Psoriasisarthritis: Was man jenseits von Leitlinien man wissen sollte

Meine lieben Kolleginnen und Kollegen,

kein seriöser Dermatologe kommt um das Thema Psoriasisarthritis (PsA) herum. Dafür ist die Erkrankung in den dermatologischen Praxen und Kliniken einfach zu häufig. Die Angaben zur Prävalenz schwanken erheblich, wobei gefühlt jeder fünfte Psoriatiker (PsO) mit arthritischen Beschwerden zu kämpfen hat. Die meisten Fälle treten zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr auf. Es gibt sie jedoch auch im Kindesalter. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten liegt bereits eine längere Psoriasiskarriere der Haut vor, sodass die nosologische Zuordnung der Gelenkveränderungen dann unproblematisch sein dürfte.

Diese Konkordanz erklärt auch, warum ein Drittel der PsA-Diagnosen von Dermatologen gestellt wird (König A et al., 2023). Mit anderen Worten: Wir Dermatologen sind in Diagnostik und Therapie gefordert. Etwa 15 Prozent der Patienten mit Psoriasisarthritis landen jedoch primär beim Rheumatologen, insbesondere dann, wenn keine oder nur minimale, und damit für den Nicht-Dermatologen schwer einzuschätzende psoriatische Hautsymptome vorliegen.

Fall für den Dermatologen: minimalvariante einer Psoriasis vulgaris, diskreter Lidbefall

Bei dieser Klientel erfordert die diagnostische Zuordnung der typischerweise Rheumafaktor (RF)-negativen Arthritis, die als deformierende mutilierende Polyarthritis (PsA), Spondyloarthritis mit Sakroiliitis oder asymmetrische Oligoarthritis auftreten kann, eine geschliffene rheumatologische Expertise. Je nach Befallsmuster können die Beschwerden der Patienten höchst unterschiedlich sein – und damit auch die Art der Beeinträchtigung.

Erwähnenswert und diagnostisch hilfreich sind die CASPAR-Diagnosekriterien (CASPAR steht für: Classification criteria for Psoriatic Arthritis/ Taylor W et al. 2006). Danach müssen neben der entzündlichen Erkrankung an Gelenken, Wirbelsäule oder Enthesen zusätzlich drei der fünf folgenden Kriterien erfüllt sein, um die Diagnose Psoriasis-Arthritis zu sichern.

Vorhandensein von Psoriasis: Es muss eine dokumentierte Vorgeschichte von Psoriasis vorhanden sein oder es müssen klinische Anzeichen von Psoriasis vorliegen. Dies kann ein positiver Befund durch einen Dermatologen oder die Anwesenheit von typischen psoriatischen Hautveränderungen sein (2P).

Vorhandensein von Nagelveränderungen: Dazu zählen Veränderungen wie Nagelgrübchen, Onycholyse oder subunguale Hyperkeratose (1P).

Negativer RF (1P) Cave: ACPAs können bis zu 12 Prozent positiv sein.

Rekurrierende Daktylitis (1P)

Röntgenologische Befunde: Radiologische Anzeichen, die auf eine psoriatische Arthritis hindeuten, wie zum Beispiel erosive Veränderungen oder das Vorhandensein eines „Daktylitis“ (sog. Wurstfinger) (1P).

Psoriasisarthritis: polyarthritischer Typ mit vermehrter Radionuklidanreicherung im Bereich mehrerer Endphalangen und Handwurzelknochen, szintigraphisches Bild mit Technetium 99 (Bild: Altmeyers Enzyklopädie Medizin)
 

Psoriasisarthritis mit schwerer deformierender interphalangealer Arthritis und mutilierender Onychodystrophie (Bild: Altmeyers Enzyklopädie Medizin)

Bei der Diagnose Psoriasisarthritis lohnt sich immer auch ein Blick auf die Fingernägel (weniger auf die Fußnägel). Die destruierende psoriatische Onychopathie (psoriatischer Krümelnagel) ist häufig mit einer schweren Verlaufsform der Psoriasis verbunden (früher Beginn, hohes Risiko für Psoriasisarthritis) und kann zu erheblichen Funktionseinschränkungen und verminderter Lebensqualität führen.
 

Psoriasis der Nägel: unguale und subunguale Onychodystrophie verbunden mit einer interphalangealen Arthritis. Der gelblich abgehobene Nagelbereich ist durch eine subunguale Onycholyse bedingt. (Bild: Altmeyers Enzyklopädie Medizin)

Bei Akne First-Line verordnen: Acnatac® – gut wirksam und verträglich

Fachinformation

Die NICE-Leitlinie empfiehlt u.a. die einzige in Deutschland erhältliche Kombination aus Tretinoin und Clindamycin für alle Akne-Formen und -Schweregrade – schnell wirksam und gut verträglich, ohne Bleicheffekt, fördert die Adhärenz.

