Vulvadermatitiden, Eine Interdisziplinäre Aufgabe

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
das alte Jahr endet so wie das Neue beginnt. Es sind die Nachrichten über die vom Krieg geschundene Ukraine, die uns hautnah berühren. Das Leid der Menschen erreicht uns täglich in unseren warmen Häusern in einem kontinuierlichen, einfach nicht abreißen wollenden Strom und vermittelt angesichts der eigenen Inaktivität ein permanent schlechtes Gewissen. Wir haben somit beschlossen, enger zusammenzurücken, um einer ukrainischen Familie, bestehend aus Vater, 9-jähriger Tochter und mit Zwillingen hochschwangerer Mutter, aus dem zerstörten Mariupol eine passagere italienische Unterkunft bieten zu können. Das erschien uns angemessener und lebensnäher als eine anonyme Spende an eine X-beliebige Organisation. Aber solche Entscheidungen muss jeder für sich selbst treffen.

Bei einer Rückschau auf die Inhalte meiner letzten Newsletter fiel mir auf, dass sich durch die großen Themen der Dermatologie eine kontinuierliche Botschaft zieht–die Interdisziplinarität. So empfinde ich auch den intensiven gedanklichen Austausch mit Kollegen anderer Fachdisziplinen als eine unumgängliche Notwendigkeit. Die Paraneoplasien sind ein klassisches Beispiel für diese Aussage. Aber auch die Allergien, die Psoriasis, der Lichen planus und viele integumentale Tumorerkrankungen sind interdisziplinäre Aufgaben. Mit dem heutigen Thema „Vulvadermatitiden“ reichen sich Dermatologie und Gynäkologie die Hand. Auf der einen Seite das große gynäkologische Patientengut, auf der anderen Seite das spezielle dermatologische Know how mit Kompetenz bei Diagnostik und Lokaltherapie.

Eine gynäkologische Kollegin, deren berufliche Vita mich erstaunte, lieferte neben vielen anderen klugen Anregungen, die Altmeyer`s Enzyklopädie Medizin betreffend, das heutige Stichwort.
Dr. med. Katja König ist eine vielseitig interessierte Gynäkologin, die gerne über den gynäkologischen-Tellerrand hinausschaut und dabei ihre berufliche Zweitliebe für die Dermatologie entdeckte. Aus dieser interdisziplinären Zuneigung ergab sich ein gedanklicher Austausch über gynäkologisch-dermatologische Fragestellungen, so auch über den leidigen „Pruritus genitalis“. Geeinigt haben wir uns auf das Thema „Vulvadermatitis“, das auf Grund seiner Komplexität, hier wie dort, therapeutische und differenzialdiagnostische Probleme verursacht. Bevor wir thematisch einsteigen, möchte ich Ihnen meine Mitautorin, Frau Dr. König kurz vorstellen:

Dr.med. Katja König/Gynäkologin

Als 1970er Jahrgang aus dem Ruhrgebiet, früh ins Sauerland migriert, studierte Dr. König von 1990 bis 1996 an meiner Heimatuniversität, der Ruhr-Universität Bochum. Nach Lehr- und Wanderjahren der Weiterbildung zur Frauenärztin in Menden und Warendorf und 16 Jahren im Brustzentrum Hamm sammelte sie Praxiserfahrung in Geseke und Ennigerloh. Und schließlich, am 1. Januar 2023, mit Übernahme einer alteingesessenen Frauenarztpraxis in Arnsberg im Sauerland, erfolgte der mutige Sprung in die Selbstständigkeit, also „back to the roots“. Im Arnsberger Ortsteil Neheim-Hüsten betreut sie nun ein Frauenleben von der Geburt bis zum Tod und sieht sich als „Hausärztin der Frau“. Als besonders wichtig ist ihr die ganzheitliche und interdiziplinäre Betrachtung ihrer Patientinnen, der stetige Blick über den Tellerrand des eigenen Fachgebietes hinaus. Auch die Schwerpunkte in der Traditionellen Chinesischen Medizin und Naturheilkunde belegen diese ganzheitliche Neigung. Zur Praxiseröffnung kann man nur Glück wünschen und ein gutes Händchen mit dem Umgang der sauerländischen Bevölkerung. Zurück zum heutigen Thema:

