Gerinnungsstörungen bei Lebererkrankungen K76,-

Da die Leber das Syntheseorgan vieler Gerinnungsparameter ist, kommt es bei akuten und chronischen Leberkrankheiten zu Störungen des Gerinnungssystems. Dabei sind sowohl die Faktoren der Koagulation als auch die Faktoren der Antikoagulation betroffen.

Bei einer akuten Schädigung der Leber, z.B. bei einer fulminanten Hepatitis oder einer Intoxikation (Knollenblätterpilz), zeigt sich zunächst ein Abfall des Faktors VII, da dieser die kürzeste Halbwertszeit hat.

Bei chronischen Leberschäden kommt es zu einem gleichmäßigen Abfall praktisch aller Parameter mit Ausnahme des Faktors VIII, der oft erhöht ist. Es gibt Störungen des Leberzellstoffwechsels, wobei noch quantitativ ausreichend Gerinnungsfaktoren produziert werden. Diese sind jedoch mit einer deutlichen Reduktion der Aktivität verbunden.

Neben den koagulatorischen Faktoren kommt es zu einer Verminderung der Inhibitoren der Gerinnung, wie z.B. das Antithrombin III, das Protein C, das Antiplasmin und das Plasminogen. Somit kommt es in den meisten Fällen zu einem hämostatischen Gleichgewicht zwischen Gerinnungsfaktoren und Gerinnungsinhibitoren, im Hinblick auf die Funktion bei jedoch deutlich niedrigerem Niveau. Im Verlauf kommt es bei den Leberschäden oft zu einer systemischen Hypokoagulabilität, die gehäuft mit Verbrauchsreaktionen auftritt, da kleine Störungen, wie z.B. Infekte oder Blutungen, dieses Gleichgewicht in Richtung Verbrauchsreaktion stimulieren.
Neben der quantitativen Reduktion ändert sich auch die Qualität der Faktoren, sodass es zu einer Dysprothrombinämie oder einer Dysfibrinogenämie kommen kann, die zu einer gestörten Polymerisation der alpha-Ketten führt. Gleichzeitig kommt es zu einem Faktor-XIII-Mangel, wodurch die Polymerisation der Fibrinogenspaltprodukte nicht stabilisiert werden kann.
Bei chronischem Leberversagen kommt es zu einer Störung der Produktion von alpha-2-Antiplasmin und somit zu einer Verringerung der Bindung von alpha-2-Antiplasmin an das Fibrin. Hierdurch wird das Plasminogen weniger gehemmt, sodass die Fibrinolyse überhand gewinnt. In diesen gestörten Regelkreisen kommt es zu einem Anstieg des t-PA und seiner Aktivität, wodurch die Fibrinolyse weiterhin gesteigert wird. Es kommt also subklinisch zu einer Verbrauchskoagulopathie, die an einer Erhöhung der Fibrinspaltprodukte erkannt werden kann.
Neben den Störungen der Plasmafaktoren kommt es weiterhin zu einer Störung der Thrombozytenfunktion. Es kommt zu Thrombopenien, insbesondere bei einer portalen Hypertension bei der Leberzirrhose durch vermehrte Sequestration der Thrombozyten in der Milz. Wichtige Ursache für eine Störung der Thrombozytenfunktion sind direkte toxische Störungen, z.B. durch Alkohol oder Drogen.