Mehr erfahren

Wie immer geht es auch bei diesem Krankheitsbild um Therapien, um Zulassungen, um Leitlinien. Vieles dreht sich um das Thema Diät, das vor allem in den sozialen Netzwerken abgehandelt wird. Therapeutisch gibt es breite Überschneidungen zwischen kutaner Psoriasis (PsO) und der Psoriasisarthritis (PsA) – unter anderem bei Methotrexat, Apremilast (PDE4-Inhibitor), den IL12/23-, IL17A/F-Zytokin-Blocker Ustekinumab, Guselkumab, Risankizumab, Ixekizumab, Secukinumab, sowie den TNF-alpha-Blocker Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Certolizumab (Simopoulou T et al., 2023).

Es ist auch zu beachten, dass andere PsA-Therapieoptionen wie Sulfasalazin und Leflunomid bei PsO weniger wirksam oder wie der Januskinase-Inhibitor Tofacitinib und der TNF-alpha-Blocker Golimumab für die PsO nicht zugelassen sind (Köhm M et al.2020).

In diesem Expertenbrief geht es jedoch nicht um die leitliniengerechte Systemtherapie der Psoriasis-Arthritis. Diese kann ausführlich in den expliziten Kapiteln von Altmeyer`s Enzyklopädie Medizin nachgelesen werden. Vielmehr wollen wir auf die vielen kleinen und großen, oft alltäglichen Probleme und Beschwerden der Patienten eingehen, für die wir als fürsorgliche Ärzte angemessene Antworten parat haben sollten. Solcherlei findet sich in keinem „ausgeklügelten Studienprotokoll“ und wird auch in keiner Leitlinie erwähnt.

Aber lesen Sie weiter, was wir uns über Jahrzehnte an eigenständigem Wissen für diese Klientel erarbeitet haben:

Der Formenkreis seronegativer Mono-, Oligo- oder Polyarthritiden und Spondylarthritiden umfasst Erkrankungen mit höchst komplexer Ätiopathogenese. Neben dem klassischen, meist RF-positiven Rheuma, kann ein fast identisches Bild bei der Psoriasis auftreten, dann typischerweise RF-negativ, einem HLA-Muster mit Assoziation von HLAB-38 und HLAB-39 bei dem polyarthritischen Typus und HLAB-27 bei der Spondylarthritis. 

Von Belang sind auch, überschneidend mit der Psoriasis vulgaris, andere Gene wie NFKB1A-, ILI2B- oder IL23R, das für den IL23-Rezeptor codiert. Zusammenfassend ein buntes Potpourri inflammatorischer Genloci. Neben der PsA-Triggerung durch Infekte, Medikamente, Stressoren aller Art kommen auch Triggerungen durch mechanische Belastung hinzu. So erklärt sich unter anderem die häufige Seitenbetonung der Beschwerdesymptomatik. Hier noch ein kleiner Tipp zur Unterscheidung von Psoriasisarthritis und der häufigen Polyarthrose:

Eine Arthritis schmerzt in Ruhe, eine Arthrose ist vor allem belastungs- und bewegungsabhängig. Ein Anlaufschmerz ist für beide typisch.

Aufgrund des potenziell destruktiven Charakters der psoriatischen Polyarthritis mit irreversiblen Schäden und Fehlstellungen der Gelenke, sind eine zeitnahe Diagnostik und eine zügige Leitlinien-gerechte Therapie wichtig. Ein Rheumatologe/in sollte unbedingt konsultiert werden, bevor therapeutische Maßnahmen mit konventionellen, biologischen und krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten eingeleitet werden. Dies ist allgemeiner Leitlinien-Konsensus.

Nun zu den flankierenden, komplementären Therapiemodalitäten

Erstaunliche 75 bis 95 Prozent der PsA-Patienten haben in ihrer Krankheitskarriere, meist aus eigenem Antrieb, alternative Therapieformen ausprobiert. Häufig war auch Google Ratgeber. Oft werden spezielle Diäten oder Nahrungsergänzungsmittel im Netz angepriesen.

Ausschnitt aus einer Google-Abfrage zum Thema Psoriasisarthritis und Diät

Weiterhin geht es um Maßnahmen der Lebensführung, um allgemeine Hilfsmittel, auch um Sport, um richtiges Schuhwerk oder Physiotherapie. Bei all diesen Themen sollten wir Dermatologen unseren Patienten fachkundig und mit guten Ratschlägen zur Seite stehen.

