Akutes Leberversagen K72.0

Schwerwiegendes Krankheitsbild, das durch einen Ausfall der Leberfunktion bei Patienten gekennzeichnet ist, die zuvor keine Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung aufwiesen (Trey C et al. 1970; O’Grady JG et al. 1989).

Die aktuelle Definition der amerikanischen „Acute Liver Failure Study Group“ stellt die Koagulopathie (INR > 1,5) in den Vordergrund und unterscheidet nach zeitlichem Auftreten der Koagulopathie und Enzephalopathie (Lee WM et al. 2008):

• das hyperakute Leberversagen (< 7 Tage)
• das akute Leberversagen (7 bis 28 Tage)
• das subakute oder protrahierte Leberversagen (>28 Tage bis 6 Monate)

Eine längere Latenz ist dabei mit einer erhöhten Sterblichkeit von 86 % verbunden. Eine klare Abgrenzung des ALV zum „acute-on-chronic“- oder auch zum „acute-on-cirrhosis“-Leberversagen ist vor allem in klinisch-prognostischer Hinsicht notwendig, da die beiden letzteren mit einer deutlich schlechteren Prognose vergesellschaftet sind.

Inzidenz: 200 Fälle/Jahr

Das ALV ist gekennzeichnet durch den Untergang großer Mengen parenchymaler Leberzellen (Hepatozyten), ausgelöst durch Zellnekrose und/oder Apoptose, was letztendlich zur Einschränkung der Leberfunktion führt. Dabei ist der prädominante Zelltodmechanismus abhängig von der Ursache. Durch den Einsatz antiviraler Therapien wird daher nicht nur die Viruslast, sondern auch der Zelltod reduziert (80 %), was Erkrankungsschwere und Notwendigkeit einer LTx positiv zu beeinflussen scheint (Jochum C et al. 2009). 

In früheren Jahren galt die akute Hepatitis-B-Virus (HBV)-Infektion als wichtigster Auslöser für ALV. Toxische Leberschädigungen haben inzwischen durch den Gebrauch von Acetaminophen (Paracetamol) zugenommen. In den USA, Großbritannien und Skandinavien wird die Paracetamol-Intoxikation als häufigste Ursache mit über 40 % angegeben. Virale Hepatitiden werden mit 10 % ursächlich geführt. 20 % der Fälle bleiben unklar. In Südeuropa, in Afrika und Asien dominieren die akuten Virushepatitiden. Im Mittelmeerraum sind etwa 40 % der ALV-Fälle auf hepatotrope Viren, vor allem HBV, zurückzuführen; etwa 20 % auf Intoxikationen (Escorsell A et al. 2007).

Zu den selteneren Ursachen gehören toxische Schädigungen, v.a. durch Tuberkulostatika (z.B. Isoniazid); weiterhin durch Antibiotika, Drogen (z.B. Ectasy), Knollenblätterpilze, Phytopharmaka (z.B. Kava Kava, chinesischer grüner Tee, Johanniskraut) oder Chemikalien (Tetrachlorkohlenstoff).

Nicht selten kann eine Reaktivierung einer latenten HBV-Infektion unter immunsuppressiver Therapie (vor allem anti-CD20-Antikörper) zum fulminanten Leberversagen führen.  Auch eine fulminante Erstmanifestation des Morbus Wilson) kann eine ALV hervorrufen. (Eisenbach C et al. 2007), ebenso eine Autoimmunhepatitis (5 % der Fälle) oder eine Schwangerschaft (3% der Fälle) (Canbay Ali et al. 2011).

Hepatische Enzephalopathie (Bewusstseinstrübung Somnolenz bis Koma), Ikterus, Foetor hepaticus, Leberzerfall mit abnehmender Lebergröße, Hämorrhagisch Diathese durch Ausfall der Leberfunktion, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), arterielle Hypotonie, Hyperventilation (Ammoniakwirkung).

Analyse der Laborparameter die die Schwere des Leberzellschadens (GOT, GPT, AST, GLDH), der Cholestase (gamma-GT, AP, Bilirubin) sowie das Ausmaß der Lebersyntheseleistung (INR/Quick, Albumin) und der Exkretionsfunktion (Ammoniak) erfassen. Zusätzlich Laborwerte die die begleitenden Organkomplikationen erfassen (Blutgasanalyse, Laktat, Differenzialblutbild, Kreatinin, Harnstoff).

Weiterhin:

Toxikologisches Screening (Amphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide, Ecstasy, Kokain, Metamphetamine, Opiate, trizyklische Antidepressiva),

Virusdiagnostik (HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, HSV, CMV, EBV, VZV),

Hinweise auf genetische Ursachen (Caeruloplasmin, Ferritin, Transferrinsättigung, alpha1-Antitrypsin)

Autoimmune Parameter (ANA, SMA, AMA, ANCA)

Anamnese, eine wesentliche diagnostische Maßnahme stellt die laparoskopische Leberbiopsie dar. Weiterhin Laborparameter und bildgebende Verfahren (Duplex-Sonographie).