Dermatitische Erkrankungen der Vulva betreffen die Labia maiora der Vulva und deren unmittelbare Umgebung und umfassen eine Vielzahl von Erkrankungen, die mitunter kniffelige differenzialdiagnostische Fragen aufwerfen. So haben viele Vulvadermatosen einen ungemein chronischen Verlauf mit signifikanter Morbidität. Häufig schambesetzt und tabuisiert, können sie zu Problemen in der Sexualität und der Partnerbeziehung führen. Daraus resultiert vielfach eine sensible ärztlich-therapeutische Herausforderung. Auch ist ein interdisziplinärer Austausch zwischen Gynäkologie und Dermatologie, zwischen Allgemeinmedizin und Psychologie gefragt.
Dringlich wird der genitale Juckreiz dann, wenn er mit den üblichen „Hausmitteln“ nicht beherrschbar ist. Der genitale Juckreiz ist nicht selten. Erstaunliche 5-10% aller Pruritusfälle entfallen auf das weibliche Genitale. Das ist keine „Quantité négligeable“.
Vorauszuschicken ist, dass „ekzematöse“ Vulvadermatosen, topographisch bedingt, ein anderes klinisches Erscheinungsbild aufweisen, als an sonstigen Prädilektionsstellen des Körpers. Das besondere „intertriginöse Milieu“ ist ursächlich. Okklusion durch enganliegende Kleidung oder Slipeinlagen, Wärme, Feuchtigkeit, Schweiss, Urin, Menstruation sowie selbst applizierte topische Externa (eine den genuinen klinischen Befund verschleiernde Vorbehandlungen durch ein Kortisonpräparat kann man fast immer voraussetzen) wirken sich aus. Komplizierend sind die vielfältigen Ursachen, die nicht immer offensichtlich sind, so kumulativ-toxische Mechanismen, seltener kontaktallergische. Und zusätzlich sind weitere spezielle Regionalfaktoren zu beachten –Irritationen der Haut und Schleimhaut durch Intimkosmetika oder die heute bei Jugendlichen und jungen Frauen fast schon zwanghafte Rasur der Schambehaarung. Der Reigen dermatitischer Vulvaerkrankungen wird durch die atopische Vulvadermatitis und den (zugegebenermaßen seltenen) Lichen simplex chronicus ergänzt.

Atopische Vulvadermatitis: schwere, chronisch juckende Dermatitis mit Befall von Vulva, Damm und des Analbereich.

Klinisch imponiert bei der chronischen Vulvadermatitis meist das Bild der therapieresistenten, intervallartig juckenden, geröteten,  chronischen, schuppigen Dermatitis. Der Juckreiz wird manches Mal als quälend beschrieben und ist neben Kratzerosionen das eigentliche „Leitsymptom“ vieler Vulvadermatitiden. Verstärkt wird er durch Stresssituationen oder auch durch langes Sitzen in unbequemer engliegender Bekleidung. Derartige Situationen können sich in beobachteter zivilisierter Umgebung zu einem kontinuierlichen, schamhaft-reaktiven Juckreizszenario aufschaukeln. Juckreiz und reaktives Kratzen gehen mit unterschiedlich ausgeprägter Lichenifikation, erosiven, punktuellen oder linearen Erosionen einher. Komplikativ können auch bakterielle oder mykotische Sekundärinfekte das genuine Bild des „vulgären Ekzems“ überlagern.
Zur allgemeinen Diagnostik: Wir empfehlen, ergänzend zu Anamnese und Erfassung des Lokalbefundes, die Untersuchung beider Leisten, die Inspektion der Analregion und ggfl. auch des gesamten Integuments (z.B. bei Ausschluss einer atopischen Komponente oder der differenzialdiagnostisch relevanten Psoriasis). Will man die Vulva genauer beurteilen, empfiehlt sich eine Vulvoskopie, die eine Untersuchung in 7-30facher Vergrößerung ermöglicht. Nur bei länger andauernder Symptomatik (>4 Wochen) und einem nicht eindeutigen klinischen Befund ist eine histologische Abklärung mittels einer 4mm Punch-Biopsie empfehlenswert. Gegebenenfalls ist nach sorgfältiger Anamneseerhebung zum Ausschluß einer kontaktallergischen Vulvadermatitis eine gezielte Epikutantestung (Intimkosmetika, Desinfektionsmittel, Reinigungsmittel, Kontrazeptiva, Kondomkomponenten) notwendig. Bei V.a. atopische Diathese empfiehlt sich eine RAST-Diagnostik bzw. eine Prick-Testung.

