Schmerztherapie, medikamentöse

Definition

I.A. durch Erregung von Schmerzrezeptoren hervorgerufene, häufig unter Beteiligung weiterer Sinne (Druck-Temperatursinn) zustande kommende, komplexe Sinnesempfindung (mit starker seelischer Komponente = Schmerzerlebnis). S.a. Tabelle 1.

Allgemeine Definition

Allgemeine Richtlinien zur Therapie von Schmerzen:

Medikamentöse Therapie stufenweise aufbauen (nicht sofort "das Pulver verschießen").
Einnahmeintervalle genau beachten.
Tumorpatienten ausreichend therapieren (Lebensqualität sollte durch Schmerztherapie deutlich gebessert werden).
Vor medikamentöser Therapie kurative oder palliative Therapiemöglichkeiten ausschöpfen.
Kombinationspräparate vermeiden.
Begleitmedikation berücksichtigen (z.B. Laxantien bei Opioidtherapie).
Ggf. erforderliche Kontrolluntersuchungen und Spiegeluntersuchungen (z.B. Carbamazepin) berücksichtigen.
Opiate nicht nach Bedarf sondern nach der Uhr anwenden. Kontinuierliche Wirkspiegel sollen das Wiederauftreten des Schmerzes verhindern. Diese schmerzsuppressive Therapie kommt mit geringeren Dosen aus, weil nicht stets gegen den Schmerz anbehandelt wird.

Durchführung

Stufentherapie in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, s. Tabelle 2.

Merke! Nicht vor höher dosierter Therapie zurückschrecken, wenn Pat. starke Schmerzen hat. 50-80% der Tumorpatienten werden unzureichend behandelt!

Opioide: Btm-Rezept zur Verschreibung von Opioiden erforderlich. Rezepte beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, beantragen (Approbationsurkunde beifügen). Arzneimittelbezeichnung, Darreichungsform und Gewichtsmenge, Stückzahl und Einnahmeverordnung eintragen. Überschreitung der erlaubten Maximalmenge/Tag oder der Verschreibungszeiträume (> 30 Tage) möglich, jedoch Rezept mit "A" markieren und Meldung an zuständigen Regierungspräsidenten.
Merke! Bei Gabe von Opioiden immer Laxantien mitverordnen (z.B. Laxoberal Trp.)!
Adjuvante Analgetika:
Primär nicht analgetisch wirkende Substanzen, die jedoch in Kombination mit anderen Analgetika einen adjuvanten analgetischen Effekt haben, insbes.:

Antidepressiva, z.B. Amitriptylin (Saroten) 25 mg/Tag p.o.
Antikonvulsiva, z.B. Carbamazepin (Tegretal) 400-800 mg/Tag p.o.
Neuroleptika, z.B. Haloperidol (Haldol) 1-5 mg/Tag p.o.

Besondere Maßnahme: PCA (patient controlled anaesthesia)-Pumpe. Der Patient kann über einen Knopf die Analgetikagabe schmerzabhängig selbst kontrollieren. Vorher genaue Einweisung durch Schmerztherapeuten erforderlich.

Naturheilkundlich bietet sich als Antidepressivum Johanniskraut (Hypericum) an, anerkannt ist insbes. das Präparat "Jarsin". Schmerzen lassen sich mit Weidenrinde (Assalix) angehen. Schmerzen, v.a. Muskel- und Knochenschmerzen, sprechen auf Teufelskralle (Harpagophytum) an.

