Uratsteine

Uratsteine gehören zur Kategorie der Harnsteine (s. Harnsteinarten).

Harnsteine unterteilt man auf Grund ihrer Ätiologie in rein harnsäurehaltige Steine und Ammonium- Uratsteine (Kasper 2015).

Uratsteine zählen außerdem - im Gegensatz zu den reinen Harnsäuresteinen - zu den Infektsteinen (Kuhlmann 2015).

Harnsäurehaltige Steine treten in Europa in ca.10 % - 15 % aller Nierensteine auf. In Ländern mit heißem Klima liegt die Prävalenz bei bis zu 50 %. Bei ca. einem Drittel der Patienten besteht zusätzlich eine Hyperurikämie.

Die reinen Ammonium- Uratsteine zählen mit 0,5 % - 1 % zu den seltener vorkommenden Steinen (Herold 2020 / Seitz 2018 / Wendt- Nordahl 2014 / Keller 2010). 

• Ammonium- Uratsteine:

Diese entstehen bevorzugt in einem pH- Bereich von > 6,5 

Die Ursachen für die Steinbildung können sein:

• Infektion
• Malabsorption 
• Malnutrition
• stark harnsäurehaltige, vegetarische Ernährung (Seitz 2018)

• Rein harnsäurehaltige Steine:

Harnsäure stellt das Endprodukt des Purinstoffwechsels dar. Rein harnsäurehaltige Steine treten bevorzugt im konstant sauren Urin (pH < 5,8 [Seitz 2018]) und bei gleichzeitig bestehender hoher Harnsäureausscheidung auf (Kasper 2015).

Die Ursachen können exogen sein durch:

• fehlerhafte Ernährung (z. B. eine hohe tierische Proteinzufuhr)

oder endogen durch z. B.:

• Hyperurikämie
• katabole Stoffwechsellagen (z. B. beim metabolischen Syndrom)
• Enzymdefekte
• myeloproliferative Störungen
• Medikamente
• Tumorlyse- Syndrom

(Seitz 2018)

Da Ammonium- Uratsteine am häufigsten mit einer Infektion assoziiert sind, sollte auf jeden Fall eine Urinkultur angelegt werden (Kuhlmann 2015).

Sonographie: Der Ultraschall stellt die erste Wahl sowohl in der Akutsituation als auch bei der Routineuntersuchung dar (Seitz 2018).

• Nachweis eines Konkrementes (kleine Steine sind mitunter im Ultraschall nicht darstellbar)
• Nierenstauung
• Ektasie des Nierenbeckens (Herold 2020)

Röntgen: Uratsteine werden im Röntgenbild als nicht schattengebend (Seitz 2018) bzw. als schwach schattengebend bezeichnet (Kuhlmann 2015).

Natives CT: Die native CT zählt inzwischen zur Standarddiagnostik bei V. a. Harnsteine. Die Sensitivität liegt zwischen 94 % - 100 % und die Spezifität zwischen 92 % - 100 % (Seitz 2018).

Eine CT empfiehlt sich insbesondere, wenn bei der Sonographie kein Konkrement nachweisbar ist und auch beim Auftreten von Komplikationen (Herold 2020).

Die Basisdiagnostik bei einer akuten Nierenkolik besteht aus:

Urinuntersuchung:

• Urinteststreifen
• Mikro- oder Makrohämaturie
• Leukozyturie
• Nitrit
• Protein
• Glukose
• Sediment (Bakterien, Kristalle)
• Anlegen einer Kultur zur Keimdifferenzierung und Anlegen eines Antibiogramms
• Analyse abgegangener Konkremente
• 24h- Sammelurin:
  • Harnsäure (bei Uratsteinen erhöht)
  • Kalzium (bei primärem Hyperparathyreoidismus erhöht)
  • Oxalat
  • Zystin
  • Phosphat
  • Dihydroxyadenin (DHA) bei Kindern  (Herold 2020 / Schmelz 2006)

Blutuntersuchung:

• Blutgasanalyse
• kleines Blutbild
• Elektrolyte
• CRP
• Kreatinin
• Harnstoff
• Harnsäure
• PTT und INR bei wahrscheinlicher Intervention (Seitz 2018)

• Ammonium- Uratsteine:

Bei Ammonium- Uratsteinen gibt es unterschiedliche Ansatzpunkte:

1. Bei erneut auftretenden Infekten umgehende antibiotische Behandlung entsprechend dem Antibiogramm.

2. Medikamentöse Ansäuerung des Urins mit L- Methionin (Dosierungsempfehlung: 500 mg 2 – 3 x / d) auf pH- Werte zwischen 5,8 – 6,2.