Lichen simplex chronicus Vidal: chronifizierte, lichenifizierte Dermatitis. Epidermisierung und Lichenifikiiton der kleinen Labien.  

Einteilung der Vulvadermatitiden:

Nicht-allergische (toxische) akute oder chronische Kontaktdermatitis (häufigste Dermatose der Vulva).

Allergische (akute oder chronische) Kontaktdermatitis (Typ IV-Sensibilisierung gegen Duftstoffe, Antibiotika, Lokalanästhetika, Komponenten anderer Therapeutika).

Atopische Vulvadermatitis (im Rahmen einer generalisierten atopischen Dermatitis oder als lokalisierte Minusvariante).

Lichen simplex chronicus Vidal 

Allgemeines zur Klinik:
Nicht-allergische akute oder chronische Kontaktdermatitis. Besonders betroffen sind Frauen mit Inkontinenz, wobei Irritationen durch Urin oder Stuhlprodukte auslösend sind. Weiterhin können Hautreinigungsmittel, Desinfektionsmittel, Duftstoffe, Gleitmittel irritierend wirken und die Dermatitis auslösen.
Allergische, akute oder chronische Kontaktdermatitis:  akuten, subakuten oder chronische, unscharf begrenzte Vulvadermatitis mit flächiger Rötung, Erosionen mit Schuppungen und seltener Krustenbildung; in der Akutphase können auch nässende Areale hinzutreten. Ein auslösendes Kontaktallergen ist auf Anhieb nicht immer eruierbar.
Atopische (Vulva-) Dermatitis (im Rahmen einer generalisierten atopischen Dermatitis oder als lokalisierte Minusvariante). Prägend ist der jahrelange, inermittierende Verlauf. Klinisch imponiert das Bild der chronischen, unscharf begrenzten, pruritischen Dermatitis mit signifikanter Lichenifikation der Haut. Diagnostisch wegweisend ist der Nachweis einer atopischen Diathese (auch im familiären Umfeld) mit Angaben zu Milchschorf, Rhinitis, Konjunktivitis allergica bzw. Asthma bronchiale (RAST-oder Prick-Diagnostik).
Lichen simplex chronicus Vidal (wird als lokalisierte Variante der atopischen Dermatitis interpretiert). Klinisch prägend ist eine gut und deutlich abgrenzbare chronische Dermatitis mit prägnanter Lichenifikation und lichenoid-glänzenden Papeln. Häufig deutliche Kratzerosionen. Zeichen der atopischen Diathese fehlen. RAST- und Prickdiagnostik sind meist negativ.

Toxische Vulvadermatitis mit scharf begrenzten, stellenweise erosiven Plaques 

Häufige irritative Kontaktnoxen bei Vulvadermatitis

Einlagen, Tampons

Nylonunterwäsche

Schweiß und Urin

Talk

Salben unterschiedlicher Art

Scheidenspülungen

Teebaumöl

Alkohole (in Desinfektionsmitteln)

Hair-conditioner

Feuchttücher

Kamillen- und Arnikabäder

Häufige Allergene bei kontaktallergischer Vulvadermatitis

Benzocain

Neomycin

Chlorhexidin

Propylen-Glykol (Konservierungsmitte)

Latex

Duftstoffe (Dufststoff-Mix n.DKG)

Lanolin

Färbemittel

Nickel

Wichtige Differenzialdianose

Intertrigo (sehr häufig): schlechter Pflegezustand, körperliche Konstitution, z.B. Adipositas. Ausschluß eines Diabetes.