Vorweg einige wichtige Erkenntnisse: Patienten mit Präferenzen für alternativmedizinische Verfahren sind seltener bereit „schulmedizinischen Therapiekonzepten“, beispielsweise mit einer antirheumatischen Basistherapie, zu folgen; auch auf die Gefahr hin, eine Verschlechterung der Psoriasisarthritis zu riskieren (Westhoff et al., 2007). Saisonale Schwankungen bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis mit Verschlechterungen im Winter und Besserungen im Sommer sind erwartbar und bei Beurteilung einer Therapiemaßnahme zu berücksichtigen. Deutsche Wintermonate durch einen Jahresurlaub im Süden zu verkürzen, dürfte ein guter Gedanke sein.

Was die alternativen beziehungsweise komplementären Behandlungsmethoden bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises betrifft: Trotz zahlreicher Publikationen gibt es wenig Brauchbares zu berichten, übrigens auch nicht von den nationalen und internationalen Leitlinien (Eular und GRAPPA = Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis). In den deutschen Leitlinien zur rheumatoiden Polyarthritis heißt es trocken: „Für die Anwendung spezieller komplementärer Verfahren (Akupunktur, traditionelle Chinesische und indische Medizin, Diätetik, Phytotherapie, Homöopathie, Mind-Body-Medizin) kann aufgrund fehlender Evidenz keine Empfehlung ausgesprochen werden.“

Ein Lichtblick ist die Gründung der Kommission Komplementärmedizin und Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) im April 2021. Ihre Aufgabe ist es, die Nachhaltigkeit für komplementär- und alternativmedizinische sowie ernährungsmedizinische Möglichkeiten in der Rheumatologie zu prüfen und entsprechende Empfehlungen auszusprechen. Die ayurvedische Medizin und homöopathische Therapieansätze werden in dieser Kommission behandelt. Man möge uns verzeihen, wenn wir letztere hier bewusst nicht berücksichtigen.

Die flankierenden Maßnahmen im Einzelnen

Gesunder Lebensstil: Natürlich wird man seinen PsA-Patienten zu einem gesunden Lebensstil raten, der Nikotin, Alkohol in größeren Mengen, Schlafmangel und übermäßigen Stress vermeidet. Auch eine Gewichtsoptimierung ist wünschenswert. In diesem Zusammenhang sind auf die Komorbiditäten zu achten, so auf Hypertonie, Diabettes mellitus, Dyslipoproteinämie, Steatosis hepatis und Hyperurikämie.

Diät: Die sozialen Medien sind randvoll mit Tipps, was den Stellenwert der Ernährung für Vorbeugung und Behandlung verschiedener Arthritisvarianten betrifft. Nun bedeutet „viel“ nicht immer Qualität, konkret: Es mangelt an qualitativ hochwertigen Studien. Die Kommission Komplementäre Heilverfahren und Ernährung der DGRh bestätigt, dass es genügend – wenn auch nicht evidente – Hinweise gibt, dass die Ernährung grundsätzlich einen Einfluss auf Pathomechanismen der rheumatoiden Erkrankungen hat. Es gehe dabei um proinflammatorische, antiinflammatorische oder antioxidative Effekte einzelner Nährstoffe oder Ernährungsformen, aber auch um Effekte auf Darmmikrobiota und das Darm-assoziierte Immunsystem.

Zweifellos gibt es durchaus ernstzunehmende Hinweise darauf, dass Nahrungsmittel wie naturbelassene Früchte, Gemüse, ungesättigte Fettsäuren, Fisch, Meeresfrüchte, Vollkornprodukte Entzündungen lindern können. Einer mit Omega-3-Fettsäuren oder einer Vitamin-D- und Vitamin-C-angereicherten Ernährung traut man zu, das Fortschreiten arthritischer Veränderungen begrenzen zu können. Auf die in den Leitlinien empfohlene Omega-3-Fettsäuren gehen wir im Teil 2, im nächste Expertenbrief zur Psoriasisarthritis näher ein.

Eine Lösung, die viele anbieten heißt: mediterrane Ernährung. Eine mediterrane Ernährung mit reichlich Olivenöl ist aufgrund ihrer hohen antioxidativen und entzündungshemmenden Wirkung interessant. Die Beweislage hierfür ist leider nicht eindeutig, auch in diversen Metaanalysen nicht (Lidón AC et al., 2022). Nicht zu vergessen: Auch Nahrungsmittelallergien können Gelenkbeschwerden auslösen. Pathogenetisch sind hier Mastzellen im entzündeten Gelenkgewebe, dem sogenannten Pannusgewebe, das aus degeneriertem Knorpel- und Knochengewebe besteht, bei Patienten mit rheumatischer Arthritis zu erwähnen. Dieses Gewebe kann über den Histamin-Rezeptor 4 Histamin binden und damit bei Stimulation rheumatische Beschwerden auslösen. Die Gabe von Histamin-Blockern bessert das Beschwerdebild in diesen Fällen wieder.