3. Medikamentöse Senkung der Harnsäurespiegel im Blut und / oder im Urin durch Allopurinol. Dosierungsempfehlung: 100 mg - 300 mg / d.

(Seitz 2018)

• Reine Harnsäuresteine:

Der pH- Wert im Urin ist bei reinen Harnsäuresteinen niedrig, da Harnsäure bei sauren pH- Werten auskristallisiert. Im alkalischen Milieu geht Harnsäure aber wieder in Lösung über. Bereits vorhandene Steine können somit durch Anhebung des pH- Wertes aufgelöst werden.

Die Auflösung von Harnsäuresteinen erfolgt medikamentös mit z. B. Kaliumcitrat. Die Dosierung ist individuell anzupassen bis zur Alkalisierung des pH- Wertes auf 7,0 – 7,2.

Bei der Metaphylaxe mit Kaliumcitrat ist ein pH- Wert zwischen 6,2 – 6,8 anzustreben.

(Wendt- Nordahl 2014 / Seitz 2018)

Grundsätzlich sollte Patienten mit Harnsäuresteinen diätetische Maßnahmen wie z. B. Vermeidung purinhaltiger Speisen (wie z. B. Vermeiden von Innereien, Fleischextrakt (Gemüsebrühe statt Fleischbrühe verwenden), Schalen- und Krustentiere, Bohnen, Erbsen, Spargel, Spinat, Kaffe, Tee, Kakao etc. (Klein 2019).

(Seitz2018)

Falls es trotz der diätetischen Maßnahmen zu einem Persistieren der Hyperurikosurie kommt, empfiehlt sich die Gabe von Allopurinol 100 mg / d. Bei einer zusätzlichen Hyperurikämie sollte die Dosierung zwischen 100 mg - 300 mg / d liegen.

(Seitz 2018)

Weitere therapeutische Maßnahmen s. Nephrolithiasis

Prophylaxe

Es gibt mehrere Ansatzpunkte zur Prophylaxe bei Ammonium- Uratsteinen:

1. Bei erneut auftretenden Infekten umgehende antibiotische Behandlung entsprechend dem Antibiogramm.

2. Medikamentöse Ansäuerung des Urins mit L- Methionin (Dosierungsempfehlung: 500 mg 2 – 3 x / d) auf pH- Werte zwischen 5,8 – 6,2.

3. Medikamentöse Senkung der Harnsäurespiegel im Blut und / oder im Urin durch Allopurinol. Dosierungsempfehlung: 100 mg - 300 mg / d.

(Seitz 2018)

1. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag 657, 659
2. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 1866 – 1871
3. Kasper D L et al. (2015) Harrisons Innere Medizin. Georg Thieme Verlag 2298 - 2303
4. Keller C K et al. (2010) Praxis der Nephrologie. Springer Verlag 85 - 87

5. Klein R (2019) 100 Fälle Allgemeinmedizin : Aus der Praxis. Elsevier Urban und Fischer Verlag 285

6. Kuhlmann U et al. (2015) Nephrologie: Pathophysiologie - Klinik – Nierenersatzverfahren. Thieme Verlag 568 – 567, 597 - 598
7. Schmelz H U et al. (2006) Facharztwissen Urologie: Differenzierte Diagnostik und Therapie. Springer Verlag 122 – 143
8. Seitz C et al. (2018) S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis (AWMF Registernummer 043 – 025) 

9. Wendt- Nordahl G (2014) Metabolische Diagnostik und Prävention der Urolithiasis. Die Urologie 1 – 21 DOI 10.1007/978-3-642-41168-7_37-1