Tinea inguinalis (häufig): randbetonte, gerötete, schuppige, leicht/mäßig juckende Plaques. Mykologische Diagnostik!

Inguinale Candidose (häufig): mazerierte Erythemscheiben, häufig pustulöse Komponente. Mykologische Diagnostik!

Infestationen durch Skabiesmilben (gelegentlich): auflichtmikroskpische Diagnostik, Gangstrukturen, meist Befall weiterer Lokalisationen.

Infestationen durch Filzläuse (gelegentlich): lichtmikroskopischer Nachweis der Läuse und ihrer Nissen; Zeichen der körperlichen Vernachlässigung.

Vulvodynie (häufig): gynäkologische Untersuchung ohne Besonderheiten, Diskrepanz zwischen larmoyant beklagter Beschwerdesymptomatik und fehlendem klinischen Befund, psychologische Unterstützung ist hilfreich.

Fixe Arzneimittelreaktion (selten): rundliche, erythematöse Plaques, manchmal multiformer Aspekt, typisch sind rezidivierende Episoden, die zeitlich mit der Einnahme von Medikamenten verbunden sind  (z.B. NSAR).

Psoriasis vulgaris (gelegentlich): rote Plaques, durch das intertriginöse Milieu fehlt die klassische Schuppensymptomatik der Psoriasis. Abzuklären ist eine Psoriasis an anderen Hautpartien (Blick auf Knie, Ellenbogen und Kapillitium).

Lichen sclerosus et atrophicus (relativ häufig) maßgeblich ist der klinische Befund mit den porzellanartigen, indurierten, oberflächenglatten, häufig juckenden Plaques. Häufig sind Haut und Schleimhäute betroffen. Möglicher Endzustand sind die sog. Kraurosis vulvae und das verschleppte Vulvakarzinom.

Lichen planus (selten): disseminierte lilafarbene, oberflächenglatten und glänzenden Papeln oder kleinere Plaques. Abzuklären ist ein Lichen planus an typischen Manifestationsorten (Blick auf beugeseitige Handgelenke und Mundschleimhaut). Die Histologie des Lichen planus ist diagnostisch.

Pemphigus der Vulva (selten): schuppenbehaftete erosive Flächen. Histologie mit DIF sind beweisend. Pemphigusantikörper.

Acrodermatitis enteropathica (sehr selten): Zinkmangel, periorifzielle Dermatitiden sind wegweisend; eine isolierte Vulvadermatitis ist eher nicht zu erwarten)

Differenzialdiagnose "Vulvadermatitis" : Psoriasis vulgaris des Genito-Analbereiches

Therapeutisch ist ein breiter ganzheitlicher-dermatologisch/gynäkologischer Ansatz zu verfolgen!

Bei akuter kontaktallergischer oder toxischer Vulvadermatitis sind die auslösenden Mechanismen (Kontaktnoxen) zu eruieren und zu meiden. Initial 3-5-tägige Applikation von  Kortikoidexterna der Klasse IV (z.B. Clobetasol-propionat); Dosierung 2x/Tag. Anschließend topische Glukokortikoide der unteren Wirkklassen wie Prednicarbat (Dermatop®) oder Methylprednisolon-Aceponat (Advantan®); Dosierung: 2x/Tag. Vor erneutem Auftragen milde Reinigung des Intimbereichs mit einer ölgetränkten (z.B. Mandelöl) Mullkompresse; keine langfristige Anwendung (maximal 7 Tage).
Nach Abklingen der Akutsituation Wechsel zu kortisonfreien (nicht-atrophisierenden) antientzündlichen Ersatzstoffen (bei der Auswahl ist die eigene ärztliche Erfahrung maßgeblich). Salben haben gegenüber Cremes den Vorteil, dass sie wenige bis keine Alkohole bzw. Emulgatoren enthalten (damit weniger irritativ wirken).

Bei der ätiologisch komplexen chronischen Vulvadermatitis sind einige Richtlinien vorab zu beachten!

