrinsättigung in %. Der Normbereich liegt zwischen 16 – 45 %. Sollte die Transferrinsättigung 10 % unterschreiten, kann man von einer manifesten Eisenmangelanämie ausgehen.

Bei einer niedrigen Transferrinsättigung von ca. 15 % und gleichzeitig erhöhtem Ferritinwert besteht ein funktioneller Eisenmangel (Hallbach 2006).

 

• Serum- Ferritin:

Der Normwert liegt bei Frauen zwischen 25 – 250 µg / l und bei Männern zwischen 30 – 300 µg / l (Schmiedel 2010).

Ferritin stellt einen semiquantitativen Indikator für Speichereisen dar. Es steigt allerdings bei Entzündungen an und sollte deshalb immer im Zusammenhang mit CRP gesehen werden (Chenot 2022). Falsch niedrige Werte für das Serum- Ferritin sind bislang nicht beschrieben (Kaltwasser 2013).

Da es nur bei einer schweren Eisenmangelanämie zu einer Mikrozytose und Hypochromie kommt, ist die Verminderung der Serum- Ferritinkonzentration (sog. Speichereiweiß für Eisen [Kaltwasser 2013]) von entscheidender Bedeutung.

Bei chronischen Erkrankungen ist die Sensitivität jedoch gering (Hallbach 2006). Ebenso kann es auch bei chronischen Lebererkrankungen zu einem Anstieg von Ferritin kommen.

Bei chronischen Nierenfunktionsstörungen kann mit Ferritin als Einzelparameter ein Eisenmangel nicht diagnostiziert werden, da ab einer GFR < 45 ml / min Störungen der Eisenverwertung und Eisenausnahme bestehen. Es können dann normale bis hohe Ferritinwerte mit niedriger Transferrinsättigung vorliegen (Chenot 2022).

Ein erniedrigtes Ferritin ist – unabhängig von Nieren- oder Lebererkrankungen - auf jeden Fall beweisend für einen Eisenmangel (Chenot 2022).

 

• Hepcidin:

Es besteht keine Korrelation zwischen Hepcidin, der Körpergröße, dem Körpergewicht und dem Lebensalter.

Hepcidin ist beim klassischen Eisenmangel vermindert, um die Aufnahme von Nahrungseisen zu steigern und ebenso die Abgabe des internalisierten bzw. gespeicherten Eisens.

Eine Steigerung der Hepcidin- Synthese findet sich bei einer entzündungsbedingten Blockierung der Versorgung mit Eisen (Kiefel 2011).

 

• Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR):

Der sTfR sollte insbesondere bei Patienten mit chronischen Erkrankungen bestimmt werden. Der Referenzwert liegt zwischen 0,81 – 1,75 mg / l. Er steigt immer dann an, wenn das benötigte Eisen nicht in ausreichenden Maßen zur Verfügung steht (Hallbach 2006).

 

• sTfR- Index:

Der sTfR- Index wird aus dem Quotienten aus sTfR und dem Logarithmus der Ferritinkonzentration errechnet. Der normale sTfR- Index liegt bei Frauen zwischen 0,9 – 3,7 und bei Männern zwischen 0,9 – 3,4. So lassen sich insbesondere Frauen mit subklinischem Eisenmangel identifizieren (Hallbach 2006).

 

• Retikulozytenhämoglobin (Ret- He):

Ret- He lässt ebenfalls frühzeitig einen Eisenmangel erkennen. Bei Werten < 28 pg spricht man von einem beginnenden Eisenmangel (Hallbach 2006).

 

• Totale Eisenbindungskapazität (TEBK)

Ein indirektes Maß für das zirkulierende Transferrin ist die „totale Eisenbindungskapazität“, im angelsächsischen Raum auch als „Total Iron Binding Capacity“ (TIBC) bezeichnet. Der Normalbereich liegt zwischen 300 – 360 µg / dl (Kasper 2015).

s. a. Eisenmangelanämie

Hinsichtlich der Ursache einer Eisenmangels sollte nach entsprechender Diagnostik eine kausale Therapie erfolgen, außerdem ist eine entsprechende Eisensubstitution bei manifestem Eisenmangel einzuleiten (Herold 2022).

 

• Orale Eisentherapie

Die Eisensubstitution ist als Ersttherapie per os durchzuführen. Zur oralen Behandlung sollte ausschließlich zweiwertiges Eisen verwendet werden, da der Darm nur dieses zu 10 – 20 % resorbieren kann (Herold 2022).

Zweiwertiges Eisen wird hauptsächlich im Duodenum und oberen Jejunum resorbiert. Tierisches Eisen liegt bereits als zweiwertiges Fe ++ vor, dreiwertige Eisenionen aus pflanzlichen Lebensmitteln müssen zuvor in der apikalen Zellmembran zu zweiwertigen Ionen reduziert werden (Behnisch 2021).

 

Dosierungsempfehlung:

Eisendragees z. B. auf nüchternen Magen 1 x 100 mg Fe (II) / d oder jeden 2. Tag. Bei der 2- tägigen Gabe besteht eine bessere Verträglichkeit und durch den Abfall von Hepcidin auch eine bessere Resorption (Herold 2022).

