Steigerungsfaktor GOÄ

Welcher Faktor angemessen ist, ­bestimmt der Arzt. Schwieriger oder zeitaufwendiger als der „Durchschnittsfall“ führt zur ­Abrechnung mit höheren Faktoren; war es ­besonders einfach, ist auch ein ­niedrigerer Faktor angemessen Der jeweilige Grund für einen höheren Faktor muss inhaltlich zur Leistung ­passen. Will man nicht schematisch mit 2,3- oder 1,8-fachen Faktoren abrechnen, dann hilft das Wissen, dass der 2,3- oder 1,8-fache Faktor dann angemessen ist, wenn die Leistungserbringung „wie durchschnittlich“ erfolgte.

Der Analogvergleich zur GOZ: Im  § 5 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 1. 1. 2012 wird folgendes festgelegt:  „Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.“ Es ist gerechtfertigt, diese Bestimmung auf die GOÄ zu übertragen. Dass die GOÄ eine derartige Definition nicht enthält, ist ihrem Entstehungsdatum 1996 anzulasten. Die GOÄ wurde im Gegensatz zur GOZ seit 1996 nicht mehr angepasst.  

Bemessungskriterien: Die Bemessungskriterien sind „Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung“. Das sind dieselben wie in § 5 GOÄ!  Ebenfalls deckungsgleich geht es in der GOZ und GOÄ weiter: „Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.“  Satz 1 des § 5 Abs. 2 GOÄ lautet: „Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.“ Daraus lässt sich die Aufforderung ableiten, den Faktor „innerhalb des Gebührenrahmens“ – also zwischen dem Einfachsatz (1,0-fach) und dem jeweiligen Höchstsatz (3,5- bzw. 2,5-fach) – zu bestimmen. Da das Leistungsgeschehen nicht immer nur „durchschnittlich“ erfolgt, ist es der erklärte Wille der GOÄ, auch andere Faktoren als die Schwellenwerte zu bestimmen.

Weiter unterstützt die GOÄ den Arzt, der mit differenzierten Faktoren, die seiner tatsächlich erbrachten Leistung angepasst sind,  abrechnet, indem  es heißt „nach billigem Ermessen“. Hier steht „billig“ im Sinne von „recht und billig“, also angemessen.  Und ob das Leistungsgeschehen durchschnittlich oder davon abweichend war, kann nur der Arzt selbst ermessen, nicht der Sachbearbeiter eines Kostenträgers.

Wichtig für die Durchsetzbarkeit des höheren Faktors in einer Auseinandersetzung  ist die Dokumentation. Die vom „Durchschnittsfall“ abweichende Leistungserbringung muss dokumentiert sein!  

Durch die Begrifflichkeit „nach billigem Ermessen“ wird verdeutlicht, dass es bei der Bemessung des Faktors ggfls. auch Zwischenschritte gibt. Wenn eine Leistung nur „etwas schwieriger“ war, ist gegebenenfalls nicht der Höchstsatz angemessen, sondern zum Beispiel ein 3,2-facher Faktor. Ebenso ist logisch, dass bei besonders einfachem Leistungsgeschehen auch ein Faktor unterhalb des Schwellenwertes angemessen ist, z.B. statt 1,8-fach nur 1,3-fach.

Die vom Arzt anzulegenden Kriterien bei der Faktorbemessung „Schwierigkeit und Zeitaufwand“ sind selbsterklärend. Mit „Umständen bei der Ausführung“ sind andere, nicht durch Schwierigkeit und Zeitaufwand erfassbare Umstände gemeint wie zum Beispiel die Leistungserbringung unter widrigen äußeren Umständen, besondere methodische Umstände oder besondere Wünsche des Patienten.

Schon die „Schwierigkeit des Krankheitsfalles“ kann zulässiger Grund für den Ansatz eines höheren Faktors sein. Schwierige Krankheitsfälle sind nicht nur solche bei schweren Erkrankungen, der „Krankheitsfall“ kann auch schwierig sein durch seine Komplexizität (überlagerndes Vorliegen von mehreren Erkrankungen) oder einen atypischen Krankheitsverlauf.

Es ist zu beachten, dass sich die Bestimmung auf die „einzelne Leistung“ bezieht. Es gibt demnach nicht eine einzige für alle Leistungen zutreffende Bergündung für eine Faktorsteigerung. Diese muss inhaltlich zur jeweiligen Leistung passen. Z.B. passt eine Begründung wie „komplexes Krankheitsbild“ zu Beratungsleistungen, nicht aber zum Beispiel zu einer Blutabnahme oder einem Verband.

1. www.Abrechnungstipps.de