Exakte Diagnose und ggl. Allergenmeidung!

Keine Rasuren der Schambehaarung

Keine Verwendung von Intimsprays

Nach Toilettengang ist, wenn vorhanden, die Nutzung eines Bidets mit Reinigung des Intimbereiches mit Leitungswasser sinnvoll. Ggfl. ergänzende Reinigung mit einem rückfettenden medizinischen Ölbad. Keine Seifennutzung.

Bei toxisch-irritativer Vulvitis empfiehlt sich, die Marke der Vorlage (Slip-Einlage, Binde oder Inkontinenz-Einlage) zu wechseln. Bewährt haben sich Öko-Vorlagen, unbehandelt und unparfümiert (erhältlich in DM-Märkten).

Falls zuvor unkontrollierte Kortisonanwendungen erfolgten, sind diese in ein ärztlich kontrolliertes „Kortisonregime“ zu überführen:

Lokaltherapeutisch empfehlen sich bei der chronischen Vulvadermatitis initial Kortikoidexterna der unteren Wirkklassen wie Prednicarbat oder Methylprednisolon-aceponat ( 2x/Tag/ abends, nach vorheriger milder Reinigung des Intimbereichs mit einer ölgetränkten (z.B. Mandelöl oder ein Jojobaöl) Kompresse, erneut auftragen.  Anwendung über 5-7 Tage; keine Anwendung unter Okklusion! Ergänzend können Sitzbäder mit Kleiebad (z.B. Töpfer Kleibad), ggf. Anwendung von synthetischen Gerbstoffen (z.B. Tannolact) durchgeführt werden.
Nach Abklingen der Dermatitis ist eine vorsorgliche Pflege mit Deumavan, Linola Schutzbalsam oder auch Granatapfelöl (Weleda) empfehlenswert. Probate Mittel sind auch gut verträglichen Zink-haltige fettige Pflegecremes (Rp: Zinoxid 5,0-10,0/natives Olivenöl 5,0/Ung. emulsificum aquos ad 100,0).
Bei trocken-juckender Vulvitis durch Hormonmangel postmenopausal hilft eine dauerhafte Östrogenisierung mit Estriol-Creme oder -zäpfchen, 0,5mg oder 0,03mg.
Elidel (Pimecrolimus) ist eine längerzeitige, ärztlich zu beaufsichtigende Therapieoption bei atopischer Vulvadermatitis.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Der literarische Kontakt zu Frau Dr. Katja König, ergab sich über diesen Newsletter und meine nunmehr über 2 Jahrzehnte aufgebaute elektronische Medizinplattform. Dieses  Forum mit über 64.000 Artikeln und 14.600 Abbildungen wird  täglich mehr als 15.000 mal kontaktiert. Der Newsletter selbst geht an rund 20.000 ärztliche Kolleginnen und Kollegen unterschiedlichster Fachrichtungen. Warum schreibe ich Ihnen dies? Die großen und bunte Nutzerzahl ermöglicht den unkomplizierten, breiten interdisziplinären Austausch von medizinisch evaluierten  Informationen. Zugegebenermaßen folgt dieser interdisziplinäre Ansatz aus einem dermatologischen Blickwinkel. Aber er belegt bei vielen Themen, welch breiten diagnostischen Stellenwert das Integument bei der Aufklärung systemischer Erkrankungen einnimmt. Allerdings muss man, um auf diesem Gebiet erfolgreich zu sein, klinische Morphologie trainieren. Denn was ist  „das Schwerste von allem, was Dir am Leichtesten dünket, mit den Augen zu sehen was vor den Augen Dir liegt“. Mit diesem Goethe-Satz, der eine Wand des alten, inzwischen abgerissenen Herxheimer-Hörsaals in Frankfurt/Main zierte, verabschieden wir uns gemeinsam von diesem Newsletter und wünschen Ihnen einen guten Arbeitsbeginn im neuen Jahr 2023
Ihre
P. Altmeyer/Duino-Italien und Katja König/Arnsberg-Deutschland