Schnittführung, fehlerhafte

Allgemeine Information

Verläuft nach einer Exzision die Nahtlinie der Haut in falsche Richtung, z.B. vertikal zu den Hautentspannungslinien ("relaxed skin tension lines", RSTL), muss mit breiten bzw. hypertrophischen und kosmetologisch störenden Narbenbildungen gerechnet werden (Abb. 1).
Es tritt eine umso bessere Heilung ein, je spitzer der Winkel ist, den die Nahtlinie mit der optimalen Richtung bildet. Die durch eine fehlerhafte Schnittführung hervorgerufene, störende Narbenbildung wird häufig mit einem Keloid verwechselt, obwohl die Hypertrophie nur auf die Muskelwirkung zurückzuführen ist und auch bei Patienten mit regelrechter Heilungstendenz der Haut vorkommt. Operationstechnische Fehler beim Wundverschluss entstehen durch unpräzises Zusammenlegen von Gewebeschichten, insbesondere in der Umgebung von Körperöffnungen wie Lippen (Abb. 2 a, b), Naseneingang, Augenregion. Vereinigt man ungleiche Wundränder einer Wunde nicht ganz genau, bilden sich Unebenheiten an der Oberfläche. Häufig ergeben sich Probleme aus einer erzwungenen Vereinigung von Wundrändern, die unter Spannung stehen. In den von einem forciert verknoteten dicken Faden abgeschnittenen Gewebeteilen entwickeln sich Nekrosen mit sekundärer Infektion. Es kommt zur Nahtdehiszenz (Abb. 3). Die Folge verzögerter sekundärer Wundheilung ist eine schrumpfende hypertrophe strickleiterartige Narbenbildung (Abb. 4).
Als schwerste funktionsbeeinträchtigende und kosmetologisch stark störende Spätfolge einer fehlerhaften Technik bzw. einer ungünstigen, lokalisationsbedingten und/oder ausgedehnten Wundbeschaffenheit (z.B. Verbrennung, Verätzung, Strahlenschäden) ist die Narbenkontraktur anzusehen (Abb. 5). Letztere kann sich trotz adäquater spannungsfreier Defektversorgung entwickeln, vor allem im Bereich des Übergangs vom Unterkiefer zum Hals (Abb. 6 a, b) oder im Bereich von Gelenkbeugen. Mittels der Technik der Z-Plastik lassen sich Kontrakturen beheben. Dabei verlagert man zwei ineinander greifende dreieckige Lappen (Abb. 7 a, b). Auf diese Weise ist ein Längengewinn im gemeinsamen Schenkel des Z erzielbar. Wenn eine Z-Plastik zur Behebung einer Kontraktur durchgeführt wird, liegt der gemeinsame Schenkel in Richtung des Kontrakturverlaufes. Die erhebliche Spannung lässt sich durch den Längengewinn aufheben, da die Kontrakturdiagonale im gleichen Maße vergrößert, wie die Querdiagonale verkürzt wird. Ohne einen Hautüberschuss in der queren Diagonale würde diese Methode allerdings nicht funktionieren.
Prädilektionsstellen für Keloide sind Schulter-, Sternalregion, Ohrmuschel und Nackengegend, insbesondere aber der Halsausschnittbereich junger Frauen (Abb. 8).
Bei Schnittführungen im Gesicht ist dem Verlauf der Äste des motorischen N. facialis Rechnung zu tragen (Abb. 9). In der mit A bezeichneten Zone der Abb. 8 befindet sich der Nervenast unterhalb des subkutanen Fettgewebes und der Faszie. In der Zone B verläuft er unter der Muskulatur und bei C direkt unter dem Platysma. Zwischen den beiden gestrichelten Linien an der Schläfe und über dem Arcus zygomaticus ist der Fazialisnerv am verletzlichsten.
Bei Tumorexzisionen im Bereich des inneren Lidwinkels, am Nasenflügel und der Nasolabialregion sowie in der Regio temporalis und der Retroaurikularregion muss vermehrt mit einer Tiefeninfiltration maligner und semimaligner Hauttumore gerechnet werden (Abb. 9). In diesen Bereichen darf auf eine mikroskopisch kontrollierte Chirurgie keinesfalls verzichtet werden. Vom inneren Augenwinkel über den Orbitarand und den Ductus nasolacrimalis können maligne Zellkomplexe zur Augen- und Nasenhöhle sowie über die Siebbeinzellen bis zur Schädelbasis vordringen. Im Bereich des Nasenflügelansatzes und der Nasolabialgegend befindet sich eine anatomische Leitschiene für die Tiefenausbreitung von malignen Hautläsionen. Tumorzapfen können entlang der mimischen Muskulatur in der Fossa canina bis zum Nasenboden vordringen sowie das Foramen infraorbitale und das Spatium buccale et infratemporale infiltrieren. Auch hier ist ein Vordringen des Tumors bis zur Schädelbasis möglich (Abb. 10 a-c).

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio

Drepper H, Bieß B (1990) Das Problem des Sicherheitsabstandes. In: AG für Krebsbekämpfung NRW (Hrsg) Kampf dem Krebs, Heft 25. Schürmann & Klagges, Bochum, S. 145-150
Zoltan J (1977) Atlas der chirurgischen Schnitt- und Nahttechnik. Karger, Basel München London