Hepatische Enzephalopathie: Eines der wesentlichen Symptome (und Todeursachen) bei Leberausfall ist die hepatische Enzephalopathie.

Akutes Nierenversagen beim akuten Leberversagen: Die Inzidenz eines durch ALV verursachten akuten Nierenversagens kann bis zu 80 % betragen. Ursächlich hierfür kann die direkte toxische Wirkung von Paracetamol, Aflatoxin oder nicht-steroidalen Antiphlogistika sein, aber auch eine akute Tubulusnekrose durch Hypotension bzw. Ischämie.

Weiterhin Magen-Darmblutungen,  Hypoglykämie, Respiratorische Infektionen.

Lebertransplantation (LTx): Schon während der Diagnosestellung eines ALV müssen potenzielle Kandidaten für eine LTx rasch selektiert und an ein Transplantationszentrum angebunden werden. Nach Ausschluss von Kontraindikationen wie floridem Alkohol- oder Drogenabusus, einer systemischen Organischämie oder einer ungünstigen sozialen Prognose hinsichtlich der erforderlichen Compliance post transplantationem und sorgfältiger ärztlicher Bewertung der medizinischen Gesamtsituation sollte bei positiver Entscheidung zugunsten einer LTx eine umgehende Listung des Patienten zur Transplantation erfolgen (Bernal W et al. 2004).

Konservative Therapie: Die hochdosierte Gabe von N-Acetylcystein (NAC = Fluimucil®) ist als spezifische Therapie des Paracetamol-induzierten ALV etabliert erwies sich jedoch auch bei anderen Ursachen des ALV als erfolgreich (NAC über einen Zeitraum von 72 h in 3 Stufen absteigender Dosierung (150 mg/kg/h i.v. über 1h, danach 12,5 mg/kg/h über 4h, danach 6,25 mg/kg/h über 67h (Koch A et al. 2010).

Daneben sind intensivmedizinische Therapien zur Stabilisierung der Hämodynamik, der Sicherung der Atemwege und beim eingetrübten Patienten eine frühzeitige maschinelle Beatmung zwingend. Weiterhin Maßnahmen zur Verhinderung des Hirnödems (Oberkörperhochlagerung, Ausgleich einer Hyponatriämie, osmotische Therapie mit Mannitol) sowie das Monitoring und frühzeitige Management von Infektionen (Canbay Ali et al. 2011).

Ansonsten spez. Therapie je nach Ursache der ALV (z.B. Entgiftungsmaßnahmen bei Aufnahmen von Hepatotoxinen); bei Schwangerschaftsassoziiertem akuten Leberversagen: Beendigung der Schwangerschaft. Bei Knollenblätterpilz-Intoxikation: hochdosierte i.v. Gabe des Antidots Silibin (Legalon® SIL)    

Abhängig von Ätiologie und Alter. Häufigste Ursache ist das Hirnödem; leichte Enzepahalogiegrade mit guter Prognose. 50% der ALV-Patienten benötigen eine Lebertransplantation.

Die meisten Paracetamol-Intoxikationen mit ALV erfolgen in suizidaler Absicht. Komorbiditäten und/oder Einnahme anderer Substanzen sowie Alkoholkonsum erhöhen die Chancen auf eine ALV.

1. Bernal W et al. (2004) Liver transplantation in adults with acute liver failure. J Hepatol 40: 192–197.
2. Canbay Ali et al. (2011) Acute Liver Failure—a Life-Threatening Disease. Dtsch Arztebl Int 108: 714-720
3. Eisenbach C et al. (2007) Diagnostic criteria for acute liver failure due to Wilson disease. World J Gastroenterol 13: 1711–1714
4. Escorsell A et al. (2007) Acute liver failure in Spain: analysis of 267 cases. Liver Transpl 13: 1389–1395.
5. Hadem J et al. (2008): Prognostic implications of lactate, bilirubin, and etiology in German patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol 6: 339–345.
6. Jochum C et al. (2009) Hepatitis B-associated acute liver failure: immediate treatment with entecavir inhibits hepatitis B virus replication and potentially its sequelae. Digestion 80: 235–240.
7. Koch A et al. (2010) N-acetylcysteine on its way to a broader application in patients with acute liver failure. Hepatology 51: 338–340.
8. Lee WM et al. (2008):  Acute liver failure: Summary of a workshop. Hepatology 47: 1401–1415.
9. O’Grady JG et al. (1989) Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 97: 439–445.
10. Trey C  et al. (1970): The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis 3: 282–98.
11. Wei G et al.: Acute liver failure in Sweden: etiology and outcome. J Intern Med 2007; 262: 393–401.