Urografie

Voelker und Lichtenberg entwickelten ab dem Jahr 1905 die radiologische Diagnostik des Urogenitaltraktes und führten die retrograde Pyelografie ein (Peters 1991). Bereits seit 1896 war bekannt, dass Jod kontrastgebende Eigenschaften hat. Über die röntgenologische Darstellung der ableitenden Harnwege mit Jodsalzen wird erstmals 1923 von Osborne, Sutherland, Scholl und Rowntree berichtet. Die Kontrastdarstellung entsprach zwar den Erwartungen, aber wegen der hohen Toxizität musste dieses Untersuchungsverfahren wieder aufgegeben werden (Maurer 1991).

Im Jahre 1925 synthetisierten A. Binz und C. Räth eine Pyridinverbindung (Oxipyridin), die teilweise Jod enthielt, aber erst Swick gelang 1928 – 1929 die Entwicklung von Selectan neutral bzw. Uroselectan, die das toxische Jod gut verträglich machten. Seitdem konnte die i. v. Ausscheidungsurografie als Routinemethode eingesetzt werden (Peters 1991).

Die Urografie zählt zu den bildgebenden Verfahren in der Urologie und Nephrologie.

Es handelt es sich hierbei um eine mit einem jodhaltigen Kontrastmittel durchgeführte Röntgenuntersuchung. 

Das jodhaltige Kontrastmittel wird glomerulär filtriert und weder tubulär sezerniert noch rückresorbiert. Von daher lässt sich das Nierenparenchym bei möglichst hohen Kontrastmittel- Konzentrationen im Primärharn gut darstellen. Das ist ca. 1 – 3 min nach Bolusinjektion der Fall (Kuhlmann 2015).

Früher war die Urografie das Standardverfahren zur Darstellung der ableitenden Harnwege und der Restharnbestimmung (Kuhlmann 2015), inzwischen ist diese immer mehr durch die CT verdrängt worden, da bei der CT sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität deutlich höher sind (Manski 2019).

Heutzutage kommt die Urografie i. d. R. nur noch zum Einsatz, wenn Sonographie und / oder CT nicht verfügbar sind (Herold 2018).

Die Aufnahmetechnik ist abhängig von der Fragestellung und auch von der Nierenfunktion.

Es lassen sich darstellen:

• Nierengröße
• Konfiguration der Niere
• eventuelle Hinweise auf eine Obstruktion
• anatomische Anomalien wie z. B.:
  • Zysten
  • medulläre Schwammnieren
  • Läsionen der Papillen
  • Tumoren
• Restharnbildung
• Veränderungen im kleinen Becken
• anatomische Veränderungen im Bereich des Hohlsystems der Nieren (Kuhlmann 2015)

Indikationen für eine Urografie sind:

• Nierenkoliken
• rezidivierende Harnwegsinfekte
• Makrohämaturie
• Nephrolithiasis
• Harnstau
• Traumata der Niere
• Fehlbildungen der Harnwege
• Urothelkarzinome (Manski 2019)

Prämedikation:

Um bei Patienten mit anamnestisch bekannten Kontrastmittelreaktionen, Atopie oder Asthma das Risiko einer allergischen Reaktion zu mindern, empfiehlt sich folgende Prämedikation:

• Prednisolon 30 mg p. o. 12 h, 6 h und 1 h vor der KM- Gabe
• Fenistil 1 mg p. o. 12 h und 1 h vor der KM- Gabe
• Cimetidin 200 mg p. o. 12 h und 1 h vor der KM- Gabe

bzw. als intravenöse Gabe unmittelbar vor der KM- Gabe:

• Fenistil 0,1 mg / kg KG langsam i. v.
• Cimetidin 200 mg langsam i. v.
• Prednisolon 100 mg i. v. (wobei die orale Gabe von Prednisolon in zeitlichem Abstand zur Untersuchung den besseren Schutz bietet) (Manski 2019)

Durchführung:

Vor Gabe des Kontrastmittels wird bei leerer Harnblase eine Abdomenübersichtsaufnahme angefertigt, anschließend das KM als Infusion mit einer Konzentration von 1 – 1,5 ml / kg KG und einer Konzentration von 300 mg / ml Jod als Kurzinfusion verabreicht.

Eine weitere Abdomenübersichtsaufnahme zeigt zunächst die Anflutung des Kontrastmittels. 

Die Aufnahme 2 – 3 min nach KM- Gabe wird als sog. „nephrographische Phase“ bezeichnet, in der sich das Nierenparenchym am besten darstellen lässt. Im Normalfall erscheinen beide Nieren in gleicher Intensität, Parenchymdefekte sind nicht nachweisbar, die Nierenlänge liegt bei 11 cm – 12 cm, die Breite bei ca. 5 cm und die Parenchymdicke bei 2 cm – 3 cm.

Weitere Aufnahmen erfolgen nach 6 min (zur Darstellung des Nierenbeckenkelchsystems und der proximalen Ureter) bzw. nach 12 min. (hierbei zeigt sich im Normalfall eine seitengleiche Kontrastierung der Ureteren und der Harnblase). Eventuell bestehende segmentale Engen sind i. d. R. Zeichen der Peristaltik. Kranial der Enge sollte dabei der Durchmesser des Ureters < 8 mm betragen.

Bei Zeichen eines Harnstaus, fehlender ausreichender Harnblasenfüllung oder spezieller Fragestellung können Spätaufnahmen (1 – 2 h nach KM- Gabe) angefertigt werden, um den KM- Abfluss und die Harnblasenentleerung zu dokumentieren.  (Manski 2019) 

Sollte bei der Röntgendarstellung ein besonderer Fokus auf das Nierenbeckenkelchsystem gelegt werden, können dem Patienten spezielle Bauchgurte zur Kompression der Ureteren in den ersten Minuten angelegt werden (Manski 2019).  

Falls der Urinabfluss behindert ist (z. B. durch einen Harnleiterstein), besteht bei der Urografie auf Grund der Diuresesteigerung durch das KM eine Drucksteigerung im Nierenbeckenkelchsystem und damit die Gefahr einer Fornixruptur. Aus diesem Grund sollte eine Urografie bei bestehenden Koliken nicht durchgeführt werden.

Falls es zu einer Fornixruptur kommt, ist neben einer Antibiose die Einlage einer Harnleiterschiene erforderlich (Manski 2019). 

1. Herold G et al. (2018) Innere Medizin. Herold Verlag 605, 657
2. Kuhlmann U et al. (2015) Nephrologie: Pathophysiologie - Klinik – Nierenersatzverfahren. Thieme Verlag 57, 542
3. Manski D (2019) Das Urologielehrbuch. Dirk Manski Verlag 110 – 115
4. Maurer H J (1991) Geschichtlicher Überblick über die Entwicklung jodierter Röntgenkontrastmittel. In: Peters P E , Zeitler E (eds) Röntgenkontrastmittel. Springer, Berlin, Heidelberg.1 - 4 https://doi.org/10.1007/978-3-642-76338-0_1
5. Peters P E et al. (1991) Röntgenkontrastmittel: Nebenwirkungen – Prophylaxe – Therapie. Springer Verlag 1 - 5