Vegane Ernährung: In Naturheilkundekursen und bei zahlreichen Autoren wird tendenziell eine vegane Ernährungsweise propagiert. Von raffiniertem Getreide, das mit höheren Werten von Entzündungsmarkern im Blut in Verbindung gebracht wird, rät man ab. Stattdessen werden Vollkornprodukte empfohlen. 

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass naturbelassenes Obst, Gemüse, ungesättigte Fettsäuren, Fisch, Meeresfrüchte (maritime Kost), Vollkornprodukte entzündungshemmend wirken. Diese Wirkung wird auch einer laktovegetabilen, veganen und vitaminreichen Ernährung, sowie Probiotika zugeschrieben. Rotes Fleisch, hoher Salzkonsum und industriell gefertigte Lebensmittel wirken dagegen eher entzündungsfördernd.

An dieser Stelle noch einige zusammenfassende Bemerkungen zu mediterraner Kost (Willett WC et al, 1995):

Mediterrane Kost bedeutet:

hoher Anteil pflanzenbasierter Nahrung wie Früchte, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse, Brot, Zerealien

Olivenöl als wichtigste Quelle von Fetten verbunden mit einem geringen Anteil gesättigter tierischer Fette (wie z. B. Butter und Schmalz)

Milchprodukte in Form von Käse, Joghurt und Kefir

Fisch und Geflügel in variablen, aber im Vergleich zu durchschnittlicher „westlicher“ Ernährung höheren Anteilen, bei einem deutlich reduzierten Anteil von rotem Fleisch

ein deutlich reduzierter Anteil von Weißzucker und Glukose-Fruktose-Sirup

fakultativ: Weingenuss (Wein wird meist mit Wasser verdünnt) in geringen Mengen (nicht mehr als 10 g Alkohol pro Tag) zu den Mahlzeiten

Arthritis und Gluten: Dieses Thema füllt ganze Bücher wie „No grain, no pain“ oder „Grain Brain: The surprising Truth about Wheat, Carbs, and Sugar – Your Brain's Silent Killer“, in denen Autoren, die selbst keine Ernährungswissenschaftler sind, „ex cathedra“ behaupten, dass Getreide grundsätzlich von Übel sei und dass darauf vollständig zu verzichten sei (Osborne P, 2017; Perlmutter D., 2013). Die Verbreitung solcher Fake-Botschaften über soziale Netzwerke hat vielfach eine latente Abneigung gegen die Aufnahme von Getreideprodukten geschürt, obwohl diese schließlich einen wesentlichen Anteil an der „westlichen Ernährung“ ausmachen. 

Zweifellos haben Lebensmittelunverträglichkeiten, darunter auch Glutenunverträglichkeiten in den vergangenen Jahrzehnten zugenommen. Gluten hat sich inzwischen von einem unbekannten Begriff zur hypothetischen Ursache für eine Vielzahl von entzündlichen und nicht-entzündlichen Krankheiten hochstilisiert. Gluten ist zum Feind Nummer eins militanter Getreideverweigerer avanciert, zum neuen Bösewicht der Ernährung. Dass dabei ganze Familien in Sippenhaft genommen werden und sich damit grundlos einer sehr komplexen und aufwendigen Ernährungsregime unterziehen, wird als Kollateralschaden in Kauf genommen.

Es scheint so, als ob aus einer diätetischen Notwendigkeit für glutensensitive Menschen ein schwer zu stoppender Verbrauchertrend geworden (Levinovitz A, 2016). In den USA hat sich der Umsatz mit glutenfreien Produkten in einem Jahrzehnt fast versechsfacht. Nur nebenbei bemerkt; glutenfreie Nahrungsmittel sind deutlich teurer als die glutenhaltigen.

Zurück zum praktischen Procedere und den Fakten: Der Zusammenhang zwischen chronischen Darmerkrankungen und Arthritiden ist unstrittig gegeben. Viele Autoren favorisieren insofern zu Beginn der Therapie ein mehrtägiges Heilfasten, das heißt nur flüssige Nahrung wie zum Beispiel eine leichte, klare Gemüsebrühe. Die tägliche Flüssigkeitszufuhr (nur leicht mit Kohlensäure angereichertes Mineralwasser) sollte bei circa 2,5 l liegen. Eine Darmreinigung (zum Beispiel Glaubersalz- oder auch Colon-Hydro-Therapie) kann, muss aber nicht vorgeschaltet werden. Wichtig ist, auf mögliche Allergien zu achten, insbesondere bei rohen Gemüsesäften, zum Beispiel mit Sellerie, Karotten oder Tomaten. Viele Patienten schildern unter einer Fastendiät innerhalb weniger Tage eine deutliche Besserung der arthritischen Beschwerden.