 

Unerwünschte Wirkungen:

- gastrointestinale Beschwerden in Form von Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Kasper 2015)

 

Dauer der Anwendung:

Der Zielwert für Ferritin liegt bei ca. 100 µg / l. Sobald dieser erreicht ist, sollte die Substitution noch über einen weiteren Zeitraum von 3 – 6 Monaten erfolgen (Herold 2022).

 

Laborkontrollen:

Bereits nach 1 Woche steigen Retikulozyten und Hb an (Herold 2022), sofern es sich um einen schweren Eisenmangel handelt. Das Serumferritin sollte nach ca. 3 Monaten kontrolliert werden (Behnisch 2021).

 

• Parenterale Eisentherapie

Indikation:

Die Indikation für eine parenterale Eisensubstitution ist bei Patienten gegeben, die

- orales Eisen nicht vertragen

- deren Bedarf ziemlich akut ist

- die ständig Eisen benötigen (Kasper 2015)

- an gastrointestinale Erkrankungen leiden

- bei schwerer Niereninsuffizienz mit großen Eisendepots, die jedoch nicht mobilisiert werden können (Wick 2013)

- in bestimmten palliativen Situationen, z. B. bei schwerer Herzinsuffizienz, (Lundgren 2018)

Hierbei kann eine parenterale Eisengabe bei Eisenmangel auch ohne Anämie die Symptome lindern (Lundgren 2018).

In den letzten Jahren hat die parenterale Verabreichung stark zugenommen (Kasper 2015).

Verwendet werden sollte bei der parenteralen Gabe Eisen aus Dextran- freien hochmolekular- stabilen Komplexen. Mischinjektionen sind unbedingt zu vermeiden (Herold 2022).

 

Dosierungsempfehlung:

Eisen- (III)- Carboxymaltose wie z. B. Ferinject sollte als Infusion bis zu 1.000 mg 1 x / Woche injiziert werden.

Bei Eisen- (III)- Derisomaltose wie z. B. MonoFer beträgt die maximale Einzeldosis 20 mg / kg .

Beim Eisen- (III)- Natrium- Gluconat- Komplex wie z. B. Ferrlecit liegt die maximale Einzeldosis bei 62,5 mg.

Bei Eisen- (III)- hydroxid- Saccharose- Komplex wie z. B. Venofer liegt als Einzeldosis bei maximal 200 – 500 mg, die injiziert werden können (Herold 2022).

Die jeweiligen Herstellerangaben sollten stets beachtet werden.

Die Injektion ist langsam durchzuführen (genaue Zeitangaben des Herstellers beachten). Am besten hat sich eine Kurzinfusion in 100 ml NaCl erwiesen (Herold 2022).

 

Dauer der Anwendung:

Der Gesamtbedarf orientiert sich an den Produktinformationen. Die Normalisierung von Hämoglobin ist dabei der sicherste Indikator für eine ausreichende Substitution.

Das Serumferritin sollte ca. 100 µg / l erreichen und die Transferrinsättigung (TSAT) zwischen 20 – 45 % liegen (Herold 2022). Auf jeden Fall ist ein Anstieg der Transferrinsättigung auf > 50 % zu verhindern. Falls dieser längere Zeit besteht, ist das ein Hinweis auf eine Eisenüberladung des Gewebes. Da Eisen für die Zellen toxisch ist, sollte dieser Zustand unbedingt vermieden werden (Kasper 2015).

 

Laborkontrollen:

Die früheste Laborkontrolle empfiehlt sich 8 – 12 Wochen nach der letzten Eisengabe, da vorher falsch positive Werte angezeigt werden (Herold 2022).

 

 

Eine Eisensubstitution kann auch erfolgen als:

• Erythrozytentransfusion (Kasper 2015)
• Erythropoese- stimulierende Agenzien (Metzgeroth 2015).

Näheres dazu s. Eisenmangelanämie

 

Über die Prognose eines alleinigen Eisenmangels liegen mir keine Angaben vor. Erst bei Auftreten einer Eisenmangelanämie sind prognostische Aussagen möglich. Näheres dazu s. Eisenmangelanämie.

Wechselwirkungen von Eisenpräparaten:

Eisen sollte nicht gleichzeitig eingenommen werden mit z. B. Antazida, Colestyramin, Tetrazyklinen, bestimmten Nahrungsmitteln und Tee, da es zu wechselseitigen Resorptionsstörungen kommen kann (Herold 2022). Von daher empfiehlt sich die Nüchterneinnahme ohne Milch, Tee oder Kaffee (Behnisch 2021).

 

Eisentabletten:

- sind im Röntgenbild schattengebend und können leicht mit einer Lithiasis verwechselt werden

- können den Stuhl schwarz färben

- bei oraler Auflösung auch zur Schwarzfärbung der Zunge führen

- können in therapeutischer Dosis nach längerer Einnahme bei Alkoholikern, chronisch Lebererkrankten und Patienten mit Hämochromatose zur Eisenüberladung führen

- sind für Kinder toxisch und können lebensbedrohliche Zustände hervorrufen. Die letale Dosis liegt bei ca. 3 g Eisen- II- Sulfat. Deshalb sollten Eisenpräparate immer von Kindern fern gehalten werden (Herold 2022).

 

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