Tabellen

Hauterkrankungen und Schmerzen

Schmerzform nach Ätiologie	Assoziierte Erkrankungen	Bemerkungen
Zosterschmerz	Nervenschmerzen (z.B. als postzosterischer Schmerz)	Im Erkrankungsareal plötzlich einschießender, "elektrisierender" Schmerz; auch als nahezu unerträglich dumpfer Dauerschmerz auftretend.
Wundschmerz	Schmerz, postoperativer	Heller, manchmal pochender Wundschmerz, auf das Operationsgebiet beschränkt.
	Schmerzen bei Ulcus cruris	Klopfender, aber auch brennender oder stechender Dauerschmerz, der auf das Wundareal begrenzt ist.
	Z.B. bullöses Pemphigoid, Pemphigus, Erythema exsudativum multiforme, Lyell-Syndrom	Schmerzen bei Wundflächen durch epidermolytische Prozesse.
Ischämische Schmerzen bei AVK	Ulcus cruris arteriosum	Dumpfer Tiefenschmerz infolge Mangeldurchblutung (Ischämie) durch Bewegung und Wärme verstärkt, durch Ruhe und Kälte gemindert.
Infektionsschmerz	Z.B. Erysipel, Furunkel, phlegmonöse Prozesse	Unterschiedlich intensiver, auf das Entzündungsareal begrenzter, selten fortgeleiteter, meist heller Berührungs- oder pulsierender Dauerschmerz.
Verbrennungsschmerz	Z.B. Dermatitis solaris	Unterschiedlich intensiver, auf das Entzündungsareal begrenzter, meist heller brennender Dauerschmerz, durch Berührung verstärkt.
Tumorschmerz	Bei metastasierenden Tumoren (z.B. malignes Melanom)	Knochenschmerz: Umschriebener Schmerz; oft unerträglich und lanzinierend. Zunächst bewegungsabhängig, später auch in Ruhe.
		Viszeraler Schmerz: Diffuser, nicht genau lokalisierbarer Schmerz, drückend, ggf. krampfartig, oft unerträglich. Oft Hyperalgesie von Hautbezirken.
		Weichteilschmerz: Dumpfer, bewegungsabhängiger Dauerschmerz, oft unerträglich.
	Bei gutartigen Hauttumoren (z.B. Amputationsneurome, Leiomyome, Glomustumor)	Umschriebener, meist nur bei gezielter Druckausübung auftretender, heller, stechender Schmerz.
Schmerzen bei aktinischen Keratosen	Keratosis actinica	Heller, stechender, auf das läsionale Areal scharf begrenzter Berührungsschmerz.
Schmerzen bei Dermatitis herpetiformis	Dermatitis herpetiformis	Brennender oder stechender, sehr heller, auf die Effloreszenz begrenzter Intervallschmerz.
Schmerzen bei Kollagenosen	SLE, PSS	Rheumatische Gelenkschmerzen: Bewegungsabhängig, später auch in Ruhe (Anlaufschmerz). Weichteilschmerz: Dumpfer, bewegungsabhängiger Dauerschmerz, oft unerträglich.
Schmerzen bei Kollagenosen	CDLE	Heller, stechender, auf das läsionale Areal scharf begrenzter Berührungschmerz.
Schmerzen bei granulomatösen Entzündungen	z.B. Erythema nodosum	Heller, auch stechender, auf das läsionale Areal begrenzter Druck- und Berührungsschmerz.
Schmerzen bei Vaskulitiden, auch bei vaskulitischen Ulzera	Vaskulitis, leukozytoklastische (non-IgA-assoziierte); Polyarteriitis nodosa	Heller, aber auch stechender, läsionaler Dauer- oder Berührungssschmerz.

Stufenschema der WHO bei schweren Schmerzen

Wirkstoff	Handelsnamen	Tagesdosierung [mg]	Wirkdauer [Std.]	Wichtige unerwünschte Wirkungen
Stufe I
Paracetamol	Benuron	4-6mal 500-1000	4-6	pseudoallergische Reaktionen
Acetylsalicylsäure	Aspirin	4-6mal 500-1000	4-6	pseudoallergische Reaktionen, Magen-Darm-Ulzera
Ibuprofen retard	Exneural 800 retard	2mal 800	12	s. Acetylsalicylsäure
Naproxen	Proxen	2mal 500	12	s. Acetylsalicylsäure
Diclofenac retard	Voltaren retard	2mal 50-150	12	s. Acetylsalicylsäure
Metamizol	Novalgin (Tbl., Lsg., Trp., Injektions-Lsg.)	4-6mal 500-1000	4-6	RR-Abfall, Leukopenie, Agranulozytose, anaphylatischer Schock
Stufe II
Codein	Codipront (Kps., Trp., Saft)	6mal 50-100	4	Obstipation, Übelkeit, Sedierung, Atemdepression
Dihydrocodein retard	Paracodin N (Sirup, Trp., Kps.)	2-3mal 60-180	8-12	s. Codein
Tramadol retard	Tramal (Trp., Kps., Tbl., Injektions-Lsg.)	23mal 100300	8-12	Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schweißausbruch
Stufe III
Morphin	MST (Tbl.)	6mal 5-500	4	Obstipation, Harnverhalt, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Atemdepression
Levomethadon	L-Polamidon	0,1-0,2 mg/kg KG	initial: 4; nach 2-3 Dosen: 6-12	s. Morphin
Buprenorphin	Temgesic (Tbl., Injektions-Lsg.)	3-4mal 0,2-1,2	6-8	s. Morphin
Fentanyl	Fentanyl TTS transdermales Pflaster	0,6-12 (transdermal)	48-72	s. Morphin

	Analgetisch	Antiphlogistisch	Antipyretisch
Acetylsalicylsäure	+++	+	+++
Diclofenac	++	+++	+
Ibuprofen	++	+++	+
Paracetamol	+	-	+++
Metamizol	+++	+	+++
Celecoxib	++	+++	+
Flupirtin	++	-	-