Diese Erkenntnisse sind ganz und gar nicht neu. Vor mehr als 30 Jahren bereits zeigte Kjeldsen-Kragh (et al.) in einer seriösen Studie den therapeutischen Nutzen einer initialen Fastentherapie (7 bis 10 Tage) mit anschließender 13-monatigen glutenfreier pflanzlicher Kost. Allerdings liegen hinsichtlich Gluten und Psoriasisarthritis derzeit keine wissenschaftlich relevanten Publikationen vor, die ein Glutenverbot begründen würden (Lidón AC et al., 2022).

Grundsätzlich ist zu sagen, dass es aufgrund fehlender evidenter Studien, spezielle Diäten nicht in die Therapie-Leitlinien rheumatischer Erkrankungen geschafft haben. Einzig für Omega-3-Fettsäuren gibt es nach den AMWF-Leitlinien eine Empfehlung. Grundsätzlich verwundert dieses Manko niemanden, da für derart aufwändige Studien schlichtweg die finanziellen Mittel nicht zur Verfügung gestellt werden.

Grundsätzlich gilt für Leitlinien:
wo keine Evidenz – dort keine Empfehlung.

Dieser Satz ist einerseits aus wissenschaftlicher Sicht nachvollziehbar – und er ist folgerichtig die Richtschnur für ein wissenschaftliches Gremium. Andererseits ist er ein prinzipielles Übel, weil überbordende bürokratische Hürden, lenkende pharmazeutische Interessen verbunden mit pekuniärer Macht, Therapeutika, die sich „nur“ in der ärztlichen Erfahrungsmedizin bewährt haben, keine Chancen geben. Wenn sich das ärztliche Behandlungsspektrum nur noch im Korridor der Evidenz bewegt, dann ist es aus mit der ärztlichen Therapiefreiheit, die ich für ein unumstößliches Grundrecht des ärztlichen Handelns halte. An den Magistralrezepturen, die von jeglicher Evidenz unberührt sind, sägen seit längerem die eifernden Evidenzpuristen.

Mikrobiotika: Es kann davon ausgegangen werden, dass die starke Zunahme von Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide oder psoriatische Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Asthma oder Lupus erythematodes auch etwas mit dem Mikrobiom zu tun haben. Warum das Darmmikrobiom einen so starken Einfluss auf das Immunsystem hat, ist noch nicht restlos geklärt. Zytokinsignale könnten dabei eine entscheidende Rolle spielen – und zwar hauptsächlich Typ-1-Interferone. Nachweislich wird deren Produktion durch das Mikrobiom reguliert.

So findet man bei Patientinnen und Patienten erhöhte Interferon-Signaturen schon Jahre vor dem klinisch manifesten autoimmunologischen Krankheitsbeginn. Ob Autoimmunpatientenbesondere Komponenten im Mikrobiom haben, die die Interferon-Produktion erhöhen, wird die Forschung der Zukunft erweisen. In den deutschen Leitlinien werden Mikrobiotika bei rheumatoiden Erkrankungen nicht erwähnt. Bei den internationalen Leitlinien bei Psoriasisarthritis auch nicht. Die Kommission Komplementäre Heilverfahren und Ernährung der DGRh weist jedoch auf die Bedeutung des Darmmikrobioms hin: So wurde bei drei von vier noch unbehandelten Patienten mit rheumatoider Arthritis der Keim Prevotella copri (der Name ist abgeleitet vom Namen des französischen Mikrobiologen A. R. Prévot) im Stuhl nachgewiesen (Scher JU et al, 2013).

Bei Patienten mit Psoriasisarthritis fand sich Prevotella copri in 38 Prozent, bei gesunden Kontrollpersonen nur in 21 Prozent.  Prevotella copri ist ein anaerobes, gramnegatives, nicht sporenbildendes Darmbakterium, dem eine Beteiligung an der Entstehung von Autoimmunerkrankung zugeschrieben wird. Dabei spielt seine Fähigkeit Superoxidradikale zu entgiften und reaktive Sauerstoffspezies zu tolerieren, die andernfalls Entzündungen verstärken könnten, eine maßgebliche Rolle (Schwimmer JB et al., 2019). Nachgewiesen wird der Keim mittels molekulargenetischer Mikrobiomanalyse.

Die sogenannte westliche Ernährung  (fett-, zuckerreich und ballaststoffarm) führt zu einer deutlichen Verringerung der Häufigkeit von P. copri (Yacoub R et al., 2017). Studien belegen durchaus, dass das Darm-Mikrobiom durch entsprechende Ernährung positiv beeinflusst werden kann. Durch ballaststoffreiche und fermentierte Nahrungsmittel kann eine Reduktion der Entzündungsparameter erzielt werden (Durholz K et al 2020; Wastyk HC  et al 2021).

Fermentierte Nahrungsmittel werden durch einen natürlichen Gärprozess unter Zusatz von Hefen, Bakterien oder Edelschimmel haltbar gemacht. Diese Methode wird bei Joghurt, Kefir, Käse, Sauerkraut, eingelegte Gurken und Zwiebeln oder Oliven, Sauerteig, Miso-Paste, Kombucha oder Kimchi (fermentiertes Gemüse) angewendet.

Lebensführung/Hilfsmittel: Neben den Diäten ist die Lebensführung, komplementär gesehen also die Ordnungstherapie, von Bedeutung. Sollte ein entzündetes Gelenk ruhiggestellt werden? Die Antwort: Eine Ruhigstellung ist mit Sicherheit nicht dienlich. Hierdurch kann es zu Versteifungen kommen. Andererseits sind starke Belastungen, vor allem im Schub, ebenfalls zu vermeiden, da diese die Entzündung triggern können. Druck auf die Gelenke wird von vielen Polyarthritispatienten und auch von Psoriasisarthritispatienten als sehr unangenehm empfunden. Achten Sie deshalb bei Ihren Patienten immer darauf, dass Sie keinen kräftigen Händedruck ausüben (sofern Sie nach der Pandemiezeit überhaupt noch zur Begrüßung die Hände schütteln). Entzündungsfördernd und schmerzhaft sind vor allem Vibrationstraumata. Hier ist nicht die Arbeit mit Presslufthämmern gemeint.

Es genügen schon kleinere Vibrationen, zum Beispiel durch elektrische Bohrmaschinen, Gartenscheren, Rasenmäher, auch das Fahren mit einem elektrischen Rollstuhl, bei starker Entzündung der Finger- und Handgelenke sogar die elektrische Zahnbürste, um entzündete Gelenke weiter zu reizen. Die Patienten spüren die Zunahme der Schmerzen relativ schnell nach der Belastung. Auch Bürotätigkeiten wie das Tippen auf der Tastatur oder das Führen der Maus verursachen Schmerzen. Gelenkentlastende ergonomische Tastatur- und Mausvorrichtungen können die Belastung reduzieren.

Auch das Öffnen von Flaschen, Gläsern oder Dosen wird für Arthritispatienten oft zur Qual oder gar unmöglich. Ergotherapeutische Hilfsmittel wie speziell geformte Messer, Flaschen- und Dosenöffner oder auch Schienen helfen hier zu entlasten und ermöglichen mehr Selbstständigkeit. Entsprechendes Informationsmaterial finden Sie hier.

Mobilität: Patienten mit Psoriasisarthritis haben häufig auch Probleme, sich im Büro oder zu Hause überhaupt oder zügig fortzubewegen, sei es wegen Steifheit, Schmerzen oder schneller Ermüdung der Gelenke. Gehhilfen, Gehwagen oder Rollatoren können helfen. Schneller geht es mit speziellen Rheumastühlen – das sind weder Bürostühle noch Rollstühle. Vielmehr handelt es sich um entlastende Gehhilfen, die das Gehen im Sitzen ermöglichen. Die gleichzeitige Höhenverstellbarkeit mit elektrischer Aufstehhilfe erleichtert das Aufstehen und Hinsetzen sowie das Arbeiten in unterschiedlichen Arbeitshöhen, ob im Büro oder zu Hause. Sogenannte Trippelstühle sind zum Beispie der Trippelstuhl Vela oder der Trippelstuhl Devita.

Alltägliches: Das An- und Ausziehen von Kleidungsstücken, insbesondere bei feinmotorischer Beanspruchung, bereitet Probleme, sei es mit Knöpfen, Reißverschlüssen, Schuhen oder Strümpfen. Das Öffnen oder Schließen einer Hose mit engem Knopfloch wird mit schmerzenden und geschwollenen Fingergelenken zur Qual. Eine Knöpfhilfe macht diese alltäglichen Verrichtungen wieder möglich und erhält die Selbstständigkeit des Patienten. Anziehhilfen für Schuhe und Strümpfe ermöglichen dem Arthritispatienten das selbständige An- und Ausziehen.

Das Auswringen von Tüchern, seien es Geschirrtücher oder Wischtücher, ist bei Beteiligung der Finger- und Handgelenke schon früh nur noch unter Schmerzen möglich. Die Spültuchpresse oder spezielle Putzeimer erleichtern diese Arbeit. Und vor dem Putzen muss der Mensch den Wasserhahn aufdrehen. Ein spezieller Wasserhahnöffner hilft, wenn der Hahn fest zugedreht ist.

Gleiches gilt für Essbesteck, Greifhilfen, Winkelmesser, spezielle Flaschen- und Dosenöffner. Das Öffnen und Schließen von Tür- und Autoschlössern ist mit schmerzenden Fingern oft nicht mehr möglich, Schlüsseldrehhilfen ermöglichen dies auch bei fortgeschrittener Gelenkzerstörung. Viele Hilfsmittel können über die Krankenkasse verordnet werden, der Patient muss dann nur den Eigenanteil zahlen. Dienen die Hilfsmittel dem Beruf, übernimmt die Rentenversicherung die Kosten.

In Dusche und Badewanne sind Hilfsmittel, Haltegriffe, Antirutschmatten, Sitzhocker oder Badewannenlifter zu installieren. Bei Bein-/Fußbeschwerden mit Einschränkungen beim Treppensteigen ist der Einbau eines Treppenliftes zu erwähnen. Hierfür gibt es auf dem Markt zahlreiche Angebote. Bei vorhandener Pflegestufe werden Ein- und Umbauten in der Wohnung auf Antrag bis zu 4000 Euro von den Pflegekassen übernommen. Bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes kann erneut ein Antrag auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gestellt werden.

Physiotherapie und Ergotherapie: Alle Patienten mit Einschränkungen der Handfunktion, der Alltagsaktivitäten und/oder der beruflichen Tätigkeit sollten eine Ergotherapie erhalten, auch eine Physiotherapie wird in den Leitlinien auf jeden Fall empfohlen. Durch Physiotherapie können bestehende schmerzbedingte Verspannungen gelöst oder gelockert werden. Gleichzeitig wird eine Kräftigung der Muskulatur zum Schutz der betroffenen Gelenke herbeigeführt. Die Fortführung der in der Physiotherapie erlernten Übungen zu Hause sollte diszipliniert durchgeführt werden. Ergänzend werden in der Ergotherapie gelenkschonende Bewegungs- und Arbeitstechniken sowie Hilfen im Umgang mit der Erkrankung vermittelt.

Bewegung/Sport: Empfehlenswert sind Übungen und Bewegungen, die die Gelenke nicht übermäßig belasten.

Sport bei Polyarthritis: Ausdauer steht vor Leistung

Generell sollte bei Arthrose Leistungsdruck vermieden werden, dennoch ist Disziplin erforderlich, um ein regelmäßiges, angepasstes Training zu beginnen und vor allem durchzuhalten. Am Anfang stehen schonende Spaziergänge, leichte Gartenarbeit und auf jeden Fall Gymnastik. Dazu gehören Dehnübungen und leichte Gymnastik, Krafttraining mit leichten Gewichten, Schwimmen im warmen Wasser, Ausdauersport wie Walking oder Radfahren, Yoga, auch Wassergymnastik, Tanzen oder Tai-Chi. Ziel ist es, je nach Beschwerdebild Kraft, Koordination und Beweglichkeit zu verbessern. Bei Morgensteifigkeit sollte früh am Morgen begonnen werden. Das Ziel: wenige Minuten, aber regelmäßig.

Ist ein Patient mit Psoriasisarthritis bereits sportlich aktiv, so spricht nichts dagegen, diesen Sport fortzusetzen, sofern er weitgehend schmerzfrei ausgeübt werden kann. Problematisch sind wegen der Gelenkbelastung alle schnellen Stop-and-Go-Sportarten wie Squash oder Tennis. Skilanglauf ist je nach Gelenk- und Trainingszustand sicher diskutabel. Ein Tipp: Bisher eher unsportliche Patienten können unter entsprechender Anleitung mit leichten sportlichen Aktivitäten beginnen, gegebenenfalls auch in Sportgruppen für Rheumapatienten.

Es gibt ein spezielles Funktionstraining für Patienten mit Rheuma. Hierbei wird vermittelt, wie der Rheumapatient je nach Beschwerdebild Kraft, Koordinationsfähigkeit und Beweglichkeit steigern kann. Diese Trainingseinheiten werden für einen begrenzten Zeitraum, bei Vorliegen eines ärztlichen Attestes, in der Regel von den Krankenkassen übernommen. Information für Ärzte, wie dieses Training verordnet werden kann, finden Sie hier. Eine gute Möglichkeit, die körperliche Aktivität von Arthritis-Patienten zu erhöhen, kann Yoga sein. Hier gibt es gute Evidenz für positive Effekte in Bezug auf Lebensqualität, sowie physische und psychische Aspekte. Für Tai-Chi gibt es, was nicht weiter verwundert, keine klare Evidenz, was jedoch nicht gegen die Methode spricht.

Physikalische Anwendungen: Teilbäder, Güsse, Packungen oder Umschläge helfen. Diese physikalischen Maßnahmen können je nach Schubaktivität eingesetzt werden. Bei hoher Entzündungskomponente werden in der Regel niedrigere Temperaturen bis hin zur Kältekammer bevorzugt, während bei Verspannungen eher Wärme schmerzlindernd wirkt.  Es liegen jedoch keine eindeutigen Studien vor, die eine Empfehlung der Physikalischen Therapie in den Leitlinien rechtfertigen würden.

Kleidung/Schuhe: Die richtige Auswahl von Schuhen und Handschuhen ist wichtig. Viele Handschuhe sind für Patienten mit Polyarthritis im Bereich der Fingergrundgelenke zu eng und/oder zu steif. Aus diesem Grund wählen viele Patienten eine Nummer größer, die Finger der Handschuhe sind dann aber zu lang. Dieses Problem kann durch besonders weiches, nachgiebiges Material, möglichst ohne Nähte in Gelenknähe, vermieden werden. Es gibt Therapiehandschuhe für Rheumapatienten, die sogar zur Schmerzlinderung beitragen sollen und gleichzeitig die Griffigkeit verbessern. Dass Rheumapatienten aufgrund der Schmerzen, Steifheit und Kraftlosigkeit der Hände häufig Gegenstände aus der Hand gleiten lassen, ist ein lästiges Übel.

Bei gleichzeitiger Kälteempfindlichkeit oder gar einem Raynaud-Phänomen empfehlen sich batteriebetriebene beheizbare Handschuhe, zum Beispiel Thermo Gloves. Diese sind inzwischen bequem und sehr dünn, sodass das Tastempfinden nicht gestört wird. Im Außenbereich, insbesondere bei Arbeiten im Freien, empfiehlt es sich, die beheizbaren Handschuhe unter den normalen, ausreichend weiten Handschuhen zu tragen. Auch für Schuhe gibt es beheizbare Einlegesohlen (zum Beispiel Thermo Soles), hier sollte auf eine Fernbedienung geachtet werden. Kommt der Patient aus der Kälte in einen warmen Raum, muss er die Schuhe nicht ausziehen, sondern kann die Heizung bequem per Fernbedienung ausschalten.

Thermo-soles mit fernbedienbarer Steuerungsmöglichkeit

Bei Arthritis der Fußgelenke ist ein gelenkschonender Schuh überragender Bedeutung, denn jeder Schritt schmerzt. Neben der korrekten Größe, Weite und Weichheit des Obermaterials sollte eine Dämpfung, Federung der Sohle gewährt sein. Gute Erfahrungen werden mit luftgepolsterten Schuhen gemacht, die ein höchst elastisches Laufen gewährleisten. Als Beispiel seien die Kybun Schuhmodelle oder der Ortho-free Luftkissenschuh erwähnt. Bei Fußbeschwerden kann die adäquate Einlagen- beziehungsweise Schuhversorgung zur Schmerzlinderung beitragen, wobei ein „Stück Mobilität“ erhalten bleibt.

Bett und Schlaf: Ein der Krankheit individuell angepasstes Bett ist ein zentrales Anliegen eines jeden Rheumapatienten. Das Bett ist individuell anzupassen, je nachdem, ob eine Kälteempfindlichkeit vorliegt beziehungsweise je nach arthritischem Verteilungsmuster. Aufgrund der guten Druckentlastung hat sich viskoelastischer-Schaum, entweder in der Matratze oder als Topper, bewährt. Die (elektrische) Stufenverstellbarkeit des Lattenrostes mag für Patienten mit Befall der kleinen Wirbelgelenke wichtig sein, ebenso die Möglichkeit einer Stufenlagerung zur Entlastung der Wirbelsäule. Hier sollte jeder Patient individuell von seinem Rheumatologen und/oder Orthopäden beraten werden. Bei Kälteempfindlichkeit bieten sich unter anderem ein Wasserbett oder Heizdecken an.

Meine lieben Kolleginnen und Kollegen,

dieser Expertenbrief ist jenseits aller Leitlinien eine praxisorientierte Empfehlung geworden. Er spiegelt die gemachten und gelebten ärztlichen Erfahrungen in gut lesbarer Form wider. Das hier Geschriebene kann auch in gedruckter Form an interessierte Patienten weitergegeben werden. Wir selbst möchten an dieser Stelle versichern, dass unsere Empfehlungen nicht mit persönlichen finanziellen Zuwendungen Dritter verbunden sind.

Wir haben uns viel Zeit zum Recherchieren und Schreiben genommen, um das wiederzugeben, was wir unserem Fach schuldig zu sein glauben, was wir zeitlebens vertreten haben und was uns in der Vergangenheit eine gute Lebensgrundlage gegeben hat. Was wir auch heute noch unter Dermatologie verstehen, ist die seriöse und umfassende medizinische Versorgung zum Wohle unserer Patienten.

Im zweiten Teil dieses Expertenbriefes über „Alternative Therapien ohne Leitlinien“ geht es um „Phytotherapien“ bei Psoriasis-Arthritis. Sie finden ihn in etwa zwei Wochen in Ihrem E-Mail-Posteingang.

Wir wünschen Ihnen bis dahin eine gute Zeit.

Ihre

Martina Bacharach-Buhles (Hattingen)   
& Peter Altmeyer (Duino-Aurisina/Italien)

Das Literaturverzeichnis verschicke wir gerne bei Anfrage. Mailadresse: [email protected]